กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

แบบเสนอโครงการกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่น

กปท.7

แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ควนสตอ รหัส กปท. L5284

อำเภอควนโดน จังหวัดสตูล

ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 16 (2) “ให้พิจารณาอนุมัติโครงการ หรือกิจกรรม ให้เป็นไปตามวัตถุประสงค์ของกองทุนตามข้อ 10”

อาศัยอำนาจของประกาศ ฯ ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” จึงได้จัดทำแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2567 โดยมีรายละเอียด ดังนี้

1.
ชื่อ
check_box_outline_blank
แผนงาน
check_box
โครงการ
check_box_outline_blank
กิจกรรม
โครงการเฝ้าระวังคัดกรองโรคเบาหวานและความดันโลหิตสูง ปีงบประมาณ 2567
2.
ชื่อ
check_box_outline_blank
หน่วยงาน
check_box_outline_blank
องค์กร
check_box_outline_blank
กลุ่มประชาชน
อาสาสมัครสาธารณสุขบ้านกุบังปะโหลด
กลุ่มคน
1…นายหมาดสอและ สกุลา………...........…………
2…นางร่อเดียหลงโส๊ะ........……………………………
3…นางเจะอันหมันเส็น…………………………………
4…นางอัคริมาบุญชู……………………………………..
5…นางรอหวันอุเจ๊ะ………………………………………………………………..
3.
หลักการและเหตุผล

