กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

แบบเสนอโครงการกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่น

กปท.7

แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ท่าม่วง รหัส กปท. L5189

อำเภอเทพา จังหวัดสงขลา

ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 16 (2) “ให้พิจารณาอนุมัติโครงการ หรือกิจกรรม ให้เป็นไปตามวัตถุประสงค์ของกองทุนตามข้อ 10”

อาศัยอำนาจของประกาศ ฯ ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” จึงได้จัดทำแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2567 โดยมีรายละเอียด ดังนี้

1.
ชื่อ
check_box_outline_blank
แผนงาน
check_box
โครงการ
check_box_outline_blank
กิจกรรม
โครงการกำจัดภัยไข้เลือดออก ประจำปี 2567
2.
ชื่อ
check_box_outline_blank
หน่วยงาน
check_box_outline_blank
องค์กร
check_box_outline_blank
กลุ่มประชาชน
โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลพรุชิง
3.
หลักการและเหตุผล

 

4.
วัตถุประสงค์(เพื่อการจัดบริการสร้างเสริมสุขภาพ ป้องกันโรค ฟื้นฟูสมรรถภาพ และรักษาพยาบาลระดับปฐมภูมิเชิงรุก รวมถึงการจัดกระบวนการหรือกิจกรรมเพื่อการสร้างเสริมสุขภาพ และการป้องกันโรค)
  • 1. ข้อที่ 1.เพื่อลดอัตราป่วยของโรคที่เป็นปัญหาของพื้นที่
    ตัวชี้วัด : 1.อัตราป่วยต่อแสนประชากรโรคไข้เลือดออกลดลงไม่น้อยกว่าร้อยละ 20 เมื่อเปรียบเทียบค่ามัธยฐานย้อนหลัง ๕ ปี
    ขนาดปัญหา เป้าหมาย 0.00
  • 2. ข้อที่ 2.ลดจำนวนแหล่งน้ำที่เป็นแหล่งเพาะพันธ์ลูกน้ำ
    ตัวชี้วัด : 1.ไม่พบลูกน้ำยุงลายในภาชนะรองรับน้ำในบ้าน (CI=0) และบริเวณบ้าน (HI=0)
    ขนาดปัญหา 0.00 เป้าหมาย 0.00
  • 3. ข้อที่ 3.ประชาชนร่วมมือกันในการแก้ปัญหาโรค
    ตัวชี้วัด : 1.เกิดองค์กรในการทำงานเพิ่มขึ้น
    ขนาดปัญหา 100.00 เป้าหมาย 0.00
5.
วิธีดำเนินการ(ให้สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ตามข้อ 4)
  • 1. 1. ป้องกัน ควบคุม ประชุมติดตามสถานการณ์โรคไข้เลือดออก
    รายละเอียด

    ดำเนินการโดยการจัดประชุมเพื่อเตรียมความพร้อมให้กับ อสม.ในพื้นที่ ในการสำรวจลูกน้ำยุงลายและทำลายแหล่งเพาะพันธ์ของยุงลาย โดยมีค่าใช้จ่ายในการดำเนินการดังนี้1.ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม จำนวน 110คน คนละ 25 บาท จำนวน 4 ครั้งเป็นเงิน 11,000 บาท 2.ค่าแบบสำรวจและแบบสรุปดัชนีลูกน้ำยุงลาย จำนวน 1,000 ชุดชุดละ 5 บาท เป็นเงิน 5,000 บาท3.ค่าโลชั่นทากันยุงจำนวน 150 ขวดขวดละ 50 บาทเป็นเงิน 7,500บาท 4.ค่าสเปรย์กำจัดยุงจำนวน 200 กระป๋องกระป๋องละ 120 บาท เป็นเงิน24,000 บาท5.ค่าทรายอะเบตจำนวน 2 ถัง ถังละ 4,900 บาทเป็นเงิน 9,800 บาท

    งบประมาณ 57,300.00 บาท
  • 2. 2. กิจกรรม Big Cleaning Day
    รายละเอียด

    ดำเนินการBig Cleaning Day ในสถานศึกษา ศาสนสถานและพื้นที่สาธารณะในชุมชน ในพื้นที่รับผิดชอบ รพ.สต.พรุชิง โดยดำเนินการ จำนวน 2 เดือน/ครั้ง โดยมีค่าใช้จ่ายในการดำเนินการดังนี้ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม จำนวน 110คน คนละ 25 บาท จำนวน 5 ครั้งเป็นเงิน 13,750 บาท

