กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

แบบเสนอโครงการกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่น

กปท.7

แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ท่าม่วง รหัส กปท. L5189

อำเภอเทพา จังหวัดสงขลา

ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 16 (2) “ให้พิจารณาอนุมัติโครงการ หรือกิจกรรม ให้เป็นไปตามวัตถุประสงค์ของกองทุนตามข้อ 10”

อาศัยอำนาจของประกาศ ฯ ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” จึงได้จัดทำแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2567 โดยมีรายละเอียด ดังนี้

1.
ชื่อ
check_box_outline_blank
แผนงาน
check_box
โครงการ
check_box_outline_blank
กิจกรรม
โครงการท่าม่วงร่วมใจป้องกันปัญหายาเสพติดในสถานศึกษา
2.
ชื่อ
check_box_outline_blank
หน่วยงาน
check_box_outline_blank
องค์กร
check_box_outline_blank
กลุ่มประชาชน
โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลท่าม่วง
3.
หลักการและเหตุผล

 

4.
วัตถุประสงค์(เพื่อการจัดบริการสร้างเสริมสุขภาพ ป้องกันโรค ฟื้นฟูสมรรถภาพ และรักษาพยาบาลระดับปฐมภูมิเชิงรุก รวมถึงการจัดกระบวนการหรือกิจกรรมเพื่อการสร้างเสริมสุขภาพ และการป้องกันโรค)
  • 1. 1. เพื่อส่งเสริมให้นักเรียนและคุณครูในโรงเรียนมีความเข้าใจเกี่ยวกับโทษภัยของยาเสพติด
    ตัวชี้วัด : 1.มีนักเรียนและคุณครู เข้าร่วมโครงการ 440 คน 2.นักเรียนและคุณครู ได้รับความรู้ และทราบถึงพิษภัยของยาเสพติด
    ขนาดปัญหา 80.00 เป้าหมาย 100.00
  • 2. 2.เพื่อสร้างเครือข่ายความร่วมมือของนักเรียนและคุณครูในการป้องกันและแก้ไขปัญหายาเสพติด
    ตัวชี้วัด : 1.มีเครือข่ายความร่วมมือของนักเรียนและคุณครูในการลดปัญหาการแพร่ระบาดของยาเสพติดในโรงเรียน จำนวน 440 คน
    ขนาดปัญหา 80.00 เป้าหมาย 100.00
5.
วิธีดำเนินการ(ให้สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ตามข้อ 4)
  • 1. 1.กิจกรรมจัดอบรม -Pre-test ก่อนจัดอบรม -จัดอบรมสร้างความสัมพันธ์ละวางใจ บรรยายถึงความสำคัญปัญหายาเสพติด -บรรยายให้ความรู้เรื่องสถานการณ์ยาเสพติด -ร่วมกันวิเคราะห์ และแก้ปัญหายาเสพติด -จัดตั้งภาคีเครือข่าย -Post- test หลังจัดอบรม -ติดตามประเมินผล
    รายละเอียด

    รุ่นที่ 1  โรงเรียนชุมชนนิคมสร้างตนเองเทพา  จำนวนนักเรียน 220 คน จำนวนคุณครู 7 คน -ค่าวิทยากร 600 บ x 3 ชั่วโมง = 1,800 บ.
    -ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม 25 บ x 227 คนx 1 มื้อ  = 5,675 บ.

    งบประมาณ 7,475.00 บาท
  • 2. 2.กิจกรรมจัดอบรม -Pre-test ก่อนจัดอบรม -จัดอบรมสร้างความสัมพันธ์ละวางใจ บรรยายถึงความสำคัญปัญหายาเสพติด -บรรยายให้ความรู้เรื่องสถานการณ์ยาเสพติด -ร่วมกันวิเคราะห์ และแก้ปัญหายาเสพติด -จัดตั้งภาคีเครือข่าย -Post- test หลังจัดอบรม -ติดตามประเมินผล
    รายละเอียด

    รุ่นที่ 2  โรงเรียนนิคมสร้างตนเองเทพา 2
    จำนวนนักเรียน 81 คน จำนวนคุณครู 7 คน -ค่าวิทยากร 600 บ x 3 ชั่วโมง  = 1,800 บ.
    -ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม 25 บ x 88 คน x 1 มื้อ  = 2,200 บ.

