กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

แบบเสนอโครงการกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่น

กปท.7

แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ปากน้ำ รหัส กปท. L5312

อำเภอละงู จังหวัดสตูล

ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการระบบหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 17 (2) "ให้พิจารณาอนุมัติโครงการ หรือกิจกรรม ให้เป็นไปตามวัตถุประสงค์ของกองทุนตามข้อ 10"

อาศัยอำนาจของประกาศ ฯ ข้อ 10 "เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ" จึงได้จัดทำแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2567 โดยมีรายละเอียด ดังนี้

1.
ชื่อ
check_box_outline_blank
แผนงาน
check_box
โครงการ
check_box_outline_blank
กิจกรรม
โครงการฝึกทักษะการเล่นกีฬาบ้านท่ามาลัย
2.
ชื่อ
check_box_outline_blank
หน่วยงาน
check_box_outline_blank
องค์กร
check_box_outline_blank
กลุ่มประชาชน
คณะกรรมการพัฒนาคุณภาพชีวิตระดับหมู่บ้านท่ามาลัย
กลุ่มคน
1.นายอัสรุต กองบก

2.นายปรีชาติงหวัง

3.นายเพิ่มศักดิ์ หลังชาย

4.นายอดุลย์สลับแสง

5.นางสาวแอนนิต้า อาหมัน
3.
หลักการและเหตุผล

การออกกำลังกายหรือการเล่นกีฬาอย่างสม่ำเสมอเป็นกิจกรรมที่สำคัญที่ส่งเสริมให้คนมีพัฒนาการทางด้านร่างกาย สติปัญญา อารมณ์และสังคม ก่อให้เกิดพลานามัยที่แข็งแรงสมบูรณ์ รู้จักทำงานร่วมกันเป็นทีม ปลูกฝังความสามัคคีของผู้ร่วมกิจกรรม สร้างให้เป็นผู้มีน้ำใจนักกีฬา รู้แพ้ รู้ชนะ รู้อภัย และเคารพในกฎ ระเบียบ กติกา การแข่งขันสามารถนำทักษะที่เกิดขึ้นไปใช้ประโยชน์ในชีวิตประจำวัน การออกกำลังกายด้วยกิจกรรมกีฬาทำได้ในช่วงเวลาว่างจากการทำงาน จากการเรียน การเล่นกีฬายังช่วยให้เยาวชนห่างไกลยาเสพติดได้อีกทางหนึ่ง ซึ่งในปัจจุบันมีเยาวชนและผู้หลงผิด ปฏิบัติตนไปในทางที่ไม่ควรอยู่มากมาย อาจจะเกิดจากการคบเพื่อไม่ดีชักชวนกันไปในทางที่สร้างปัญหาให้แก่สังคม ไปมั่วสุมอบายมุขต่าง ๆ ส่งผลกระทบถึงประเทศชาติทำให้เกิดการพัฒนาเป็นไปอย่างล้าช้า โครงการฝึกทักษะการเล่นกีฬาบ้านท่ามาลัย จึงมีส่วนที่จะช่วยให้เด็กและเยาวชนที่มีความสนใจในกีฬาหันมาเล่นกีฬาในเวลาว่างเพื่อให้มีสุขภาพที่ดี แข็งแรง และพัฒนาความสามารถด้านกีฬาให้ดียิ่งขึ้น แทนที่จะใช้เวลาไปกับอบายมุขต่าง ๆ ทำให้เสียเวลาเสียโอกาสที่ดีแก่ชีวิต และหากได้รับการสนับสนุนให้ฝึกฝนจนมีความสามารถในการแข่งขันกัน ก็สามารถสร้างชื่อเสียงให้แก่ชุมชนและสถาบันได้ทางชุมชนจึงได้จัดทำโครงการนี้ขึ้นเพื่อมุ่งหวังให้เด็กและเยาวชนได้ฝึกทักษะการเล่นกีฬาสามารถแสดงออกถึงความสามารถพิเศษทางด้านกีฬาได้อย่างเต็มศักยภาพ ควบคู่ไปกับการมีสุขภาพที่ดี แข็งแรง ตลอดจนสามารถพัฒนาทักษะของตนเองให้มีความชำนาญในระดับที่สูงขึ้น ซึ่งจะนำไปสู่การเป็นนักกีฬาอาชีพต่อไปในอนาคตดังนั้นทางชุมชนได้เล็งเห็นความสำคัญของการส่งเสริมให้เยาวชนเล่นกีฬาเพื่อเสริมสร้างสุขภาพ และใช้เวลาว่างให้เกิดประโยชน์สูงสุด จึงได้จัดโครงการฝึกทักษะการเล่นกีฬาบ้านท่ามาลัยประจำปี 2567 ขึ้น เพื่อกระตุ้นเยาวชนให้มีความตื่นตัวในการออกกำลังกายและเล่นกีฬาอย่างต่อเนื่องใช้กีฬาเป็นสื่อในการพบปะแลกเปลี่ยนเรียนรู้ซึ่งกันและกัน เสริมสร้างสุขภาพพลานามัย มีคุณธรรม จริยธรรม มีระเบียบวินัยมีน้ำใจเป็นนักกีฬา มีความซื่อสัตย์และรู้จักหน้าที่ความรับผิดชอบเรียนรู้การทำงานร่วมกันเป็น หมู่คณะ และหลีกเลี่ยงสิ่งเสพติด อบายมุขทั้งปวง อีกทั้งยังส่งเสริมให้เยาวชนแสดงออกถึงความสามารถทางด้านกีฬาอย่างถูกวิธี ซึ่งจะเป็นการพัฒนาทักษะทางการกีฬาสู่ความเป็นเลิศในอนาคตนอกจากนี้ยังกลุ่มเยาวชนบางส่วนได้เล่นกีฬาเป็นประจำอยู่แล้ว