หลักการและเหตุผล (ระบุที่มาของการทำโครงการ)
โรคไม่ติดต่อเรื้อรัง เป็นปัญหาสำคัญของระบบสุขภาพทั้งในระดับโลกและในระดับประเทศ โรคไม่ติดต่อเรื้อรังเป็นสาเหตุการเสียชีวิตถึง ร้อยละ 71 ของการเสียชีวิตในระดับโลก และ ร้อยละ 75 ของการเสียชีวิตในประชากรไทย ซึ่งประมาณครึ่งหนึ่งเป็นการเสียชีวิตก่อนวัยอันควร จากข้อมูลจำนวนและอัตราตายด้วยโรคไม่ติดต่อ ของกองโรคไม่ติดต่อ กรมควบคุมโรคกระทรวงสาธารณสุข ย้อนหลัง 3 ปี (2562-2564) พบว่า ประเทศไทยมีอัตราตายต่อแสนประชากรจากโรคเบาหวานอยู่ที่25.30 , 25.05 และ 24.55 อัตราตายต่อแสนประชากรจากโรคความดันโลหิตสูง มีจำนวน 14.21 , 14.22 และ 14.48 ตามลำดับ ในส่วนของอัตราป่วยจากข้อมูลย้อนหลัง 3 ปี ( 2562-2564 ) พบว่าอัตราป่วยต่อแสนประชากรด้วยโรคเบาหวาน คือ 1,344.95 , 1,439.04 และ 1,528.91 อัตราป่วยต่อแสนประชากร ด้วยโรคความดันโลหิตสูง อยู่ที่ 2,091.28 , 2,245.09 และ 2,388.84 ตามลำดับ จะเห็นได้ว่า อัตราป่วยจากทั้งโรคเบาหวานและโรคความดันโลหิตสูง มีอัตราที่เพิ่มขึ้นโดยตลอด สถานการณ์อัตราตายต่อแสนประชากร ของโรคเบาหวานและโรคความดันโลหิตสูงในจังหวัดสตูล พบอุบัติการณ์การป่วยด้วยโรคโรคไม่ติดต่อเรื้อรังทั้งโรคเบาหวานและโรคความดันโลหิตสูง เพิ่มขึ้นอย่างต่อเนื่องเช่นกันโดยมี อัตราป่วยรายใหม่ของโรคเบาหวานต่อแสนประชากร ย้อนหลัง 3 ปี (2563-2565) อยู่ที่ 308.74 , 416.85 และ 413.75อัตราป่วยรายใหม่ของโรคความดันโลหิตสูงต่อแสนประชากร ย้อนหลัง 3 ปี (2563-2565) อยู่ที่ 972.24 , 1,070.66 และ 1,006.36 ตามลำดับ และจากข้อมูลการคัดกรองประชาชนในจังหวัดสตูล พบว่ากลุ่มเสี่ยงโรคเบาหวานที่ได้รับการคัดกรอง แล้วพบความเสี่ยงได้รับการวินิจฉัยว่าป่วยในปีถัดมา ตั้งแต่ปี 2563 – 2566 มีข้อมูลเป็น ร้อยละ 1.39 , 1.74 , 1.92 และ 1.57ข้อมูลกลุ่มเสี่ยงโรคความดันโลหิตสูง ที่ได้รับการคัดกรองแล้ว พบความเสี่ยงได้รับการวินิจฉัยว่าป่วยในปีถัดมา ในปี 2565 มีร้อยละ 5.39 และปี 2566 มีร้อยละ 5.18 ซึ่งจากข้อมูลการคัดกรองสุขภาพประชาชนพบว่ากลุ่มเสี่ยงมีแนวโน้มที่จะถูกได้รับการวินิจฉัยให้ป่วยด้วยโรคเบาหวานและโรคความดันโลหิตสูงเพิ่มขึ้น(รายงาน Health Data Center,2566)ในอำเภอควนโดน จังหวัดสตูล จำนวนผู้ป่วยเบาหวาน ปี 2564-2566 มีจำนวน 1,048 1,059 1,121ตามลำดับ จำนวนผู้ป่วยโรคความดันโลหิตสูง ปี 2564-2566 มีจำนวน 2,9272,9443,062 ตามลำดับ จะเห็นได้ว่า จำนวนผู้ป่วยจากทั้งโรคเบาหวานและโรคความดันโลหิตสูง มีจำนวนที่เพิ่มขึ้นมาโดยตลอด ข้อมูลสถานการณ์โรคเบาหวานและโรคความดันโลหิตสูงในโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลบ้านกุบังปะโหลด ตำบลควนสตอ ปี 2564 – 2566 พบว่าผู้ป่วยโรคเบาหวานทั้งหมด จำนวน 104 ราย ผู้ป่วยเบาหวานรายใหม่ย้อนหลัง 3ปี (2564-2566) จำนวน 6,4 และ 6 ตามลำดับผู้ป่วยโรคความดันโลหิตสูงทั้งหมด จำนวน216 รายผู้ป่วยความดันโลหิตสูงรายใหม่ย้อนหลัง 3ปี (2564-2566) ดังนี้ จำนวน16,12 และ 9 รายตามลำดับนอกจากนี้ยังมีกลุ่มเสี่ยงที่ได้จากการคัดกรองสุขภาพของประชาชนอายุ 35 ปีขึ้นไป แบ่งเป็นเสี่ยงกลุ่มเสี่ยงโรคเบาหวาน ย้อนหลัง 3 ปี (2564-2566)จำนวน 283,111และ164ราย ตามลำดับ โรคความดันโลหิตสูง ย้อนหลัง 3 ปี 2564(2564-2566) จำนวน585,398และ 612 ราย ตามลำดับ กลุ่มเสี่ยง ทั้งโรคเบาหวานและโรคความดันโลหิตสูง ย้อนหลัง 3ปี (2564-2566) จำนวน194,70 และ 146 รายตามลำดับ(รายงาน Health Data Center,2566) ผลการคืนข้อมูลจากการคัดกรองโรคเบาหวานและโรคความดันโลหิตสูงให้กับอาสาสมัครสาธารณสุขในพื้นที่ พบว่าจำนวนประชากรที่รับบริการตรวจคัดกรองจากข้อมูลของ โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลบ้านกุบังปะโหลด ปีงบประมาณ 2566 พบว่า หมู่ที่1-4 ตำบลควนสตอ ได้รับการตรวจคัดกรองโรคความดันโลหิตสูง เป้าหมาย 783 คน คัดกรองได้ 635 คน คิดเป็นร้อยละ 81.10 พบกลุ่มปกติ 377 คน คิดเป็นร้อยละ 59.37 กลุ่มเสี่ยงความดัน 134 คน เป็นร้อยละ 21.10 กลุ่มสงสัยป่วย 113 คน คิดเป็นร้อยละ 17.80 กลุ่มป่วยส่งพบแพทย์ ได้รับการวินิจฉัย จำนวน 22 คนตรวจคัดกรองโรคเบาหวาน เป้าหมาย 974 คน คัดกรองได้ 812 คน คิดเป็นร้อยละ 83.37 พบกลุ่มปกติ 611 คน คิดเป็นร้อยละ 75.25 กลุ่มเสี่ยงเบาหวาน 178 คน เป็นร้อยละ 21.92 กลุ่มสงสัยป่วย 15 คน ส่งพบแพทย์ได้รับการวินิจฉัย จำนวน 13 คน กลุ่มเสี่ยงทั้งโรคเบาหวานและโรคความดันโลหิตสูงจำนวน 134 คน ปัญหาโรค Metabolic โรคความดันโลหิตสูงและโรคเบาหวาน ของประชาชนในพื้นที่ หมู่ที่ 1-4 ตำบลควนสตอ ประชาชนกลุ่มอายุ 35 ปีขึ้นไป ต้องได้รับการตรวจคัดกรองความเสี่ยงต่อโรคเบาหวานและความดันโลหิตสูง ด้วยการวัดความดันโลหิต การชั่งน้ำหนัก วัดความสูงและการวัดเส้นรอบพุง การเจาะน้ำตาลในเลือด ซักประวัติพฤติกรรมเสี่ยงและค้นหาโรคในระยะเริ่มต้น เพื่อที่จะมีการดำเนินการส่งต่อปรับเปลี่ยนพฤติกรรมเสี่ยง โดยเป้าหมายกลุ่มเสี่ยงต้องได้รับความรู้และปรับเปลี่ยนพฤติกรรม รวมทั้งกลุ่มที่สงสัยจะเป็นโรคต้องส่งไปรับการรักษาตั้งแต่เริ่มแรกทุกรายในรายที่ป่วยแล้ว ได้รับการตรวจประเมินภาวะโรค อันจะส่งผลให้ลดความรุนแรงของโรค อสมบ้านกุบังปะโหลด จึงได้จัดทำโครงการเฝ้าระวังและคัดกรองโรคเบาหวานและความดันโลหิตสูง ปี 2567 เพื่อตรวจคัดกรองความเสี่ยงโรคเบาหวานและความดันโลหิตสูงแก่ประชาชนอายุ35 ปีขึ้นไปในหมู่ที่ 1-4 ต.ควนสตอ อ.ควนโดน จ.สตูล โดยมีกลุ่มเป้าหมาย 1,044 ราย เป้าหมายการคัดกรองอย่างน้อยร้อยละ80 จำนวน 760 ราย พร้อมเจ้าหน้าถ่ายทอดความรู้ด้านสุขภาพรายบุคคลตามบริบทของแต่ละบุคคลในชุมชนและประชาชนเกิดความตระหนัก ใส่ใจในการดูแลสุขภาพตนเอง ครอบครัวและชุมชนสามารถจัดการสุขภาพตนเองโดยการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมสุขภาพได้อย่างเหมาะสมในระดับหนึ่ง เพื่อลดภาวะแทรกซ้อนเกิดความพิการก่อนวัยอันควร อย่างไรก็ตามโรคความดันโลหิตสูงและเบาหวานเป็นโรคที่สามารถป้องกันและลดความรุนแรงของโรคลงได้ ถ้าหากตรวจพบในระยะเริ่มแรก โดยการควบคุมอาหาร หลีกเลี่ยงปัจจัยเสี่ยงต่างๆ มีการส่งเสริมสุขภาพกาย สุขภาพจิตให้สมบูรณ์แข็งแรงอยู่เสมอ อสม.หมู่ที่ ๑ , 2 ,3 ,4 ตำบลควนสตอ อ.ควนโดน จ.สตูล ได้ตระหนักถึงความสำคัญของการสร้างเสริมสุขภาพและการตรวจสุขภาพประจำปีให้แก่ประชาชนบ้านกุบังปะโหลด