    งบประมาณ 4,000.00 บาท
  • 3. 3.กิจกรรมจัดอบรม -Pre-test ก่อนจัดอบรม -จัดอบรมสร้างความสัมพันธ์ละวางใจ บรรยายถึงความสำคัญปัญหายาเสพติด -บรรยายให้ความรู้เรื่องสถานการณ์ยาเสพติด -ร่วมกันวิเคราะห์ และแก้ปัญหายาเสพติด -จัดตั้งภาคีเครือข่าย -Post- test หลังจัดอบรม -ติดตามประเมินผล
    รายละเอียด

    รุ่นที่ 3  โรงเรียนนิคมสร้างตนเองเทพา 4    จำนวนนักเรียน 26 คน จำนวนคุณครู 5 คน -ค่าวิทยากร 600 บ x 3 ชั่วโมง  = 1,800 บ.
    -ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม 25 บ x 31 คน x 1 มื้อ  = 775 บ.

    งบประมาณ 2,575.00 บาท
  • 4. 4.กิจกรรมจัดอบรม -Pre-test ก่อนจัดอบรม -จัดอบรมสร้างความสัมพันธ์ละวางใจ บรรยายถึงความสำคัญปัญหายาเสพติด -บรรยายให้ความรู้เรื่องสถานการณ์ยาเสพติด -ร่วมกันวิเคราะห์ และแก้ปัญหายาเสพติด -จัดตั้งภาคีเครือข่าย -Post- test หลังจัดอบรม -ติดตามประเมินผล
    รายละเอียด

    รุ่นที่ 4  โรงเรียนบ้านใหม่
    จำนวนนักเรียน 64 คน จำนวนคุณครู 5 คน -ค่าวิทยากร 600 บ x 3 ชั่วโมง  = 1,800 บ.
    -ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม 25 บ x 69 คน x 1 มื้อ  = 1,725 บ.

    งบประมาณ 3,525.00 บาท
  • 5. 5.กิจกรรมจัดอบรม -Pre-test ก่อนจัดอบรม -จัดอบรมสร้างความสัมพันธ์ละวางใจ บรรยายถึงความสำคัญปัญหายาเสพติด -บรรยายให้ความรู้เรื่องสถานการณ์ยาเสพติด -ร่วมกันวิเคราะห์ และแก้ปัญหายาเสพติด -จัดตั้งภาคีเครือข่าย -Post- test หลังจัดอบรม -ติดตามประเมินผล
    รายละเอียด

    รุ่นที่ 5สถาบันตะห์ฟีซุลกุรอาน จำนวนนักเรียน 23 คน จำนวนคุณครู 2 คน -ค่าวิทยากร 600 บ x 3 ชั่วโมง = 1,800 บ. - ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม 25 บ x 25 คน x 1 มื้อ= 625 บ. วัสดุอุปกรณ์ในการอบรม440ชุดx30=13,200บ. -ค่าถ่ายเอกสาร=900 บ. -ค่าปากกาเคมี 2 หัว 12 สี 3 กล่องx200บ. =600 บ. -ค่ากระดาษปรู๊ฟ 100 แผ่นx5 บ. =500 บ. -ค่ากระดาษ A4 2 รีมx140 บ.=280 บ. -ค่าป้ายโครงการ ขนาด 1.5 ม. x 2 ม.x1 ป้าย=600 บ.

    งบประมาณ 18,505.00 บาท
6.
กลุ่มเป้าหมาย และกิจกรรม(เลือกได้มากกว่า 1 ข้อ)
6.1. กลุ่มหญิงตั้งครรภ์และหญิงหลังคลอด จำนวน คน

6.2. กลุ่มเด็กเล็กและเด็กก่อนวัยเรียน จำนวน คน

6.3. กลุ่มเด็กวัยเรียนและเยาวชน จำนวน คน

6.4. กลุ่มวัยทำงาน จำนวน คน

6.5. กลุ่มผู้สูงอายุ จำนวน คน

6.6. กลุ่มผู้ป่วยโรคเรื้อรัง จำนวน คน

6.7. กลุ่มคนพิการและทุพพลภาพ จำนวน คน

6.8. กลุ่มประชาชนทั่วไปที่มีภาวะเสี่ยง จำนวน คน

6.9. สำหรับการบริหารหรือพัฒนากองทุนฯ [ข้อ 10(4)] จำนวน คน

7.
ระยะเวลาดำเนินการ(ควรระบุตามการดำเนินงานจริง)

ตั้งแต่ วันที่ 1 พฤษภาคม 2567 ถึง 30 กันยายน 2567

8.
สถานที่ดำเนินการ

เขตรับผิดชอบโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลท่าม่วง

9.
งบประมาณ(ให้สอดคล้องกับวิธีดำเนินการ ที่ตั้งไว้ตามข้อ 5)

