กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

แบบเสนอโครงการกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่น

กปท.7

แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลนาทวีนอก รหัส กปท. L7892

อำเภอนาทวี จังหวัดสงขลา

ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 16 (2) “ให้พิจารณาอนุมัติโครงการ หรือกิจกรรม ให้เป็นไปตามวัตถุประสงค์ของกองทุนตามข้อ 10”

อาศัยอำนาจของประกาศ ฯ ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” จึงได้จัดทำแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2567 โดยมีรายละเอียด ดังนี้

1.
ชื่อ
check_box_outline_blank
แผนงาน
check_box
โครงการ
check_box_outline_blank
กิจกรรม
โครงการรณรงค์ป้องกันโรคที่เกิดจากยุงในชุมชนโดยชุมชน รพ.สต.ลำลอง
2.
ชื่อ
check_box_outline_blank
หน่วยงาน
check_box_outline_blank
องค์กร
check_box_outline_blank
กลุ่มประชาชน
โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลลำลอง
3.
หลักการและเหตุผล

โรคไข้เลือดออกนับเป็นปัญหาสาธารณสุขไทยตลอดมาและได้สร้างความสูญเสียชีวิต ค่าใช้จ่ายในการรักษาพยาบาลและความความสูญเสียทางด้านเศรษฐกิจของประเทศ ทั้งที่ทุกฝ่ายได้ช่วยกันรณรงค์ป้องกันและควบคุมมาโดยตลอด และได้รับความร่วมมือจากหน่วยงานต่าง ๆ ทั้งภาครัฐและเอกชน พบว่าปัญหาโรคไข้เลือดออกไม่ได้ลดลงมากนัก ยังคงเป็นปัญหาสำคัญในระดับประเทศเรื่อยมา ที่ต้องได้รับการแก้ไขอย่างเร่งด่วน ไม่ว่าจะเป็นด้านการควบคุมและป้องกันโรค ด้านการรักษาที่ถูกต้องและทันเวลา สำหรับบทบาทในการควบคุมและป้องกันโรคไข้เลือดออกขององค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น ทำได้โดยอาศัยความร่วมมือจากทุกฝ่าย เช่น ผู้บริหาร สมาชิกสภาฯ โรงเรียน โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบล เจ้าหน้าที่อาสาสมัครสาธารณสุข ตลอดจนประชาชน และนอกจากความร่วมมือจากทุกฝ่ายแล้ว ความต่อเนื่องและสม่ำเสมอของการปฏิบัติงานก็เป็นอีกหนึ่งปัจจัยสำคัญ ที่จะทำให้การควบคุมและป้องกันโรคติดต่อนำโดยแมลง เกิดประสิทธิภาพมากที่สุด สถานการณ์ของโรคไข้เลือดออกของอำเภอนาทวีตั้งแต่ 1 มกราคม – 3 ธันวาคม 2566 พบผู้ป่วย .175 ราย คิดเป็นอัตราป่วย 275.96ต่อแสนประชากรไม่พบรายงานผู้เสียชีวิตและโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลลำลองตำบลนาทวีอำเภอนาทวี มีจำนวนผู้ป่วย 14 รายคิดเป็นอัตราป่วย 491.57ต่อแสนประชากร ซึ่งสูงกว่าภาพรวมอำเภอ(ตาม รง.506) การระบาดของโรคไข้เลือดออกส่วนมากจะพบผู้ป่วยในช่วงเดือนมีนาคม – ธันวาคม ของทุกปีซึ่งตรงกับการเปิดภาคเรียนที่หนึ่งพอดีด้วยเหตุนี้ การควบคุมโรคจะต้องอาศัยความร่วมมือทั้งจาก ชุมชนโรงเรียนองค์การบริหารส่วนตำบลโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลและหน่วยงานอื่นๆที่เกี่ยวข้อง
ปัญหาการแพร่ระบาดของโรคไข้เลือดออกที่มีมาอย่างต่อเนื่องสาเหตุหลักเกิดจากการกำจัดขยะไม่ถูกวิธี ทำให้เกิดการปรับเปลี่ยนแนวคิดในการแก้ไขปัญหา จากการตั้งรับไปสู่นโยบายเชิงรุกโดยใช้ยุทธศาสตร์การมีส่วนร่วมให้คนในชุมชนได้ตระหนักถึงสภาพปัญหาของโรคไข้เลือดออก เกิดความรับผิดชอบต่อปัญหาที่เกิดขึ้นในชุมชนของตนเอง พร้อมทั้งหาวิธีการแก้ไข ซึ่งปัญหาของโรคไข้เลือดออกเป็นเรื่องที่เกี่ยวข้องกับพฤติกรรมและสิ่งแวดล้อม (การกำจัดขยะไม่ถูกวิธี)ดังนั้น การดำเนินงานป้องกันและควบคุมโรคไข้เลือดออก จึงต้องปรับเปลี่ยนให้สอดคล้องกับสถานการณ์ของโรคที่เปลี่ยนแปลงไป โดยเน้นให้ประชาชนเห็นความสำคัญและถือเป็นภารกิจที่ต้องช่วยกัน กระตุ้นและชักนำให้ประชาชน องค์กรชุมชน ตลอดจนเครือข่ายสุขภาพให้มีส่วนร่วมอย่างจริงจังและต่อเนื่อง จึงเป็นกิจกรรมสำคัญที่ต้องเร่งรัดดำเนินการ
ดังนั้นโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลลำลองเล็งเห็นปัญหาดังกล่าว จึงจัดทำโครงการป้องกันควบคุมโรคติดต่อนำโดยแมลงขึ้นในปี 2567 เพื่อลดอัตราการป่วยของโรคติดต่อนำโดยแมลง และเป็นการแก้ปัญหาอย่างต่อเนื่อง ในการกำจัดแหล่งเพาะพันธุ์โรคติดต่อนำโดยแมลง พร้อมทั้งการค้นหาโรคโดยการคัดกรองในกลุ่มเป้าหมายเพื่อนำไปสู่การพัฒนาศักยภาพของคนในชุมชนตลอดจนถึงควบคุมป้องกันโรคติดต่อนำโดยแมลง ได้อย่างมีประสิทธิภาพ

