กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

แบบเสนอโครงการกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่น

กปท.7

แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ท่าม่วง รหัส กปท. L5189

อำเภอเทพา จังหวัดสงขลา

ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการระบบหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 17 (2) "ให้พิจารณาอนุมัติโครงการ หรือกิจกรรม ให้เป็นไปตามวัตถุประสงค์ของกองทุนตามข้อ 10"

อาศัยอำนาจของประกาศ ฯ ข้อ 10 "เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ" จึงได้จัดทำแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2567 โดยมีรายละเอียด ดังนี้

1.
ชื่อ
check_box_outline_blank
แผนงาน
check_box
โครงการ
check_box_outline_blank
กิจกรรม
โครงการหนองสาหร่ายร่วมใจ ขจัดภัยไข้เลือดออก
2.
ชื่อ
check_box_outline_blank
หน่วยงาน
check_box_outline_blank
องค์กร
check_box_outline_blank
กลุ่มประชาชน
โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลตาแปด
3.
หลักการและเหตุผล

 

4.
วัตถุประสงค์(เพื่อการจัดบริการสร้างเสริมสุขภาพ ป้องกันโรค ฟื้นฟูสมรรถภาพ และรักษาพยาบาลระดับปฐมภูมิเชิงรุก รวมถึงการจัดกระบวนการหรือกิจกรรมเพื่อการสร้างเสริมสุขภาพ และการป้องกันโรค)
  • 1. เพื่อลดอัตราป่วยของโรคที่เป็นปัญหาของพื้นที่
    ตัวชี้วัด : 1.อัตราป่วยต่อแสนประชากรโรคไข้เลือดออกลดลงน้อยกว่าร้อยละ 30 เมื่อเปรียบเทียบค่ามัธยฐานย้อนหลัง ๕ ปี
    ขนาดปัญหา 0.00 เป้าหมาย 0.00
  • 2. 2.ลดจำนวนแหล่งน้ำที่เป็นแหล่งเพาะพันธ์ลูกน้ำ
    ตัวชี้วัด : 1. HI/CI (ดัชนีลูกน้ำยุงลาย) ลดลงเมื่อเปรียบเทียบก่อนและหลังการดำเนินการ
    ขนาดปัญหา 0.00 เป้าหมาย 0.00
5.
วิธีดำเนินการ(ให้สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ตามข้อ 4)
  • 1. 1.กิจกรรม ป้องกัน ควบคุม และประชุมติดตามสถานการณ์โรคไข้เลือดออก
    รายละเอียด

    ดำเนินกิจกรรมโดยจัดการประชุมเจ้าหน้าที่ อสม. ทีมผู้นำชุมชน ตัวแทนโรงเรียน โดยมีค่าใช้จ่ายในการดำเนินการดังนี้ 1. ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม จำนวน 35 คน คนละ 25บาท 4 ครั้ง เป็นเงิน 3,500 บาท 2.ค่าแบบสำรวจและแบบสรุปดัชนีลูกน้ำยุงลาย จำนวน 255 ชุด ชุดละ 5 บาท เป็นเงิน 1,275 บาท 3.ค่าโลชั่นทากันยุง จำนวน 60 ขวด ขวดละ 50 บาท เป็นเงิน 3,000 บาท 4. ค่าสเปรย์กำจัดยุง จำนวน 60 กระป๋อง กระป๋งละ 120 บาท เป็นเงิน 7,200 บาท 5. ค่าทรายอะเบต จำนวน 2 ถัง ถังละ 4,900 บาท เป็นเงิน 4,900 บาท รวมเป็นเงิน 19,875 บาท

    งบประมาณ 19,875.00 บาท
  • 2. 2. กิจกรรม Big Cleaning Day
    รายละเอียด

    ดำเนินกิจกรรมโดยการจัด Big Cleaning Dayโดยมี เจ้าหน้าที่รพ.สต. อสม. ทีมผู้นำชุมชน ตัวแทนโรงเรียน โดยมีค่าใช้จ่ายในการดำเนินการดังนี้ 1. ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม จำนวน 35 คน คนละ 25บาท 5 ครั้ง เป็นเงิน 4,375 บาท รวมเป็นเงิน 4,375 บาท

    งบประมาณ 4,375.00 บาท
  • 3. 3. กิจกรรมประชาสัมพันธ์เรื่องโรคไข้เลือดออก
    รายละเอียด

