กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

แบบเสนอโครงการกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่น

กปท.7

แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.บ้านควน รหัส กปท. L5307

อำเภอเมืองสตูล จังหวัดสตูล

ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการระบบหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 17 (2) "ให้พิจารณาอนุมัติโครงการ หรือกิจกรรม ให้เป็นไปตามวัตถุประสงค์ของกองทุนตามข้อ 10"

อาศัยอำนาจของประกาศ ฯ ข้อ 10 "เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ" จึงได้จัดทำแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2568 โดยมีรายละเอียด ดังนี้

1.
ชื่อ
check_box_outline_blank
แผนงาน
check_box
โครงการ
check_box_outline_blank
กิจกรรม
โครงการเท่าทันสื่อรอบรู้ด้านสุขภาพกาย จิตดี ห่างไกลภัยออนไลน์
2.
ชื่อ
check_box_outline_blank
หน่วยงาน
check_box_outline_blank
องค์กร
check_box_outline_blank
กลุ่มประชาชน
เครือข่ายคุ้มครองผู้บริโภคตำบลบ้านควน
กลุ่มคน
1. นางนิตยา บัวดวง ตำแหน่ง ประธานเครือข่ายคุ้มครองผู้บริโภคตำบลบ้านควน เบอร์โทรศัพท์ 083-1694935
2. นางเจ๊ะแอเสาะ สาเระ ตำแหน่ง รองประธานเครือข่ายคุ้มครองผู้บริโภคตำบลบ้านควน เบอร์โทรศัพท์ 062-8851845
3. นางแมะเย๊าะ หมาดสา ตำแหน่ง เลขานุการเครือข่ายคุ้มครองผู้บริโภคตำบลบ้านควน เบอร์โทรศัพท์ 082-3690754
4. นางอาซีซ๊ะ ลำบาลี ตำแหน่ง เหรัญญิกเครือข่ายคุ้มครองผู้บริโภคตำบลบ้านควน เบอร์โทรศัพท์ 098-0122022
5.น.ส.รอณา ดาหลี ตำแหน่ง กรรมการเครือข่ายคุ้มครองผู้บริโภคตำบลบ้านควน เบอร์โทรศัพท์ 082-6329004
3.
หลักการและเหตุผล

ยุคปัจจุบันผู้คนใช้สื่อโซเชียลอย่างแพร่หลาย ทุกเพศ ทุกวัย ทุกอาชีพ ทุกเศรษฐานะ จึงเป็นช่องทางที่มิจฉาชีพใช้ในการหลอกลวงคนในสังคม โดยหลอกลวงหลายรูปแบบ เช่น หลอกให้รัก หลอกให้โลภ หลอกให้หลง ขู่ให้กลัว หลอกให้โกรธ แล้วสุดท้ายก็หลอกให้โอน นับเป็นการเล่นกับกิเลสของคนโดยตรง แม้จะมีการเตือนจากหลายฝ่ายในสังคมตลอดเวลา แต่จากสถิติ ในปี พ.ศ. 2565 สภาองค์กรของผู้บริโภคพบว่า มีมูลค่าความเสียหายจากการถูกหลอกในประเทศไทยถึงประมาณ 70,000 ล้านบาท โดยมีการศึกษาพบว่า ค่าความเสียหายมากที่สุดคือ การถูกหลอกเรื่องสินค้าและบริการทั่วไป เช่น ซื้อของแล้วไม่ได้ของ ซื้อของแล้วได้ของไม่ตรงปก หลอกให้ลงทุน หลอกให้ทำงาน เป็นต้น ผู้ถูกหลอกที่เป็นผู้สูงอายุหลายราย ถูกหลอกดูดเงินจนหมดบัญชี เงินที่เก็บมาตลอดชีวิตหายไปในพริบตา มีผู้ถูกหลอกที่เป็นเยาวชนหลายราย บางรายถึงกับฆ่าตัวตาย นับเป็นความเสียหายที่ประเมินค่าไม่ได้ และจากรายงานของตำรวจไซเบอร์พบว่า โอกาสได้เงินคืนหลังจากถูกดูดเงินเป็นร้อยละ 0 จากการทำงานเป็นกลไกลในการจัดการปัญหาภัยออนไลน์ในพื้นที่ตำบลบ้านควน อำเภอเมือง จังหวัดสตูล มีสถานการณ์ผู้บริโภค ที่ไม่รู้และเข้าไม่ถึงสิทธิผู้บริโภคที่เกี่ยวข้อง ทำให้ประชาชนเกิดหลงเชื่อข่าวปลอม จากสื่อเฟสบุ๊คจากสื่อออนไลน์ขึ้นในกลุ่มเด็ก ผู้สูงอายุ ที่ไม่สามารถแยกแยะหรือวิเคราะห์ปัญหาที่เกิดขึ้นได้ รวมถึงประสบปัญหาเรื่องการซื้อสินค้าออนไลน์ที่ไม่ตรงปก จำนวน 40 คน ปัญหาหลอกขายสินค้าผ่านสื่อออนไลน์สั่งสินค้าแล้วไม่ได้รับสินค้า 4 คน จากปัญหาที่กล่าวมาส่วนใหญ่เป็นการสั่งสินค้าผ่านเฟสบุ๊ค เครือข่ายผู้บริโภคตำบลบ้านควนจึงเล็งเห็นความสำคัญของปัญหาที่เกิดขึ้นในพื้นที่ เพื่อเป็นการพัฒนาศักยภาพเครือข่ายและแกนนำ ให้มีมูลความรู้การเท่าทันกลโกงภัยออนไลน์ จึงจัดทำโครงการเท่าทันสื่อรอบรู้ด้านสุขภาพ กาย จิต ดี ห่างไกลภัยออนไลน์ เพื่อให้เครือข่ายและแกนนำผู้บริโภคมีความรู้ และรู้เท่าทันกลโกงภัยออนไลน์ ในยุคปัจจุบัน ได้มีภูมิคุ้มกันในการรับมือกับสถานการณ์ปัญหากลโกงภัยออนไลน์ ในชุมชนต่อไปได้