4.
วัตถุประสงค์(เพื่อการจัดบริการสร้างเสริมสุขภาพ ป้องกันโรค ฟื้นฟูสมรรถภาพ และรักษาพยาบาลระดับปฐมภูมิเชิงรุก รวมถึงการจัดกระบวนการหรือกิจกรรมเพื่อการสร้างเสริมสุขภาพ และการป้องกันโรค)
  • 1. เพื่อให้เป็นผู้มีสุขภาพร่างกายแข็งแรง ได้รับความเพลิดเพลินจากการเล่นกีฬา
    ตัวชี้วัด : เด็กและเยาวชนมีสุขภาพร่างกายที่แข็งแรง
    ขนาดปัญหา 40.00 เป้าหมาย 50.00
  • 2. เพื่อสร้างนิสัยให้รักการออกกำลังกายและเห็นคุณค่าของกีฬา
    ตัวชี้วัด : เด็กและเยาวชนได้รับการเสริมสร้างนิสัยให้รักการออกกำลังกายและเห็นคุณค่าของกีฬา
    ขนาดปัญหา 40.00 เป้าหมาย 50.00
  • 3. เพื่อส่งเสริมให้ใช้เวลาว่างให้เป็นประโยชน์ ห่างไกลจากยาเสพติด
    ตัวชี้วัด : เด็กและเยาวชนใช้เวลาว่างให้เป็นประโยชน์ ห่างไกลจากยาเสพติด
    ขนาดปัญหา 40.00 เป้าหมาย 50.00
5.
วิธีดำเนินการ(ให้สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ตามข้อ 4)
  • 1. ประชุมกำหนดขั้นตอนการปฏิบัติในการเตรียมงานร่างโครงการแบ่งมอบหมายงาน
    รายละเอียด

    ๑ ประชุมปรึกษาหารือกำหนดขั้นตอนการปฏิบัติในการเตรียมงานร่างโครงการแบ่งมอบหมายงาน สำรวจพื้นที่ จัดเตรียมสถานที่ จัดเตรียมเอกสาร วัสดุอุปกรณ์ ติดต่อประสานงาน

    เพื่อชี้แจงทำความเข้าใจโครงการ รวมถึงการแบ่งบทบาทหน้าที่

    เพื่อเตรียมความพร้อมการประชาสัมพันธ์โครงการให้แก่คนในชุมชนรับทราบ

    -ค่าอาหารว่าง 1 มื้อ X 10 คน X 35 บาท เป็นเงิน 350 บาท

    -ค่าวัสดุอุปกรณ์ 300 บาท (ปากกา,สมุด,ปากกาเคมี,กระดาษบรู๊ฟ)

