แบบเสนอโครงการกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่น
กปท.7
แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ทุ่งยาว รหัส กปท. L1482
อำเภอปะเหลียน จังหวัดตรัง
ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 16 (2) “ให้พิจารณาอนุมัติโครงการ หรือกิจกรรม ให้เป็นไปตามวัตถุประสงค์ของกองทุนตามข้อ 10”
อาศัยอำนาจของประกาศ ฯ ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” จึงได้จัดทำแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2567 โดยมีรายละเอียด ดังนี้
1.
ชื่อ
check_box_outline_blank
แผนงาน
check_box
โครงการ
check_box_outline_blank
กิจกรรม
โครงการรณรงค์ป้องกันและควบคุมโรคไข้เลือดออกและโรคติดต่ออื่นในชุมชน
2.
ชื่อ
check_box_outline_blank
หน่วยงาน
check_box_outline_blank
องค์กร
check_box_outline_blank
กลุ่มประชาชน
ชมรม อสม.รพ.สต.ทุ่งยาว
3.
หลักการและเหตุผล
4.
วัตถุประสงค์(เพื่อการจัดบริการสร้างเสริมสุขภาพ ป้องกันโรค ฟื้นฟูสมรรถภาพ และรักษาพยาบาลระดับปฐมภูมิเชิงรุก รวมถึงการจัดกระบวนการหรือกิจกรรมเพื่อการสร้างเสริมสุขภาพ และการป้องกันโรค)
-
1. เพื่อพัฒนาศักยภาพภาคีเครือข่ายการเฝ้าระวังป้องกันและควบคุมโรคให้มีความพร้อมในการดูแล เฝ้าระวัง ป้องกันและควบคุมโรคติดต่อในชุมชนตัวชี้วัด : ทีมภาคีเครือข่ายความพร้อมในการดูแล เฝ้าระวัง และควบคุมโรคในชุมชนขนาดปัญหา เป้าหมาย 0.00
-
2. เพื่อทำลายแหล่งเพาะพันธุ์และกำจัดลูกน้ำยุงลายอย่างเข้มแข็งและต่อเนื่องตัวชี้วัด : จำนวนผู้ป่วยโรคไข้เลือดออกและโรคฉี่หนูของประชาชนในเขตรับผิดชอบลดลงจากปีก่อนขนาดปัญหา เป้าหมาย 0.00
5.
วิธีดำเนินการ(ให้สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ตามข้อ 4)
- 1. กิจกรรมอบรมให้ความรู้ อสม.และภาคีเครือข่ายรายละเอียด
- ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม ผู้เข้าร่วมอบรม จำนวน 40 คนๆละ 30 บาท จำนวน 2 มื้อ เป็นเงิน 2,400 บาท
- ค่าอาหารกลางวันผู้เข้าอบรม จำนวน 40 คนๆละ 70 บาท จำนวน 1 มื้อ เป็นเงิน 2,800 บาท
- ค่าแผ่นป้ายไวนิลโครงการ ขนาด 1 เมตร x 2.5 เมตร จำนวน 1 ป้าย เป็นเงิน 375 บาท
- ค่าสมนาคุณวิทยากร 1 คน จำนวน 1 วัน วันละ 5 ชม.ๆละ 600 บาท เป็นเงิน 3,000บาท
งบประมาณ 8,575.00 บาท - 2. กิจกรรมอบรมให้ความรู้ แกนนำนักเรียนรายละเอียด
- ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม ผู้เข้าร่วมอบรม จำนวน 36 คนๆละ 30 บาท จำนวน 1 มื้อ เป็นเงิน 1,080 บาท
- ค่าแผ่นป้ายไวนิลโครงการ ขนาด 1 เมตร x 2.5 เมตร จำนวน 1 ป้าย เป็นเงิน 375 บาท
- ค่าสมนาคุณวิทยากร 1 คน จำนวน 3 ชม.ๆละ 600 บาท เป็นเงิน 1,800บาท
งบประมาณ 3,255.00 บาท - 3. กิจกรรมรณรงค์รายละเอียด
- ค่าแผ่นป้ายไวนิลประชาสัมพันธ์รณรงค์ป้องกันโรคติดต่อ ขนาด 1 เมตร x 2.5 เมตร จำนวน 4 ป้ายป้ายละ 375 บาท เป็นเงิน 1,500 บาท
- ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม แกนนำผู้เข้าร่วมกิจกรรมรณรงค์/ให้ความรู้ ในชุมชนและโรงเรียน ปีละ 2 ครั้ง จำนวน 40 คนๆละ 20 บาท จำนวน 2 มื้อ เป็นเงิน 1,600 บาท
- ค่าทรายกำจัดลูกน้ำยุงลาย จำนวน 2 ถัง ถังละ 4,000 บาท เป็นเงิน 8,000 บาท
- ถุงมือ จำนวน 8 กล่อง ๆละ 150 บาท เป็นเงิน 1,200 บาท
- ถุงดำ จำนวน 12 แพค ๆละ 80 บาท เป็นเงิน 960 บาท
- ไฟฉายส่องลูกน้ำยุงลายพร้อมถ่าน จำนวน 12 อัน ๆ ละ 150 บาท เป็นเงิน 1,800 บาท
งบประมาณ 15,060.00 บาท - 4. กิจกรรมสอบสวนโรคและควบคุมการระบาดเมื่อเกิดโรครายละเอียด
- ค่าโลชั่นทากันยุง จำนวน 720 ซอง ๆละ 5 บาท เป็นเงิน 3,600 บาท
- ค่าสเปรย์กำจัดยุง จำนวน 100 กระป๋องๆ ละ 70 บาท เป็นเงิน 7,000 บาท
- รองเท้าบูทยางกันน้ำสำหรับทีมสอบสวนโรค จำนวน 8 คู่ ๆละ 250 บาท เป็นเงิน 2,000 บาท
งบประมาณ 12,600.00 บาท - ค่าโลชั่นทากันยุง จำนวน 720 ซอง ๆละ 5 บาท เป็นเงิน 3,600 บาท
6.
กลุ่มเป้าหมาย และกิจกรรม(เลือกได้มากกว่า 1 ข้อ)
6.1. กลุ่มหญิงตั้งครรภ์และหญิงหลังคลอด จำนวน คน
6.2. กลุ่มเด็กเล็กและเด็กก่อนวัยเรียน จำนวน คน
6.3. กลุ่มเด็กวัยเรียนและเยาวชน จำนวน คน
6.4. กลุ่มวัยทำงาน จำนวน คน
6.5. กลุ่มผู้สูงอายุ จำนวน คน
6.6. กลุ่มผู้ป่วยโรคเรื้อรัง จำนวน คน
6.7. กลุ่มคนพิการและทุพพลภาพ จำนวน คน
6.8. กลุ่มประชาชนทั่วไปที่มีภาวะเสี่ยง จำนวน คน
6.9. สำหรับการบริหารหรือพัฒนากองทุนฯ [ข้อ 10(4)] จำนวน คน
7.
ระยะเวลาดำเนินการ(ควรระบุตามการดำเนินงานจริง)
ตั้งแต่ วันที่ 1 ตุลาคม 2566 ถึง 30 กันยายน 2567
8.
สถานที่ดำเนินการ
ตำบลทุ่งยาว
9.
งบประมาณ(ให้สอดคล้องกับวิธีดำเนินการ ที่ตั้งไว้ตามข้อ 5)
รวมงบประมาณโครงการ 39,490.00 บาท
10.
ผลที่คาดว่าจะได้รับ(ให้สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ตามข้อ 4)
- มีทีมภาคีเครือข่ายที่มีความพร้อมในการดูแล การเฝ้าระวังป้องกันและควบคุมโรคติดต่อในชุมชน
- ประชาชนมีความรู้ในการเฝ้าระวัง และควบคุมโรคติดต่อเพิ่มขึ้น
- ประชาชนเกิดพฤติกรรมในการทำลายแหล่งเพาะพันธ์ยุงลายอย่างต่อเนื่องสม่ำเสมอ
- จำนวนผู้ป่วยโรคไข้เลือดออกและโรคฉี่หนูของประชาชนในเขตรับผิดชอบลดลง
11.
คำรับรองความซ้ำซ้อนของงบประมาณ
ข้าพเจ้า ................................................................ ตำแหน่ง.................................................... หน่วยงาน................................................................................ หมายเลขโทรศัพท์......................................................... ในฐานะของผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
ขอรับรองว่า แผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ที่เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ ในครั้งนี้
- check_box_outline_blank ไม่ได้ซ้ำซ้อนกับงบประมาณที่ได้รับจากแหล่งอื่น
- check_box_outline_blank สอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน ของ กปท.
