กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

แบบเสนอโครงการกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่น

กปท.7

แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลเมืองทุ่งตำเสา รหัส กปท. L5275

อำเภอหาดใหญ่ จังหวัดสงขลา

ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 16 (2) “ให้พิจารณาอนุมัติโครงการ หรือกิจกรรม ให้เป็นไปตามวัตถุประสงค์ของกองทุนตามข้อ 10”

อาศัยอำนาจของประกาศ ฯ ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” จึงได้จัดทำแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2567 โดยมีรายละเอียด ดังนี้

1.
ชื่อ
check_box_outline_blank
แผนงาน
check_box
โครงการ
check_box_outline_blank
กิจกรรม
โครงการป้องกันและแก้ไขปัญหาโรคไข้เลือดออกและโรคติดต่อโดยยุงตำบลทุ่งตำเสา
2.
ชื่อ
check_box_outline_blank
หน่วยงาน
check_box_outline_blank
องค์กร
check_box_outline_blank
กลุ่มประชาชน
กองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม
3.
หลักการและเหตุผล

โรคไข้เลือดออกนับเป็นปัญหาสาธารณสุขที่สำคัญของประเทศไทยตลอดมา เพราะไข้เลือดออกเป็นโรคติดต่อโดยมียุงลายเป็นพาหะ ที่สร้างความสูญเสียทั้งชีวิต ค่าใช้จ่ายในการรักษาพยาบาลและสร้างความสูญเสียทางด้านเศรษฐกิจของประเทศ ซึ่งปัจจุบันยังพบโรคไข้เลือดออกมีการเกิดโรคตลอดทั้งปีอีกด้วย ซึ่งในเดือนมกราคมที่ผ่านมาพบผู้ป่วยโรคไข้เลือดออกแล้ว 8,197 ราย มากกว่าปี 2566 ถึง 1.9 เท่า (4,286 ราย) และมีแนวโน้มเพิ่มสูงขึ้นอย่างต่อเนื่อง พบผู้ป่วยสูงสุดในกลุ่มอายุ 5-14 ปี โดยพบมากทางภาคใต้ และภาคกลาง รายงานผู้เสียชีวิตยืนยันแล้ว 13 ราย กระจายใน 11 จังหวัด และเสียชีวิตมากสุดในกลุ่มที่อายุมากกว่า 65 ปี สถานการณ์การระบาดของโรคไข้เลือดออกในพื้นที่จังหวัดสงขลา ยังคงน่าเป็นห่วงโดยมีรายงานผู้ป่วยเสียชีวิต 2 ราย รายแรก เป็นแพทย์หญิง สังกัด ร.พ.สงขลานครินทร์ อ.หาดใหญ่ ส่วนอีก รายเป็นเด็กอยู่อ.คลองหอยโข่ง โดยคาดในเดือนม.ค. 2567 จะมีผู้ป่วยเฉลี่ย 300-400 ราย โดยเฉพาะในพื้นที่ที่มีชุมชนหนาแน่น อย่างใน อ.หาดใหญ่ อ.เมือง และ อ.สะเดา ยังต้องเฝ้าระวัง ส่วนพื้นที่ตำบลทุ่งตำเสา ณ วันที่ 1 ม.ค. – 1 มี.ค. 2567มีผู้ป่วยโรคไข้เลือดออก จำนวน 19 ราย และในปี 2566 มีผู้ป่วยทั้งหมดจำนวน 92 ราย และมีผู้เสียชีวิต ในพื้นที่ หมู่ 2 จำนวน 1 ราย นอกจากโรคไข้เลือดออกในพื้นที่ยังพบผู้ป่วยโรคติดต่อโดยยุงอื่นอีก 2 ราย คือ โรคมาลาเรีย และในปี 2565 - 2564 มีผู้ป่วยโรคไข้เลือดออก จำนวน 5ราย แลไข้มาลาเรีย จำนวน 4 รายซึ่งโรคดังกล่าวถือเป็นปัญหาสาธารณสุขเช่นกัน โดยในปีงบประมาณ พ.ศ.๒๕๖6 ที่ผ่านมา เทศบาลเมืองทุ่งตำเสาและภาคีเครือข่ายในพื้นที่ได้ดำเนินการ รณรงค์ป้องกันและควบคุมโรคมาโดยตลอด แต่ปัญหาที่พบและมีความสำคัญต่อการควบคุมการแพร่ระบาดของโรค คือ ชุมชนส่วนหนึ่งยังมีแหล่งเพาะพันธ์ลูกน้ำยุง และที่พักอาศัยยุง ซึ่งยังพบผู้ป่วยอย่างต่อเนื่องแม้ในช่วงหน้าร้อน จะเห็นได้ว่าการระบาดของโรคไข้เลือดออกในพื้นที่ตำบลทุ่งตำเสายังเป็นสถานการณ์ที่น่าเป็นห่วง จำเป็นต้องได้รับการ ควบคุมโรคอย่างมีประสิทธิภาพ ดังนั้น งานป้องกันและควบคุมโรคติดต่อ ฝ่ายบริหารงานสาธารณสุข กองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม จึงจัดทำโครงการป้องกันและควบคุมโรคไข้เลือดออกและโรคติดต่อโดยยุง ตำบลทุ่งตำเสาขึ้น เพื่อเป็นการป้องกันและควบคุมการแพร่ระบาดของโรคไข้เลือดออกซึ่งถือเป็นโรคประจำถิ่นในพื้นตำบลทุ่งตำเสา และโรคติดต่อโดยยุง สร้างภาคีเครือข่ายในการดำเนินการป้องกันและควบคุมโรคตำบลทุ่งตำเสาให้มีประสิทธิภาพ ส่งเสริมให้ชุมชนมีส่วนร่วมในการดำเนินการควบคุมโรค โดยการรักษาความสะอาด กำจัดแหล่งเพาะพันธ์ยุง เกิดความรับผิดชอบต่อปัญหาที่เกิดขึ้นในชุมชนของตนเองโดยเน้นให้ประชาชนเห็นความสำคัญและเตรียมรับสถานการณ์การแพร่ระบาดของโรคไข้เลือดออกอย่างจริงจังและต่อเนื่อง และเพื่อจัดซื้อวัสดุอุปกรณ์ และเวชภัณฑ์ ต่างๆ สำหรับใช้ในการป้องการควบคุมโรคไข้เลือดออก หากมีการระบาดเกิดขึ้นในพื้นที่