4.
วัตถุประสงค์(เพื่อการจัดบริการสร้างเสริมสุขภาพ ป้องกันโรค ฟื้นฟูสมรรถภาพ และรักษาพยาบาลระดับปฐมภูมิเชิงรุก รวมถึงการจัดกระบวนการหรือกิจกรรมเพื่อการสร้างเสริมสุขภาพ และการป้องกันโรค)
  • 1. เพื่อลดจำนวนและอัตราป่วยด้วยโรคไข้เลือดออกในชุมชน
    ตัวชี้วัด : จำนวนอัตราป่วยด้วยโรคไข้เลือดออกลกลงจากปี 2566
    ขนาดปัญหา เป้าหมาย 0.00
  • 2. เพื่อส่งเสริมให้ประชาชนมีความรู้เรื่องโรคไข้เลือดออก และคัดแยกขยะได้ถูกวิธี
    ตัวชี้วัด : ประชาชนมีความรู้เรื่องโรคไข้เลือดออก และคัดแยกขยะได้ถูกวิธี
    ขนาดปัญหา เป้าหมาย 0.00
  • 3. เพื่อลดแหล่งเพาะพันธุ์ยุงลายที่บ้านเรือน และในชุมชน
    ตัวชี้วัด : ค่าดัชนีความชุกลูกน้ำยุงลาย HI CI ที่บ้านเรือน และชุมชนอยู่ในเกณฑ์ที่ปลอดภัย คือ สถานศึกษา /สถานบริการสาธารณสุขค่า HI CI = 0 ,บ้านเรือน ชุมชน HI < 10 ,CI < 5
    ขนาดปัญหา เป้าหมาย 0.00
5.
วิธีดำเนินการ(ให้สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ตามข้อ 4)
  • 1. การจัดกิจกรรมรณรงค์การป้องกันโรคที่เกิดจากยุง
    รายละเอียด