    กำหนดการจัดกิจกรรม

    เวลา 09.00 น. - 09.15 น. : ลงทะเบียน

    เวลา 09.15 น. - 11.00 น. : ชี้แจงรายละเอียดและทำความเข้าใจเกี่ยวกับโครงการ จัดตั้งคณะทำงานและการแบ่งบาทหน้าที่ของแต่ละคน

    เวลา 11.00 น. - 11.15 น. : พักเบรก

    เวลา 11.15 น. - 12.15 น. : มอบหมายแต่ละหน้าที่ให้กับคณะทำงานและทำวางแผนประชาสัมพันธ์โครงการ

    เวลา 12.15 น. - 12.30 น. : สรุปการประชุม

    หมายเหตุ : กำหนดการอาจเปลี่ยนแปลงตามความเหมาะสม

    งบประมาณ 700.00 บาท
  • 2. 2.รายละเอียดจัดซื้ออุปกรณ์การกีฬา
    รายละเอียด

    -จัดซื้อฟุตบอล 8 ลูก

    ฟุตบอล เบอร์ 3 Molten F3Y1515-WK จำนวน 4 ลูก X 410 = 1,640

    ฟุตบอล เบอร์ 5 Molten Molten F5A2000 จำนวน 4 ลูก X 550 = 2,200

    -จัดซื้อลูกตะกร้อมาราธอน MT201 จำนวน 4 ลูก X 100 = 400

    -จัดซื้อลูกวอลเลย์บอล Yasuma YS-310 จำนวน 4 ลูก X 350 = 1,400

    -ตาข่ายวอลเลย์บอล Marathonรุ่น MV111X จำนวน 1 ชุด ราคา 800 บาท

    งบประมาณ 6,440.00 บาท
  • 3. อบรมให้ความรู้และทักษะในการออกกำลังกายในกลุ่มเด็กและเยาวชน
    รายละเอียด

    กลุ่มเป้าหมายเด็กและเยาวชนช่วงอายุ 9 - 18 ปี

    -ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม 2 มื้อ 40 คน มื้อ 35 บาท = 2,800

    -ค่าอาหารกลางวัน 1 มื้อ(ข้าวกล่อง) 40 X 80 = 3,200 บาท

    -ค่าวิทยากร 2 คน คนละ 6 ชม. ชม.ละ 600 บาท = 3,600

    -ค่าอุปกรณ์(กระเป๋า,ปากกา,สมุด) 40 ชุด ชุดละ 25 บาท รวม 1,000 บาท

    -ค่าป้ายไวนิลประชาสัมพันธ์โครงการ 1 ผืน ขนาด ขนาดกว้าง 1.20 เมตร ยาว 3 เมตร ราคา 400 บาท

    -กระดาษทำเกียรติบัตร 40 แผ่น แผ่นละ 20 บาท = 800

    กำหนดการกิจกรรม

    09.00 น. - 09.25 น. : ลงทะเบียน

    09.25 น. - 10.00 น. : ประธานกล่าวเปิดกิจกรรม

    10.30 น. - 11.00 น. : วิทยากรเริ่มให้ความรู้เกี่ยวกับกฎกติกาและหลักการฝึกทักษะของกีฬาฟุตบอล,วอลเล่ย์บอล,ตะกร้อ

    11.00 น. - 11.15 น. : พักเบรก

    11.15 น. - 12.15 น. : วิทยากรเริ่มให้ความรู้ด้านกีฬาต่อโดยการจัดระเบียบร่างกายและฝึกการเล่นกีฬา

    12.15 น. - 13.30 น. : พักรับประทานอาหารเที่ยง

    13.00 น. - 14.30 น. : วิทยาก่อนให้ความรู้ในรอบบ่ายเกี่ยวกับสอนเทคนิคและวิธีการเล่นและแบ่งกลุ่มให้ลองฝึกก่อนลงสนาม

    14.30 น. - 14.45 น. : พักเบรก

    14.45 น. - 16.40 น. : เริ่มกิจกรรมภาคสนาม

    16.40 น. - 17.30 น. : ประธานกล่าวปิดกิจกรรมและมอบเกียรติบัตรให้กับกลุ่มเยาวชนที่เข้าร่วมโครงการ