4.
วัตถุประสงค์(เพื่อการจัดบริการสร้างเสริมสุขภาพ ป้องกันโรค ฟื้นฟูสมรรถภาพ และรักษาพยาบาลระดับปฐมภูมิเชิงรุก รวมถึงการจัดกระบวนการหรือกิจกรรมเพื่อการสร้างเสริมสุขภาพ และการป้องกันโรค)
  • 1. วัตถุประสงค์/ตัวชี้วัด 1.เพื่อคัดกรองโรคเบาหวานและโรคความดันโลหิตสูงให้กับประชาชนอายุ 35 ปีขึ้นไป 2.เพื่อส่งต่อผู้ป่วยรายใหม่ จากค้นหาผู้ป่วย โดยการคัดกรอง โรคเบาหวานและโรคความดันโลหิตสูง
    ตัวชี้วัด : วัตถุประสงค์/ตัวชี้วัด 1.เพื่อคัดกรองโรคเบาหวานและโรคความดันโลหิตสูงให้กับประชาชนอายุ 35 ปีขึ้นไป 2.เพื่อส่งต่อผู้ป่วยรายใหม่ จากค้นหาผู้ป่วย โดยการคัดกรอง โรคเบาหวานและโรคความดันโลหิตสูง
    ขนาดปัญหา เป้าหมาย 0.00
5.
วิธีดำเนินการ(ให้สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ตามข้อ 4)
  • 1. โครงการเฝ้าระวังคัดกรองโรคเบาหวานและความดันโลหิตสูง ปี 2567
    รายละเอียด