    งบประมาณ 13,750.00 บาท
  • 3. 3.กิจกรรมประชาสัมพันธ์เรื่องโรคไข้เลือดออก
    รายละเอียด
    • ป้าย -ป้ายไวนิลประชาสัมพันธ์ขนาด 1.5x2 เมตรจำนวน 5 ป้าย ป้ายละ 600 บาท เป็นเงิน 3,000 บาท
    • เอกสารความรู้เรื่องโรคไข้เลือดออก 1,500 ครัวเรือนครัวเรือนละ 5 บาท เป็นเงิน 7,500 บาท
    • แบบสอบสวนโรค ชุดละ 5 บาท จำนวน 50 ชุดเป็นเงิน 250 บาท
    งบประมาณ 10,750.00 บาท
  • 4. 4.กิจกรรมพ่นหมอกควัน
    รายละเอียด

    ดำเนินการพ่นหมอกควัน ในสถานศึกษาก่อนเปิดภาคเรียนและดำเนินการพ่นหมอกควันในกรณีเกิดโรคไข้เลือดออกและในพื้นที่เฝ้าระวังโรคโดยมีค่าใช้จ่ายในการดำเนินการดังนี้1.เครื่องพ่นหมอกควัน จำนวน 1 เครื่องเครื่องละ85,500 บาท2.ค่าน้ำยาเคมีในการพ่นหมอกควัน จำนวน 2 ขวด ขวดละ 1,600 บาทเป็นเงิน 3,200 บาท3.ค่าน้ำมันดีเซลจำนวน 400 ลิตร ลิตรละ 31 บาทเป็นเงิน 12,400 บาท 4.ค่าน้ำมันเบนซิน จำนวน 150 ลิตร ลิตรละ 42 บาทเป็นเงิน6,300 บาท5.ค่าตอบแทนพ่นหมอกควันก่อนเปิดภาคเรียนปีละ 2 ครั้ง
    จำนวน 2 วันจำนวน 4คนวันละ 300 บาทเป้นเเงิน4,800 บาท 6. - ค่าตอบแทนพ่นหมอกควัน(กรณีเกิดโรค) 60 ครั้ง จำนวน 2 คนวันละ 300 บาทเป็นเงิน 36,000 บาท x 300บ.

    งบประมาณ 147,700.00 บาท
6.
กลุ่มเป้าหมาย และกิจกรรม(เลือกได้มากกว่า 1 ข้อ)
6.1. กลุ่มหญิงตั้งครรภ์และหญิงหลังคลอด จำนวน คน

6.2. กลุ่มเด็กเล็กและเด็กก่อนวัยเรียน จำนวน คน

6.3. กลุ่มเด็กวัยเรียนและเยาวชน จำนวน คน

6.4. กลุ่มวัยทำงาน จำนวน คน

6.5. กลุ่มผู้สูงอายุ จำนวน คน

6.6. กลุ่มผู้ป่วยโรคเรื้อรัง จำนวน คน

6.7. กลุ่มคนพิการและทุพพลภาพ จำนวน คน

6.8. กลุ่มประชาชนทั่วไปที่มีภาวะเสี่ยง จำนวน คน

6.9. สำหรับการบริหารหรือพัฒนากองทุนฯ [ข้อ 10(4)] จำนวน คน

7.
ระยะเวลาดำเนินการ(ควรระบุตามการดำเนินงานจริง)

ตั้งแต่ วันที่ 1 ตุลาคม 2566 ถึง 30 กันยายน 2567

8.
สถานที่ดำเนินการ

9.
งบประมาณ(ให้สอดคล้องกับวิธีดำเนินการ ที่ตั้งไว้ตามข้อ 5)

รวมงบประมาณโครงการ 229,500.00 บาท

10.
ผลที่คาดว่าจะได้รับ(ให้สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ตามข้อ 4)

 