    ดำเนินกิจกรรมโดยการประชาสัมพันธ์เรื่องโรคไข้เลือดออกโดย เจ้าหน้าที่รพ.สต. อสม. ทีมผู้นำชุมชน ตัวแทนโรงเรียน โดยมีค่าใช้จ่ายในการดำเนินการดังนี้ 1.ป้ายไวนิลประชาสัมพันธ์ ขนาด 1.5x2 เมตร จำนวน 1 ป้ายป้ายละ 600 บาท เป็นเงิน 600 บาท 2.เอกสารความรู้เรื่องโรคไข้เลือดออก จำนวน 191 ครัวเรือน ชุดละ 5 บาท เป็นเงิน 955 บาท 3.แบบสอบสวนโรค จำนวน 20 ชุด ชุดละ 5 บาท เป็นเงิน 100 บาท รวมเป็นเงิน 1,655 บาท

    งบประมาณ 1,655.00 บาท
  • 4. 4. กิจกรรมพ่นหมอกควันใน สถานศึกษา วัด มัสยิด และกรณีเกิดโรคในพื้นที่เฝ้าระวัง
    รายละเอียด

    ดำเนินกิจกรรมพ่นหมอกควันใน สถานศึกษา วัด มัสยิด และกรณีเกิดโรคในพื้นที่เฝ้าระวังโดยมีค่าใช้จ่ายในการดำเนินการดังนี้ 1.ค่าตอบแทนพ่นหมอกควัน ก่อนเปิดภาคเรียนปีละ ๒ ครั้งจำนวน 2คน2 วันคนละ 300 บาท เป็นเงิน1,200บาท2.ค่าตอบแทนพ่นหมอกควัน ปีละ ๒ ครั้งจำนวน 2คน 2 วัน คนละ 300 บาท เป็นเงิน1,200บาท 3. ค่าตอบแทนพ่นหมอกควัน (กรณีเกิดโรค) 20 ครั้ง จำนวน 2คน คนละ 300 บาท เป็นเงิน12,000บาท 4.ค่าน้ำยาเคมีในการพ่นหมอกควัน จำนวน 1 ขวด ขวดละ 1,600 บาท เป็นเงิน1,600บาท 5.ค่าน้ำมันดีเซล จำนวน100ลิตร ลิตรละ 31 บาทเป็นเงิน3,100 บาท 6.ค่าน้ำมันเบนซินจำนวน 50 ลิตร ลิตรละ 40 บาท เป็นเงิน2,000 บาท รวมเป็นเงิน 21,100 บาท

    งบประมาณ 21,100.00 บาท
  • 5. 5.สรุปผลการดำเนินงานโครงการ
    รายละเอียด

    สรุปผลการดำเนินงานโครงการตามระยะเวลาที่กำเนิด

    งบประมาณ 0.00 บาท
6.
กลุ่มเป้าหมาย และกิจกรรม(เลือกได้มากกว่า 1 ข้อ)
6.1. กลุ่มหญิงตั้งครรภ์และหญิงหลังคลอด จำนวน คน

6.2. กลุ่มเด็กเล็กและเด็กก่อนวัยเรียน จำนวน คน

6.3. กลุ่มเด็กวัยเรียนและเยาวชน จำนวน คน

6.4. กลุ่มวัยทำงาน จำนวน คน

6.5. กลุ่มผู้สูงอายุ จำนวน คน

6.6. กลุ่มผู้ป่วยโรคเรื้อรัง จำนวน คน

6.7. กลุ่มคนพิการและทุพพลภาพ จำนวน คน

6.8. กลุ่มประชาชนทั่วไปที่มีภาวะเสี่ยง จำนวน คน

6.9. สำหรับการบริหารหรือพัฒนากองทุนฯ [ข้อ 10(4)] จำนวน คน

7.
ระยะเวลาดำเนินการ(ควรระบุตามการดำเนินงานจริง)

ตั้งแต่ วันที่ 1 พฤษภาคม 2567 ถึง 30 กันยายน 2567

8.
สถานที่ดำเนินการ

หมู่ที่ 8 บ้านหนองสาหร่าย ตำบลท่าม่วง อำเภอเทพา

9.
งบประมาณ(ให้สอดคล้องกับวิธีดำเนินการ ที่ตั้งไว้ตามข้อ 5)