    1.ประชุม จนทและอสม เพื่อวางแผนงานประชาสัมพันธ์และกำหนดแผนงานคัดกรอง โรคเบาหวานและโรคความดันโลหิตสูงรายหมู่บ้าน ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่มจำนวน
    40 คนx30 บาท เป็นเงิน 1,200 บาท
    2. กิจกรรมคัดกรอง หมู่ที่ 1-4 ต.ควนสตอ - ค่าอาหารว่างและน้ำดื่ม
    จำนวน 760 คน X  30 บาท                          เป็นเงิน 22,800  บาท

    1. เครื่องเจะน้ำตาลปลายนิ้ว จำนวน 10 เครื่อง ไว้สำหรับการคัดกรอง - เครื่องเจะน้ำตาลปลายนิ้ว จำนวน10 เครื่อง เครื่องละ 1,000 บาท เป็นเงิน 10,000 บาท 4.ประเมินโครงการสรุปกิจกรรมการดำเนินงานเสนอต่อคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ อบตควนสตอ
      รวม …………34,000……..บาท
    งบประมาณ 34,000.00 บาท
6.
กลุ่มเป้าหมาย และกิจกรรม(เลือกได้มากกว่า 1 ข้อ)
6.1. กลุ่มหญิงตั้งครรภ์และหญิงหลังคลอด จำนวน คน

6.2. กลุ่มเด็กเล็กและเด็กก่อนวัยเรียน จำนวน คน

6.3. กลุ่มเด็กวัยเรียนและเยาวชน จำนวน คน

6.4. กลุ่มวัยทำงาน จำนวน คน

6.5. กลุ่มผู้สูงอายุ จำนวน คน

6.6. กลุ่มผู้ป่วยโรคเรื้อรัง จำนวน คน

6.7. กลุ่มคนพิการและทุพพลภาพ จำนวน คน

6.8. กลุ่มประชาชนทั่วไปที่มีภาวะเสี่ยง จำนวน คน

6.9. สำหรับการบริหารหรือพัฒนากองทุนฯ [ข้อ 10(4)] จำนวน คน

7.
ระยะเวลาดำเนินการ(ควรระบุตามการดำเนินงานจริง)

ตั้งแต่ วันที่ 2 ตุลาคม 2566 ถึง 30 กันยายน 2567

8.
สถานที่ดำเนินการ

ตำบลควนสตอ

9.
งบประมาณ(ให้สอดคล้องกับวิธีดำเนินการ ที่ตั้งไว้ตามข้อ 5)

รวมงบประมาณโครงการ 34,000.00 บาท

10.
ผลที่คาดว่าจะได้รับ(ให้สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ตามข้อ 4)

ผลที่คาดว่าจะได้รับ 1.ร้อยละของประชากรไทยอายุ 35-74 ปี ได้รับการคัดกรองเบาหวาน โดยการตรวจวัดระดับน้ำตาลในเลือดร้อยละ 80 2.ร้อยละของประชากรไทยอายุ 35-74 ปี ได้รับการคัดกรองความดันโลหิตสูง ร้อยละ 80