    1.1 การจัดกิจกรรมรณรงค์ BIG CLEANNING DAY ในหมู่บ้านสถานศึกษา ศาสนสถาน ชุมชน(สถานที่สาธารณะ) และ SMALL CLEANNING DAY ตามสถานการณ์การเกิดโรค 1.2 การติดตามสำรวจค้นหาแหล่งเพาะพันธุ์ยุงลายที่บ้าน และชุมชนโดย อสม.ร่วมกับเจ้าบ้าน ทุก 7วัน ต่อเนื่อง พร้อมสรุปผลค่า HI CI ให้ รพ.สต.ทราบเพื่อเป็นข้อมูลวิเคราะห์สถานการณ์และเตรียมวางแผนเฝ้าระวังป้องกันได้อย่างเหมาะสม ทันท่วงที 1.3 จัดทีม อสม. 3 ทีมๆละ 9 คน ออกสำรวจดัชนีลูกน้ำยุงลายแบบไขว้ (ประเมินไขว้) ระหว่างชุมชน ทุกเดือนๆละ 1 ครั้ง เป็นเวลา 7 เดือน (มิ.ย. – ธ.ค.2567 )ภายในบริเวณมัสยิดและซุ่มสำรวจบ้านจำนวน 5 หลังคาเรือน ค่าใช้จ่าย 1. ถุงขยะพลาสติก ขนาด 30 x 40 นิ้ว 5 กก.ๆ ละ 90 บาท x 3 หมู่ เป็นเงิน 1,350 บาท 2. ป้ายไวนิลประชาสัมพันธ์รณรงค์ไข้เลือดออก ขนาด 1.2 x 2.4 ม. ป้ายละ 430 บาท x 11 ป้ายเป็นเงิน4,730บาท( ประกอบด้วย 3 หมู่ 3 มัสยิด 3 บาลาย 1 โรงเรียน 1 สถานบริการ ) 3. เหมาจ่ายน้ำดื่มในการรณรงค์ 600 บาท/ครั้ง x 4 ครั้ง เป็นเงิน 2,400 บาท( ประกอบด้วย 3 หมู่ 1 โรงเรียน ) รวมเป็นเงิน8,480 บาท

    งบประมาณ 8,480.00 บาท
  • 2. กิจกรรมให้ความรู้
    รายละเอียด

    2.1 เรื่องการจัดการและการคัดแยกขยะที่ถูกวิธี 2.2 เรื่องโรคไข้เลือดออก การป้องกัน อาการแสดง การรักษาของโรค เป้าหมายนักเรียน 40 คน     ค่าใช้จ่าย 1. ป้ายไวนิลประชาสัมพันธ์เรื่องการคัดแยกขยะถูกวิธี ขนาด 1.2 x 2.4 ม. ป้ายละ 430 บาท x 11 ป้าย  เป็นเงิน  4,730 บาท( ประกอบด้วย 3 หมู่ 3 มัสยิด 3 บาลาย 1 โรงเรียน 1 สถานบริการ  ) 2. ป้ายไวนิลโครงการขนาด 1.2 x 2.4 ม. ป้ายละ 430 บาท x 1 ป้าย เป็นเงิน  430  บาท 3. ค่าวิทยากร 2 คนๆละ 1 ชั่วโมง 30 นาที เป็นเงิน 1,800 บาท 4. อาหารว่างและเครื่องดื่ม 40 คน x 35 บาท เป็นเงิน 1,400 บาท     รวมเป็นเงิน  8,360 บาท