4.
วัตถุประสงค์(เพื่อการจัดบริการสร้างเสริมสุขภาพ ป้องกันโรค ฟื้นฟูสมรรถภาพ และรักษาพยาบาลระดับปฐมภูมิเชิงรุก รวมถึงการจัดกระบวนการหรือกิจกรรมเพื่อการสร้างเสริมสุขภาพ และการป้องกันโรค)
  • 1. 1. เพื่อเฝ้าระวังการป้องกัน ควบคุม การเกิดโรคที่มียุงเป็นพาหะในพื้นที่ตำบลทุ่งตำเสา
    ตัวชี้วัด : 1. ร้อยละ 100 ของผู้ป่วยด้วยโรคไข้เลือดออกได้รับการพ่นสารเคมีกำจัดยุงเพื่อควบคุมการแพร่ระบาดของโรคไข้เลือดออกและโรคที่ติดต่อโดยยุง 2. ประชาชนและนักเรียน มีความรู้ความเข้าใจเรื่องการป้องกันโรค ผ่านเกณฑ์ประเมินร้อยละ 60
    ขนาดปัญหา เป้าหมาย 0.00
5.
วิธีดำเนินการ(ให้สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ตามข้อ 4)
  • 1. ๑. จัดประชุมคณะกรรมการ SRRT ตำบลทุ่งตำเสา และผู้มีส่วนเกี่ยวข้องเพื่อติดตาม/เฝ้าระวังและ กำหนดแนวทางควบคุมโรคในพื้นที่
    รายละเอียด
    • ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่มจัดประชุม ๒๕ บาท  x ๕๐ คน x 3 ครั้ง เป็นเงิน 3,750.-บาท
    งบประมาณ 3,750.00 บาท
  • 2. ๒. กิจกรรมประกวดบ้าน/ชุมชนปลอดลูกน้ำยุงลาย
    รายละเอียด
    • แต่งตั้งคณะกรรมการ เพื่อประกวดบ้าน/ชุมชน และจัดประชุมคณะกรรมการเพื่อกำหนดแนวทางเกณฑ์ตัวชี้วัดการประเมินบ้านปลอดลูกน้ำยุงลาย
      • ประชาสัมพันธ์กิจกรรมโครงการให้ประชาชนใน  พื้นที่ทราบผ่านทางกำนันและผู้ใหญ่บ้าน
      • ประเมินบ้านปลอดลูกน้ำยุงลายโดยคณะกรรมการ อสม.ประจำหมู่บ้าน พร้อมติดสติ๊กเกอร์สีรับรองผ่านการประเมิน (สีแดง/เขียว)
      • กิจกรรมมอบป้าย/เกียรติบัตร แก่หลังคาเรือนที่ผ่านเกณฑ์
    • ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม ๒๐ คน x ๒๕ บาท x 3 ครั้ง เป็นเงิน ๑,500.-บาท
    • ค่าตอบแทนกรรมการประเมิน 5ชุด/ชุดละ4คน (5 ชุดx4 คนx200 บาท)เป็นเงิน 4,000.-บาท
      • ค่าจัดซื้อสติ๊กเกอร์กระดาษชนิดสะท้อนแสง  ขนาดเอ๔ (สีแดง/เขียว) ติดบ้านผ่านการประเมิน  เป็นเงิน 2,000.-บาท
      • ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่มผู้เข้าร่วมกิจกรรมมอบป้าย/เกียรติบัตร ๑๐๐ คน x ๒๕ บาท เป็นเงิน ๒,๕๐๐.-บาท
      • ค่าป้ายสติ๊กเกอร์ติดบ้าน/เกียรติบัตร ขนาดเอ ๔
        เป็นเงิน 15,000-บาท รวมเป็นเงินทั้งสิ้น25,000.-บาท
    งบประมาณ 25,000.00 บาท
  • 3. ๓. จัดเตรียมสื่อประชาสัมพันธ์ให้ความรู้เรื่องโรค ไข้เลือดออกและโรคติดต่อโดยยุงแก่ประชาชนใน พื้นที่ตำบลทุ่งตำเสา
    รายละเอียด
    • ป้ายไวนิลประชาสัมพันธ์เพื่อติดตั้งใน ชุมชน
              - ผลิตสื่อสติ๊กเกอร์โฟมแบบป้ายถือเพื่อใช้ในกิจกรรมรณรงค์ป้องกันโรคในชุมชน
    • ค่าจ้างทำป้ายไวนิลโครงการ ขนาด 1.2 x 2.4  เมตร 432.-บาท x 3 ผืน เป็นเงิน 1,296.-บาท
    • ค่าจ้างยิงโครงติดตั้งป้ายไวนิล จำนวน 3 โครง x ๒๕๐บาท เป็นเงิน 750.-บาท
    • ค่าจ้างทำสติกเกอร์โฟมแบบป้ายถือพร้อมด้าม ขนาด 40 x 60 ซม. 150.- บาท  x 4  ชิ้น  เป็นเงิน 600.- บาท รวมเป็นเงินทั้งสิ้น 2,646.-บาท
    งบประมาณ 2,646.00 บาท
  • 4. ๔. กิจกรรมการควบคุมและป้องกันโรคไข้เลือดออกและโรคติดต่อโดยยุงในพื้นที่ตำบลทุ่งตำเสาโรค
    รายละเอียด
    • จัดซื้อวัสดุ เพื่อใช้ในการป้องกันและควบคุมโรคเช่น ทรายกำจัดลูกน้ำยุงลาย โลชั่นทาผิวไล่ยุง และสเปรย์พ่นกำจัดยุงชนิดกระป๋อง เป็นต้น
    • ค่าจัดซื้อทรายกำจัดลูกน้ำยุงลาย 15 ถัง  (500  ซอง/ถัง) x 3,000.-
      เป็นเงิน 45,000.-บาท
    • ค่าจัดซื้อโลชั่นทาผิวไล่ยุง
      100 ซอง x 7 บาท เป็นเงิน 700.-บาท
    • ค่าซื้อสเปรย์พ่นกำจัดยุงชนิดกระป๋อง 100 กระป๋อง x 79.- บาท เป็นเงิน 7,900.-บาท
    • น้ำยาฉีดพ่นสารเคมีกำจัดยุง 5 ขวด x  2,100 บาท เป็นเงิน 10,500.-บาท
      รวมเป็นเงินทั้งสิ้น 64,100.- บาท
    งบประมาณ 64,100.00 บาท
  • 5. 5. กิจกรรมอบรมสารวัตรปราบลูกน้ำยุงลาย ครูอนามัยของแต่ละโรงเรียน
    รายละเอียด