    หมายเหตุ : กำหนดการอาจเปลี่ยนแปลงตามความเหมาะสม

    งบประมาณ 11,800.00 บาท
  • 4. ฝึกทักษะด้านกีฬาฟุตบอลและวอลเล่ย์บอลและตะกร้อ
    รายละเอียด

    -ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม 2 มื้อ 40 คน มื้อ 35 บาท = 2,800

    -ค่าอาหารกลางวัน 1 มื้อ(ข้าวกล่อง) 40 X 80 = 3,200 บาท

    -ค่าวิทยากร 2 คน คนละ 6 ชม. ชม.ละ 600 บาท = 3,600

    -ค่าเช่าสถานที่ฝึกทักษะฟุตบอลและวอลเล่ย์บอลและตะกร้อ 6 ชม. ชม ชม.ละ 750 = 4,500

    -ค่าพาหนะในการเดินทางรับส่งผู้เข้าอบรมรถยนต์คันละ 200 บาทต่อคัน = 800

    งบประมาณ 14,900.00 บาท
  • 5. สรุปผลการดำเนินงานโครงการ
    รายละเอียด

    1.ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่มผู้ปกครอง1 มื้อ 40 คน มื้อ 35 บาท = 1,400

    2 ค่าเอกสารแบบประเมินความพึงพอใจจำนวน 40 ชุด ชุดละ 5 บาท = 200

    กำหนดการจัดกิจกรรม

    เวลา 09.00 น. - 09.15 น. : ลงทะเบียน

    เวลา 09.15 น. - 11.00 น. : พูดคุยถึงการจัดกิจกรรมบรรลุตามเป้าหมายที่วางไว้ ปัญหาระหว่างจัดกิจกรรม และสรุปถึงการดำเนินงานของแต่ละกิจกรรม

    เวลา 11.00 น. - 11.15 น. : พักเบรก

    เวลา 11.15 น. - 12.15 น. : สรุปกิจกรรมโดยภาครวมและสรุปโครงการ


    หมายเหตุ : กำหนดการอาจเปลี่ยนแปลงตามความเหมาะสม

    งบประมาณ 1,600.00 บาท
6.
กลุ่มเป้าหมาย และกิจกรรม(เลือกได้มากกว่า 1 ข้อ)
6.1. กลุ่มหญิงตั้งครรภ์และหญิงหลังคลอด จำนวน คน

6.2. กลุ่มเด็กเล็กและเด็กก่อนวัยเรียน จำนวน คน

6.3. กลุ่มเด็กวัยเรียนและเยาวชน จำนวน คน

6.4. กลุ่มวัยทำงาน จำนวน คน

6.5. กลุ่มผู้สูงอายุ จำนวน คน

6.6. กลุ่มผู้ป่วยโรคเรื้อรัง จำนวน คน

6.7. กลุ่มคนพิการและทุพพลภาพ จำนวน คน

6.8. กลุ่มประชาชนทั่วไปที่มีภาวะเสี่ยง จำนวน คน

6.9. สำหรับการบริหารหรือพัฒนากองทุนฯ [ข้อ 10(4)] จำนวน คน

7.
ระยะเวลาดำเนินการ(ควรระบุตามการดำเนินงานจริง)

ตั้งแต่ วันที่ 1 พฤษภาคม 2567 ถึง 1 พฤษภาคม 2568

8.
สถานที่ดำเนินการ

หมู่6 บ้านบ้านท่ามาลัย ตำบลปากนํ้า อำเภอละงู จังหวัด สตูล

9.
งบประมาณ(ให้สอดคล้องกับวิธีดำเนินการ ที่ตั้งไว้ตามข้อ 5)

รวมงบประมาณโครงการ 35,440.00 บาท

10.
ผลที่คาดว่าจะได้รับ(ให้สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ตามข้อ 4)

1.เด็กและเยาวชนมีสุขภาพดี

2.เด็กและเยาวชนเห็นความสำคัญของการส่งเสริมสุขภาพด้วยการเล่นกีฬาที่เหมาะสม

3.เด็กและเยาวชนมีการออกกำลังกายด้วยการเล่นกีฬาอย่างต่อเนื่อง

4.เด็กและเยาวชนได้ผ่อนคลายความเครียดด้วยการออกกำลังกายจากการเล่นกีฬา

11.
คำรับรองความซ้ำซ้อนของงบประมาณ

ข้าพเจ้า ................................................................ ตำแหน่ง.................................................... หน่วยงาน................................................................................ หมายเลขโทรศัพท์......................................................... ในฐานะของผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