- check_box_outline_blank รับทราบถึงกฎ ระเบียบ ข้อบังคับ และวิธีการดำเนินงานตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม แล้ว
ลงชื่อ............................................................ผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
(............................................................)
ตำแหน่ง ............................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
(............................................................)
ตำแหน่ง ............................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
- ให้เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ
ลงชื่อ............................................................หัวหน้าหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน
(............................................................)
ตำแหน่ง ............................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
(............................................................)
ตำแหน่ง ............................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
กปท.8
แบบเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ทุ่งยาว รหัส กปท. L1482
อำเภอปะเหลียน จังหวัดตรัง
วัน...........เดือน............................................ พ.ศ. ............
เรื่อง ขอเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2567
เรียน ประธานกรรมการกองทุนสุขภาพตำบล อบต.ทุ่งยาว
เอกสารแนบ แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม (แบบ กปท.7) จำนวน 1 ชุด
ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” นั้น
หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ได้ดำเนินการจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม มาเพื่อขอรับการสนับสนุนงบประมาณ กปท. ตามเอกสารแนบ
จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาอนุมัติ
ลงชื่อ .................................................. หัวหน้าหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน
(...........................................................)
ตำแหน่ง ...............................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ......................................
(...........................................................)
ตำแหน่ง ...............................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ......................................
กปท.9
แบบอนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ทุ่งยาว รหัส กปท. L1482
อำเภอปะเหลียน จังหวัดตรัง
วัน...........เดือน............................................ พ.ศ. ............
ผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
ตามมติการประชุมคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ ครั้งที่ ....................... เมื่อวันที่ .................................................... สรุปผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ดังนี้
1. ความสอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน
check_box_outline_blank
สอดคล้อง
check_box_outline_blank
ไม่สอดคล้อง
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
2. ความซ้ำซ้อนของงบประมาณกองทุน ฯ กับงบประมาณจากแหล่งอื่น
check_box_outline_blank
ซ้ำซ้อน
check_box_outline_blank
ไม่ซ้ำซ้อน
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
3. ความเสี่ยงจากผลประโยชน์ทับซ้อน
check_box_outline_blank
เสี่ยง
check_box_outline_blank
ไม่เสี่ยง
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
4. เป็นหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ที่มีสิทธิขอรับงบประมาณ (ตามประกาศ ฯ พ.ศ. 2561 ข้อ 10) (เลือกเพียง 1 ข้อ)
5. ประเภทการสนับสนุน (ตามประกาศ ฯ พ.ศ. 2561 ข้อ 10) (เลือกเพียง 1 ข้อ)
6.งบประมาณที่เสนอ จำนวน 39,490.00 บาท
check_box_outline_blank
อนุมัติงบประมาณ เนื่องจากแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
check_box_outline_blank
ประชาชนได้รับผลประโยชน์
check_box_outline_blank
ตรงตามวัตถุประสงค์ของกองทุนฯ
check_box_outline_blank
ผู้รับผิดชอบงานมีศักยภาพ
check_box_outline_blank
ค่าใช้จ่ายมีความคุ้มค่า
จึงเห็นควรสนับสนุน เป็นเงิน จำนวน ........................................ บาท
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
check_box_outline_blank
ไม่อนุมัติงบประมาณ
เพราะ...................................................................................................................................................
check_box_outline_blank
ให้รายงานผลการดำเนินงานแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
ภายในวันที่................................................(ตามแบบฟอร์ม ฯ กปท.10)
check_box_outline_blank
ให้ อปท. แจ้งผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ทราบผล เพื่อดำเนินการ ต่อไป
ลงชื่อ ....................................................................
(....................................................................)
ตำแหน่ง เจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบการประชุม
วันที่-เดือน-พ.ศ. ....................................................
(....................................................................)
ตำแหน่ง เจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบการประชุม
วันที่-เดือน-พ.ศ. ....................................................
ลงชื่อ ....................................................................
ตำแหน่ง ....................................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
ตำแหน่ง ....................................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
project version 4.4.01 release 2022-02-13. Help