    นักเรียน ชั้น ป.4 โรงเรียนละ 5 คน จำนวน 9 โรงเรียน นักเรียนชั้นมัธยมศึกษาปีที่ 1 จำนวน 2 โรงเรียน และนักเรียนชั้นมัธยมศึกษาปีที่ 4 จำนวน 1 โรงเรียน รวมทั้งหมด 70 คน
        - ค่าวิทยากร     - ค่าอาหารว่าง (ผู้เข้าร่วมอบรม/วิทยากร/เจ้าหน้าที่)
        - ค่าปลอกแขน 60 ผืน     - ค่าปากกา     - ค่าสมุดจดบันทึก     - ค่าเกียรติบัตร - ค่าวิทยากร 600บาท x 3 ชม.
    เป็นเงิน 1,800.- บาท - ค่าอาหารว่าง 80 คน x 25 บาท
    เป็นเงิน 2,000.-บาท - ค่าปลอกแขน 60 คน x 70.-บาท
    เป็นเงิน 4,200.-บาท
    - ค่าปากกา 70 คน x ด้ามละ 10 บาท เป็นเงิน 700.- บาท
    - ค่าสมุดจดบันทึก 70 คน x 20 บาท เป็นเงิน1,400.-บาท -  ค่าทำป้ายเกียรติบัตรพร้อมกรอบ 3 ใบ x 200 บาท
    เป็นเงิน 600.-บาท 7 ใบ x 20 บาท เป็นเงิน 140.-บาท  เป็นเงิน 750.-บาท
    รวมเป็นเงินทั้งสิ้น11,450.-บาท