    งบประมาณ 8,360.00 บาท
  • 3. กิจกรรมการควบคุมโรคเมื่อพบผู้ป่วย
    รายละเอียด

    3.1 ดำเนินการตามมาตรการ 3-3-1อย่างเข้มข้น  ต่อเนื่อง จนครบ 28 วัน(ยึดหลัก”รวดเร็ว เข้มข้น และต่อเนื่อง”)โดย - ภายใน 3 ชั่วโมงหลังจากได้รับรายงานจากศูนย์ระบาดวิทยาอำเภอนาทวี จนท.รพ.สต.ประสาน อสม.ดูแลพื้นที่บ้านที่พบผู้ป่วย เพื่อลงสอบสวนโรคพร้อมสำรวจค่า Hi Ci จัดการสุขาภิบาลสิ่งแวดล้อมกำจัดทำลายแหล่งเพาะพันธุ์ลูกน้ำยุงลาย แจกทรายกำจัดลูกน้ำ ยาทากันยุง พร้อมฉีดพ่นสเปรย์เพื่อกำจัดยุงตัวแก่ที่บ้านผู้ป่วย โดยพ่นต่อเนื่องอย่างน้อย3วันติดต่อกัน และการสำรวจแหล่งเพาะพันธุ์ HI CIพร้อมกำจัดทำลายที่บ้านผู้ป่วยรวมถึงบ้านที่อยู่ใกล้เคียงในรัศมี 100 เมตรกับบ้านผู้ป่วยทุกวันที่ 0,7,1 4และ 28 - ภายใน 1วันหลังจากได้รับแจ้งจากศูนย์ระบาดวิทยาอำเภอนาทวี ทีม SRRT เข้าดำเนินการพ่นหมอกควันที่บ้านผู้ป่วย และบ้านที่อยู่ใกล้เคียงในรัศมี 100 เมตรกับบ้านผู้ป่วย โดยพ่น 3ครั้ง ทุก 7วัน ติดตามเฝ้าระวังการระบาด ค้นหาบุคคลสงสัยติดเชื้อ หรือ ผู้ป่วยเชิงรุก ผ่านช่องทางต่างๆ และภาคีเครือข่ายในพื้นที่ เพื่อตรวจคัดกรองเบื้องต้น ช่วยให้ควบคุมการระบาดและรักษาได้ทันท่วงที ลดความรุนแรงและความเสี่ยงที่จะเสียชีวิตจากโรคไข้เลือดออก     ค่าใช้จ่าย 1. สเปรย์ฉีดยุง ขนาด 600 มล. x 28 กระป๋อง ๆ ละ 120 บาท เป็นเงิน  3,360  บาท ( 2 กระป๋อง/ บ้านที่พบผู้ป่วย/ครั้ง ) 2. โลชั่นทากันยุง 120 บาท x 7 แพ็ค เป็นเงิน 840 บาท     รวมเป็นเงิน  4,200 บาท

    งบประมาณ 4,200.00 บาท
6.
กลุ่มเป้าหมาย และกิจกรรม(เลือกได้มากกว่า 1 ข้อ)
6.1. กลุ่มหญิงตั้งครรภ์และหญิงหลังคลอด จำนวน คน

6.2. กลุ่มเด็กเล็กและเด็กก่อนวัยเรียน จำนวน คน

6.3. กลุ่มเด็กวัยเรียนและเยาวชน จำนวน คน

6.4. กลุ่มวัยทำงาน จำนวน คน

6.5. กลุ่มผู้สูงอายุ จำนวน คน

6.6. กลุ่มผู้ป่วยโรคเรื้อรัง จำนวน คน

6.7. กลุ่มคนพิการและทุพพลภาพ จำนวน คน

6.8. กลุ่มประชาชนทั่วไปที่มีภาวะเสี่ยง จำนวน คน

6.9. สำหรับการบริหารหรือพัฒนากองทุนฯ [ข้อ 10(4)] จำนวน คน

7.
ระยะเวลาดำเนินการ(ควรระบุตามการดำเนินงานจริง)

ตั้งแต่ วันที่ 1 มิถุนายน 2567 ถึง 31 ธันวาคม 2567

8.
สถานที่ดำเนินการ

มัสยิด จำนวน 3 แห่งโรงเรียน จำนวน 1 แห่ง

9.
งบประมาณ(ให้สอดคล้องกับวิธีดำเนินการ ที่ตั้งไว้ตามข้อ 5)

รวมงบประมาณโครงการ 21,040.00 บาท

10.
ผลที่คาดว่าจะได้รับ(ให้สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ตามข้อ 4)

1.จำนวนผู้ป่วยและอัตราป่วยอัตราตายด้วยโรคไข้เลือดออกลดลงจากปี 2566 2.ประชาชนได้รับความรู้และทักษะการป้องกันโรคไข้เลือดออกและสามารถนำไปใช้ในชีวิตประจำวันได้ 3.ทำให้ประชาชนเกิดพฤติกรรมการมีส่วนร่วมในการเฝ้าระวังป้องกันและทำลายแหล่งเพาะพันธุ์ลูกน้ำยุงลายอย่างต่อเนื่องสม่ำเสมอ