รวมงบประมาณโครงการ 36,080.00 บาท

10.
ผลที่คาดว่าจะได้รับ(ให้สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ตามข้อ 4)
  1. นักเรียนและคุณครูในโรงเรียน ได้รับรู้ถึงความสำคัญของปัญหายาเสพติด
  2. ลดปัญหาการแพร่ระบาดของยาเสพติดเข้ามาในโรงเรียน นักเรียนมีส่วนร่วมในการแก้ไขปัญหายาเสพติดและสามารถปฏิบัติตนให้ห่างไกลยาเสพติดได้
  3. มีเครือข่ายแกนนำนักเรียนและคุณครูในการป้องกันปัญหายาเสพติด
11.
คำรับรองความซ้ำซ้อนของงบประมาณ

ข้าพเจ้า ................................................................ ตำแหน่ง.................................................... หน่วยงาน................................................................................ หมายเลขโทรศัพท์......................................................... ในฐานะของผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

ขอรับรองว่า แผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ที่เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ ในครั้งนี้

  • check_box_outline_blank ไม่ได้ซ้ำซ้อนกับงบประมาณที่ได้รับจากแหล่งอื่น
  • check_box_outline_blank สอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน ของ กปท.
  • check_box_outline_blank รับทราบถึงกฎ ระเบียบ ข้อบังคับ และวิธีการดำเนินงานตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม แล้ว


ลงชื่อ............................................................ผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

      (............................................................)

ตำแหน่ง ............................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
- เห็นชอบ/อนุมัติ
- ให้เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ


ลงชื่อ............................................................หัวหน้าหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน

      (............................................................)

ตำแหน่ง ............................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................

กปท.8

แบบเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ท่าม่วง รหัส กปท. L5189

อำเภอเทพา จังหวัดสงขลา

วัน...........เดือน............................................ พ.ศ. ............
เรื่อง ขอเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2567
เรียน ประธานกรรมการกองทุนสุขภาพตำบล อบต.ท่าม่วง
เอกสารแนบ แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม (แบบ กปท.7) จำนวน 1 ชุด

ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” นั้น

หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ได้ดำเนินการจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม มาเพื่อขอรับการสนับสนุนงบประมาณ กปท. ตามเอกสารแนบ

จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาอนุมัติ

ลงชื่อ .................................................. หัวหน้าหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน

(...........................................................)

ตำแหน่ง ...............................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ......................................

กปท.9

แบบอนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ท่าม่วง รหัส กปท. L5189

อำเภอเทพา จังหวัดสงขลา

วัน...........เดือน............................................ พ.ศ. ............
ผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

ตามมติการประชุมคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ ครั้งที่ ....................... เมื่อวันที่ .................................................... สรุปผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ดังนี้

1. ความสอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน
check_box_outline_blank
สอดคล้อง
check_box_outline_blank
ไม่สอดคล้อง
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
2. ความซ้ำซ้อนของงบประมาณกองทุน ฯ กับงบประมาณจากแหล่งอื่น
check_box_outline_blank
ซ้ำซ้อน
check_box_outline_blank
ไม่ซ้ำซ้อน
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
3. ความเสี่ยงจากผลประโยชน์ทับซ้อน
check_box_outline_blank
เสี่ยง
check_box_outline_blank
ไม่เสี่ยง
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
4. เป็นหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ที่มีสิทธิขอรับงบประมาณ (ตามประกาศ ฯ พ.ศ. 2561 ข้อ 10) (เลือกเพียง 1 ข้อ)
5. ประเภทการสนับสนุน (ตามประกาศ ฯ พ.ศ. 2561 ข้อ 10) (เลือกเพียง 1 ข้อ)
6.งบประมาณที่เสนอ จำนวน 36,080.00 บาท
check_box_outline_blank
อนุมัติงบประมาณ เนื่องจากแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
check_box_outline_blank
ประชาชนได้รับผลประโยชน์
check_box_outline_blank
ตรงตามวัตถุประสงค์ของกองทุนฯ
check_box_outline_blank
ผู้รับผิดชอบงานมีศักยภาพ
check_box_outline_blank
ค่าใช้จ่ายมีความคุ้มค่า
จึงเห็นควรสนับสนุน เป็นเงิน จำนวน ........................................ บาท
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
check_box_outline_blank
ไม่อนุมัติงบประมาณ
เพราะ...................................................................................................................................................
check_box_outline_blank
ให้รายงานผลการดำเนินงานแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
ภายในวันที่................................................(ตามแบบฟอร์ม ฯ กปท.10)
check_box_outline_blank
ให้ อปท. แจ้งผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ทราบผล เพื่อดำเนินการ ต่อไป
ลงชื่อ ....................................................................

(....................................................................)

ตำแหน่ง เจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบการประชุม

วันที่-เดือน-พ.ศ. ....................................................

ลงชื่อ ....................................................................

ตำแหน่ง ....................................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................