รวมงบประมาณโครงการ 47,005.00 บาท

10.
ผลที่คาดว่าจะได้รับ(ให้สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ตามข้อ 4)

 

11.
คำรับรองความซ้ำซ้อนของงบประมาณ

ข้าพเจ้า ................................................................ ตำแหน่ง.................................................... หน่วยงาน................................................................................ หมายเลขโทรศัพท์......................................................... ในฐานะของผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

ขอรับรองว่า แผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ที่เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ ในครั้งนี้

  • check_box_outline_blank ไม่ได้ซ้ำซ้อนกับงบประมาณที่ได้รับจากแหล่งอื่น
  • check_box_outline_blank สอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน ของ กปท.
  • check_box_outline_blank รับทราบถึงกฎ ระเบียบ ข้อบังคับ และวิธีการดำเนินงานตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการระบบหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม แล้ว


ลงชื่อ............................................................ผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

      (............................................................)

ตำแหน่ง ............................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
- เห็นชอบ/อนุมัติ
- ให้เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ


ลงชื่อ............................................................หัวหน้าหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน

      (............................................................)

ตำแหน่ง ............................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................

กปท.8

แบบเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ท่าม่วง รหัส กปท. L5189

อำเภอเทพา จังหวัดสงขลา

วัน...........เดือน............................................ พ.ศ. ............
เรื่อง ขอเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2567
เรียน ประธานกรรมการกองทุนสุขภาพตำบล อบต.ท่าม่วง
เอกสารแนบ แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม (แบบ กปท.7) จำนวน 1 ชุด

ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” นั้น

หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ได้ดำเนินการจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม มาเพื่อขอรับการสนับสนุนงบประมาณ กปท. ตามเอกสารแนบ

จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาอนุมัติ

ลงชื่อ .................................................. หัวหน้าหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน

(...........................................................)

ตำแหน่ง ...............................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ......................................

กปท.9

แบบอนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ท่าม่วง รหัส กปท. L5189

อำเภอเทพา จังหวัดสงขลา

วัน...........เดือน............................................ พ.ศ. ............
ผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

ตามมติการประชุมคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ ครั้งที่ ....................... เมื่อวันที่ .................................................... สรุปผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ดังนี้

1. ความสอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน
check_box_outline_blank
สอดคล้อง
check_box_outline_blank
ไม่สอดคล้อง
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
2. ความซ้ำซ้อนของงบประมาณกองทุน ฯ กับงบประมาณจากแหล่งอื่น
check_box_outline_blank
ซ้ำซ้อน
check_box_outline_blank
ไม่ซ้ำซ้อน
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
3. ความเสี่ยงจากผลประโยชน์ทับซ้อน
check_box_outline_blank
เสี่ยง
check_box_outline_blank
ไม่เสี่ยง
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
4. เป็นหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ที่มีสิทธิขอรับงบประมาณ (ตามประกาศ ฯ พ.ศ. 2567 ข้อ 10) (เลือกเพียง 1 ข้อ)
5. ประเภทการสนับสนุน (ตามประกาศ ฯ พ.ศ. 2567 ข้อ 10) (เลือกเพียง 1 ข้อ)
6.งบประมาณที่เสนอ จำนวน 47,005.00 บาท
check_box_outline_blank
อนุมัติงบประมาณ เนื่องจากแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
check_box_outline_blank
ประชาชนได้รับผลประโยชน์
check_box_outline_blank
ตรงตามวัตถุประสงค์ของกองทุนฯ
check_box_outline_blank
ผู้รับผิดชอบงานมีศักยภาพ
check_box_outline_blank
ค่าใช้จ่ายมีความคุ้มค่า
จึงเห็นควรสนับสนุน เป็นเงิน จำนวน ........................................ บาท
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
check_box_outline_blank
ไม่อนุมัติงบประมาณ
เพราะ...................................................................................................................................................
check_box_outline_blank
ให้รายงานผลการดำเนินงานแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
ภายในวันที่................................................(ตามแบบฟอร์ม ฯ กปท.10)
check_box_outline_blank
ให้ อปท. แจ้งผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ทราบผล เพื่อดำเนินการ ต่อไป
ลงชื่อ ....................................................................

(....................................................................)

ตำแหน่ง เจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบการประชุม

วันที่-เดือน-พ.ศ. ....................................................

ลงชื่อ ....................................................................

ตำแหน่ง ....................................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................