    งบประมาณ 11,450.00 บาท
6.
กลุ่มเป้าหมาย และกิจกรรม(เลือกได้มากกว่า 1 ข้อ)
6.1. กลุ่มหญิงตั้งครรภ์และหญิงหลังคลอด จำนวน คน

6.2. กลุ่มเด็กเล็กและเด็กก่อนวัยเรียน จำนวน คน

6.3. กลุ่มเด็กวัยเรียนและเยาวชน จำนวน คน

6.4. กลุ่มวัยทำงาน จำนวน คน

6.5. กลุ่มผู้สูงอายุ จำนวน คน

6.6. กลุ่มผู้ป่วยโรคเรื้อรัง จำนวน คน

6.7. กลุ่มคนพิการและทุพพลภาพ จำนวน คน

6.8. กลุ่มประชาชนทั่วไปที่มีภาวะเสี่ยง จำนวน คน

6.9. สำหรับการบริหารหรือพัฒนากองทุนฯ [ข้อ 10(4)] จำนวน คน

7.
ระยะเวลาดำเนินการ(ควรระบุตามการดำเนินงานจริง)

ตั้งแต่ วันที่ 1 เมษายน 2567 ถึง 31 ธันวาคม 2567

8.
สถานที่ดำเนินการ

ตำบลทุ่งตำเสา

9.
งบประมาณ(ให้สอดคล้องกับวิธีดำเนินการ ที่ตั้งไว้ตามข้อ 5)

รวมงบประมาณโครงการ 106,946.00 บาท

10.
ผลที่คาดว่าจะได้รับ(ให้สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ตามข้อ 4)
  1. ลดอัตราป่วยด้วยโรคไข้เลือดออกและโรคติดต่อโดยยุง
  2. เพื่อป้องกันและควบคุมการแพร่ระบาดของโรคไข้เลือดออกในรัศมี 100 เมตรได้ ๒. มีวัสดุอุปกรณ์เพียงพอต่อการป้องกันและควบคุมโรคในพื้นที่ตำบลทุ่งตำเสา
11.
คำรับรองความซ้ำซ้อนของงบประมาณ