ขอรับรองว่า แผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ที่เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ ในครั้งนี้

  • check_box_outline_blank ไม่ได้ซ้ำซ้อนกับงบประมาณที่ได้รับจากแหล่งอื่น
  • check_box_outline_blank สอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน ของ กปท.
  • check_box_outline_blank รับทราบถึงกฎ ระเบียบ ข้อบังคับ และวิธีการดำเนินงานตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการระบบหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม แล้ว


ลงชื่อ............................................................ผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

      (............................................................)

ตำแหน่ง ............................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
- เห็นชอบ/อนุมัติ
- ให้เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ


ลงชื่อ............................................................หัวหน้าหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน

      (............................................................)

ตำแหน่ง ............................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................

กปท.8

แบบเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ปากน้ำ รหัส กปท. L5312

อำเภอละงู จังหวัดสตูล

วัน...........เดือน............................................ พ.ศ. ............
เรื่อง ขอเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2567
เรียน ประธานกรรมการกองทุนสุขภาพตำบล อบต.ปากน้ำ
เอกสารแนบ แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม (แบบ กปท.7) จำนวน 1 ชุด

ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” นั้น

หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ได้ดำเนินการจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม มาเพื่อขอรับการสนับสนุนงบประมาณ กปท. ตามเอกสารแนบ

จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาอนุมัติ

ลงชื่อ .................................................. หัวหน้าหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน

(...........................................................)

ตำแหน่ง ...............................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ......................................

กปท.9

แบบอนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ปากน้ำ รหัส กปท. L5312

อำเภอละงู จังหวัดสตูล

วัน...........เดือน............................................ พ.ศ. ............
ผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

ตามมติการประชุมคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ ครั้งที่ ....................... เมื่อวันที่ .................................................... สรุปผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ดังนี้

1. ความสอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน
check_box_outline_blank
สอดคล้อง
check_box_outline_blank
ไม่สอดคล้อง
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
2. ความซ้ำซ้อนของงบประมาณกองทุน ฯ กับงบประมาณจากแหล่งอื่น
check_box_outline_blank
ซ้ำซ้อน
check_box_outline_blank
ไม่ซ้ำซ้อน
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
3. ความเสี่ยงจากผลประโยชน์ทับซ้อน
check_box_outline_blank
เสี่ยง
check_box_outline_blank
ไม่เสี่ยง
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
4. เป็นหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ที่มีสิทธิขอรับงบประมาณ (ตามประกาศ ฯ พ.ศ. 2567 ข้อ 10) (เลือกเพียง 1 ข้อ)
5. ประเภทการสนับสนุน (ตามประกาศ ฯ พ.ศ. 2567 ข้อ 10) (เลือกเพียง 1 ข้อ)
6.งบประมาณที่เสนอ จำนวน 35,440.00 บาท
check_box_outline_blank
อนุมัติงบประมาณ เนื่องจากแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
check_box_outline_blank
ประชาชนได้รับผลประโยชน์
check_box_outline_blank
ตรงตามวัตถุประสงค์ของกองทุนฯ
check_box_outline_blank
ผู้รับผิดชอบงานมีศักยภาพ
check_box_outline_blank
ค่าใช้จ่ายมีความคุ้มค่า
จึงเห็นควรสนับสนุน เป็นเงิน จำนวน ........................................ บาท
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
check_box_outline_blank
ไม่อนุมัติงบประมาณ
เพราะ...................................................................................................................................................
check_box_outline_blank
ให้รายงานผลการดำเนินงานแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
ภายในวันที่................................................(ตามแบบฟอร์ม ฯ กปท.10)
check_box_outline_blank
ให้ อปท. แจ้งผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ทราบผล เพื่อดำเนินการ ต่อไป
ลงชื่อ ....................................................................

(....................................................................)

ตำแหน่ง เจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบการประชุม

วันที่-เดือน-พ.ศ. ....................................................

ลงชื่อ ....................................................................

ตำแหน่ง ....................................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................