11.
คำรับรองความซ้ำซ้อนของงบประมาณ

ข้าพเจ้า ................................................................ ตำแหน่ง.................................................... หน่วยงาน................................................................................ หมายเลขโทรศัพท์......................................................... ในฐานะของผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

ขอรับรองว่า แผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ที่เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ ในครั้งนี้

  • check_box_outline_blank ไม่ได้ซ้ำซ้อนกับงบประมาณที่ได้รับจากแหล่งอื่น
  • check_box_outline_blank สอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน ของ กปท.
  • check_box_outline_blank รับทราบถึงกฎ ระเบียบ ข้อบังคับ และวิธีการดำเนินงานตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม แล้ว


ลงชื่อ............................................................ผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

      (............................................................)

ตำแหน่ง ............................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
- เห็นชอบ/อนุมัติ
- ให้เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ


ลงชื่อ............................................................หัวหน้าหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน

      (............................................................)

ตำแหน่ง ............................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................

กปท.8

แบบเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลนาทวีนอก รหัส กปท. L7892

อำเภอนาทวี จังหวัดสงขลา

วัน...........เดือน............................................ พ.ศ. ............
เรื่อง ขอเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2567
เรียน ประธานกรรมการกองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลนาทวีนอก
เอกสารแนบ แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม (แบบ กปท.7) จำนวน 1 ชุด

ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” นั้น

หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ได้ดำเนินการจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม มาเพื่อขอรับการสนับสนุนงบประมาณ กปท. ตามเอกสารแนบ

จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาอนุมัติ

ลงชื่อ .................................................. หัวหน้าหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน

(...........................................................)

ตำแหน่ง ...............................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ......................................

กปท.9

แบบอนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลนาทวีนอก รหัส กปท. L7892

อำเภอนาทวี จังหวัดสงขลา

วัน...........เดือน............................................ พ.ศ. ............
ผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

ตามมติการประชุมคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ ครั้งที่ ....................... เมื่อวันที่ .................................................... สรุปผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ดังนี้

1. ความสอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน
check_box_outline_blank
สอดคล้อง
check_box_outline_blank
ไม่สอดคล้อง
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
2. ความซ้ำซ้อนของงบประมาณกองทุน ฯ กับงบประมาณจากแหล่งอื่น
check_box_outline_blank
ซ้ำซ้อน
check_box_outline_blank
ไม่ซ้ำซ้อน
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
3. ความเสี่ยงจากผลประโยชน์ทับซ้อน
check_box_outline_blank
เสี่ยง
check_box_outline_blank
ไม่เสี่ยง
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
4. เป็นหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ที่มีสิทธิขอรับงบประมาณ (ตามประกาศ ฯ พ.ศ. 2561 ข้อ 10) (เลือกเพียง 1 ข้อ)
5. ประเภทการสนับสนุน (ตามประกาศ ฯ พ.ศ. 2561 ข้อ 10) (เลือกเพียง 1 ข้อ)
6.งบประมาณที่เสนอ จำนวน 21,040.00 บาท
check_box_outline_blank
อนุมัติงบประมาณ เนื่องจากแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
check_box_outline_blank
ประชาชนได้รับผลประโยชน์
check_box_outline_blank
ตรงตามวัตถุประสงค์ของกองทุนฯ
check_box_outline_blank
ผู้รับผิดชอบงานมีศักยภาพ
check_box_outline_blank
ค่าใช้จ่ายมีความคุ้มค่า
จึงเห็นควรสนับสนุน เป็นเงิน จำนวน ........................................ บาท
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
check_box_outline_blank
ไม่อนุมัติงบประมาณ
เพราะ...................................................................................................................................................
check_box_outline_blank
ให้รายงานผลการดำเนินงานแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
ภายในวันที่................................................(ตามแบบฟอร์ม ฯ กปท.10)
check_box_outline_blank
ให้ อปท. แจ้งผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ทราบผล เพื่อดำเนินการ ต่อไป
ลงชื่อ ....................................................................

(....................................................................)

ตำแหน่ง เจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบการประชุม

วันที่-เดือน-พ.ศ. ....................................................

ลงชื่อ ....................................................................

ตำแหน่ง ....................................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................