ข้าพเจ้า ................................................................ ตำแหน่ง.................................................... หน่วยงาน................................................................................ หมายเลขโทรศัพท์......................................................... ในฐานะของผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

ขอรับรองว่า แผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ที่เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ ในครั้งนี้

  • check_box_outline_blank ไม่ได้ซ้ำซ้อนกับงบประมาณที่ได้รับจากแหล่งอื่น
  • check_box_outline_blank สอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน ของ กปท.
  • check_box_outline_blank รับทราบถึงกฎ ระเบียบ ข้อบังคับ และวิธีการดำเนินงานตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม แล้ว


ลงชื่อ............................................................ผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

      (............................................................)

ตำแหน่ง ............................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
- เห็นชอบ/อนุมัติ
- ให้เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ


ลงชื่อ............................................................หัวหน้าหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน

      (............................................................)

ตำแหน่ง ............................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................

กปท.8

แบบเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลเมืองทุ่งตำเสา รหัส กปท. L5275

อำเภอหาดใหญ่ จังหวัดสงขลา

วัน...........เดือน............................................ พ.ศ. ............
เรื่อง ขอเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2567
เรียน ประธานกรรมการกองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลเมืองทุ่งตำเสา
เอกสารแนบ แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม (แบบ กปท.7) จำนวน 1 ชุด

ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” นั้น

หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ได้ดำเนินการจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม มาเพื่อขอรับการสนับสนุนงบประมาณ กปท. ตามเอกสารแนบ

จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาอนุมัติ

ลงชื่อ .................................................. หัวหน้าหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน

(...........................................................)

ตำแหน่ง ...............................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ......................................

กปท.9

แบบอนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลเมืองทุ่งตำเสา รหัส กปท. L5275

อำเภอหาดใหญ่ จังหวัดสงขลา

วัน...........เดือน............................................ พ.ศ. ............
ผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

ตามมติการประชุมคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ ครั้งที่ ....................... เมื่อวันที่ .................................................... สรุปผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ดังนี้

1. ความสอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน
check_box_outline_blank
สอดคล้อง
check_box_outline_blank
ไม่สอดคล้อง
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
2. ความซ้ำซ้อนของงบประมาณกองทุน ฯ กับงบประมาณจากแหล่งอื่น
check_box_outline_blank
ซ้ำซ้อน
check_box_outline_blank
ไม่ซ้ำซ้อน
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
3. ความเสี่ยงจากผลประโยชน์ทับซ้อน
check_box_outline_blank
เสี่ยง
check_box_outline_blank
ไม่เสี่ยง
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
4. เป็นหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ที่มีสิทธิขอรับงบประมาณ (ตามประกาศ ฯ พ.ศ. 2561 ข้อ 10) (เลือกเพียง 1 ข้อ)
5. ประเภทการสนับสนุน (ตามประกาศ ฯ พ.ศ. 2561 ข้อ 10) (เลือกเพียง 1 ข้อ)
6.งบประมาณที่เสนอ จำนวน 106,946.00 บาท
check_box_outline_blank
อนุมัติงบประมาณ เนื่องจากแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
check_box_outline_blank
ประชาชนได้รับผลประโยชน์
check_box_outline_blank
ตรงตามวัตถุประสงค์ของกองทุนฯ
check_box_outline_blank
ผู้รับผิดชอบงานมีศักยภาพ
check_box_outline_blank
ค่าใช้จ่ายมีความคุ้มค่า
จึงเห็นควรสนับสนุน เป็นเงิน จำนวน ........................................ บาท
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
check_box_outline_blank
ไม่อนุมัติงบประมาณ
เพราะ...................................................................................................................................................
check_box_outline_blank
ให้รายงานผลการดำเนินงานแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
ภายในวันที่................................................(ตามแบบฟอร์ม ฯ กปท.10)
check_box_outline_blank
ให้ อปท. แจ้งผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ทราบผล เพื่อดำเนินการ ต่อไป
ลงชื่อ ....................................................................

(....................................................................)

ตำแหน่ง เจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบการประชุม

วันที่-เดือน-พ.ศ. ....................................................

ลงชื่อ ....................................................................

ตำแหน่ง ....................................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................