11.
คำรับรองความซ้ำซ้อนของงบประมาณ

ข้าพเจ้า ................................................................ ตำแหน่ง.................................................... หน่วยงาน................................................................................ หมายเลขโทรศัพท์......................................................... ในฐานะของผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

ขอรับรองว่า แผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ที่เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ ในครั้งนี้

  • check_box_outline_blank ไม่ได้ซ้ำซ้อนกับงบประมาณที่ได้รับจากแหล่งอื่น
  • check_box_outline_blank สอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน ของ กปท.
  • check_box_outline_blank รับทราบถึงกฎ ระเบียบ ข้อบังคับ และวิธีการดำเนินงานตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม แล้ว


ลงชื่อ............................................................ผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

      (............................................................)

ตำแหน่ง ............................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
- เห็นชอบ/อนุมัติ
- ให้เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ


ลงชื่อ............................................................หัวหน้าหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน

      (............................................................)

ตำแหน่ง ............................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................

กปท.8

แบบเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ท่าม่วง รหัส กปท. L5189

อำเภอเทพา จังหวัดสงขลา

วัน...........เดือน............................................ พ.ศ. ............
เรื่อง ขอเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2567
เรียน ประธานกรรมการกองทุนสุขภาพตำบล อบต.ท่าม่วง
เอกสารแนบ แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม (แบบ กปท.7) จำนวน 1 ชุด

ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” นั้น

หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ได้ดำเนินการจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม มาเพื่อขอรับการสนับสนุนงบประมาณ กปท. ตามเอกสารแนบ

จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาอนุมัติ

ลงชื่อ .................................................. หัวหน้าหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน

(...........................................................)

ตำแหน่ง ...............................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ......................................

กปท.9

แบบอนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ท่าม่วง รหัส กปท. L5189

อำเภอเทพา จังหวัดสงขลา

วัน...........เดือน............................................ พ.ศ. ............
ผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

ตามมติการประชุมคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ ครั้งที่ ....................... เมื่อวันที่ .................................................... สรุปผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ดังนี้

1. ความสอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน
check_box_outline_blank
สอดคล้อง
check_box_outline_blank
ไม่สอดคล้อง
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
2. ความซ้ำซ้อนของงบประมาณกองทุน ฯ กับงบประมาณจากแหล่งอื่น
check_box_outline_blank
ซ้ำซ้อน
check_box_outline_blank
ไม่ซ้ำซ้อน
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
3. ความเสี่ยงจากผลประโยชน์ทับซ้อน
check_box_outline_blank
เสี่ยง
check_box_outline_blank
ไม่เสี่ยง
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
4. เป็นหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ที่มีสิทธิขอรับงบประมาณ (ตามประกาศ ฯ พ.ศ. 2561 ข้อ 10) (เลือกเพียง 1 ข้อ)
5. ประเภทการสนับสนุน (ตามประกาศ ฯ พ.ศ. 2561 ข้อ 10) (เลือกเพียง 1 ข้อ)
6.งบประมาณที่เสนอ จำนวน 229,500.00 บาท
check_box_outline_blank
อนุมัติงบประมาณ เนื่องจากแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
check_box_outline_blank
ประชาชนได้รับผลประโยชน์
check_box_outline_blank
ตรงตามวัตถุประสงค์ของกองทุนฯ
check_box_outline_blank
ผู้รับผิดชอบงานมีศักยภาพ
check_box_outline_blank
ค่าใช้จ่ายมีความคุ้มค่า
จึงเห็นควรสนับสนุน เป็นเงิน จำนวน ........................................ บาท
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
check_box_outline_blank
ไม่อนุมัติงบประมาณ
เพราะ...................................................................................................................................................
check_box_outline_blank
ให้รายงานผลการดำเนินงานแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
ภายในวันที่................................................(ตามแบบฟอร์ม ฯ กปท.10)
check_box_outline_blank
ให้ อปท. แจ้งผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ทราบผล เพื่อดำเนินการ ต่อไป
ลงชื่อ ....................................................................

(....................................................................)

ตำแหน่ง เจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบการประชุม

วันที่-เดือน-พ.ศ. ....................................................

ลงชื่อ ....................................................................

ตำแหน่ง ....................................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................