11.
คำรับรองความซ้ำซ้อนของงบประมาณ

ข้าพเจ้า ................................................................ ตำแหน่ง.................................................... หน่วยงาน................................................................................ หมายเลขโทรศัพท์......................................................... ในฐานะของผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

ขอรับรองว่า แผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ที่เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ ในครั้งนี้

  • check_box_outline_blank ไม่ได้ซ้ำซ้อนกับงบประมาณที่ได้รับจากแหล่งอื่น
  • check_box_outline_blank สอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน ของ กปท.
  • check_box_outline_blank รับทราบถึงกฎ ระเบียบ ข้อบังคับ และวิธีการดำเนินงานตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม แล้ว


ลงชื่อ............................................................ผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

      (............................................................)

ตำแหน่ง ............................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
- เห็นชอบ/อนุมัติ
- ให้เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ


ลงชื่อ............................................................หัวหน้าหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน

      (............................................................)

ตำแหน่ง ............................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................

กปท.8

แบบเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ควนสตอ รหัส กปท. L5284

อำเภอควนโดน จังหวัดสตูล

วัน...........เดือน............................................ พ.ศ. ............
เรื่อง ขอเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2567
เรียน ประธานกรรมการกองทุนสุขภาพตำบล อบต.ควนสตอ
เอกสารแนบ แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม (แบบ กปท.7) จำนวน 1 ชุด

ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” นั้น

หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ได้ดำเนินการจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม มาเพื่อขอรับการสนับสนุนงบประมาณ กปท. ตามเอกสารแนบ

จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาอนุมัติ

ลงชื่อ .................................................. หัวหน้าหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน

(...........................................................)

ตำแหน่ง ...............................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ......................................

กปท.9

แบบอนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ควนสตอ รหัส กปท. L5284

อำเภอควนโดน จังหวัดสตูล

วัน...........เดือน............................................ พ.ศ. ............
ผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

ตามมติการประชุมคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ ครั้งที่ ....................... เมื่อวันที่ .................................................... สรุปผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ดังนี้

1. ความสอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน
check_box_outline_blank
สอดคล้อง
check_box_outline_blank
ไม่สอดคล้อง
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
2. ความซ้ำซ้อนของงบประมาณกองทุน ฯ กับงบประมาณจากแหล่งอื่น
check_box_outline_blank
ซ้ำซ้อน
check_box_outline_blank
ไม่ซ้ำซ้อน
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
3. ความเสี่ยงจากผลประโยชน์ทับซ้อน
check_box_outline_blank
เสี่ยง
check_box_outline_blank
ไม่เสี่ยง
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
4. เป็นหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ที่มีสิทธิขอรับงบประมาณ (ตามประกาศ ฯ พ.ศ. 2561 ข้อ 10) (เลือกเพียง 1 ข้อ)
5. ประเภทการสนับสนุน (ตามประกาศ ฯ พ.ศ. 2561 ข้อ 10) (เลือกเพียง 1 ข้อ)
6.งบประมาณที่เสนอ จำนวน 34,000.00 บาท
check_box_outline_blank
อนุมัติงบประมาณ เนื่องจากแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
check_box_outline_blank
ประชาชนได้รับผลประโยชน์
check_box_outline_blank
ตรงตามวัตถุประสงค์ของกองทุนฯ
check_box_outline_blank
ผู้รับผิดชอบงานมีศักยภาพ
check_box_outline_blank
ค่าใช้จ่ายมีความคุ้มค่า
จึงเห็นควรสนับสนุน เป็นเงิน จำนวน ........................................ บาท
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
check_box_outline_blank
ไม่อนุมัติงบประมาณ
เพราะ...................................................................................................................................................
check_box_outline_blank
ให้รายงานผลการดำเนินงานแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
ภายในวันที่................................................(ตามแบบฟอร์ม ฯ กปท.10)
check_box_outline_blank
ให้ อปท. แจ้งผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ทราบผล เพื่อดำเนินการ ต่อไป
ลงชื่อ ....................................................................

(....................................................................)

ตำแหน่ง เจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบการประชุม

วันที่-เดือน-พ.ศ. ....................................................

ลงชื่อ ....................................................................

ตำแหน่ง ....................................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................