4.
วัตถุประสงค์(เพื่อการจัดบริการสร้างเสริมสุขภาพ ป้องกันโรค ฟื้นฟูสมรรถภาพ และรักษาพยาบาลระดับปฐมภูมิเชิงรุก รวมถึงการจัดกระบวนการหรือกิจกรรมเพื่อการสร้างเสริมสุขภาพ และการป้องกันโรค)
  • 1. เพื่อให้ประชาชนกลุ่มเสี่ยงที่จะได้รับผลกระทบจากปัญหาภัยออนไลน์สามารถจัดการสุขภาพจิตตนเองได้
    ตัวชี้วัด : ประชาชนกลุ่มเสี่่ยงที่จะได้รับผลกระทบจากปัญหาภัยออนไลน์สามารถจัดการสุขภาพจิตตนเองได้
    ขนาดปัญหา 40.00 เป้าหมาย 80.00
5.
วิธีดำเนินการ(ให้สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ตามข้อ 4)
  • 1. ประชุมคณะกรรมการ และคณะทำงานเครือข่ายคุ้มครองผู้บริโภคตำบลบ้านควน
    รายละเอียด

    ประชุมชี้แจงคณะกรรมการ และคณะทำงานเครือข่ายคุ้มครองผู้บริโภคตำบลบ้านควน เพื่อวางแผนการดำเนินงานโครงการ
    งบประมาณ
    1. ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม 10 คนๆ ละ 30 บาท จำนวน 1 มื้อ เป็นเงิน 300บาท
    2. ค่าวัสดุอุปกรณ์อื่นๆ ประกอบด้วย สมุดบันทึก ปากกา ฯลฯ เป็นเงิน 200 บาท

    งบประมาณ 500.00 บาท
  • 2. อบรมเท่าทันสื่อรอบรู้ด้านสุขภาพ กาย จิต ดี ห่างไกลภัยออนไลน์
    รายละเอียด

    จัดกิจกรรมอบรมให้ความรู้เท่าทันสื่อรอบรู้ด้านสุขภาพ กาย จิต ดี ห่างไกลภัยออนไลน์ แก่แกนนำอาสาสมัครสาธารณสุข และแกนนำเครือข่าย จำนวน 2 วัน กลุ่มเป้าหมาย 140 คน
    วันที่ 1 อบรมให้กลุ่มเป้าหมาย กลุ่มที่ 1 ประกอบด้วย แกนนำอาสาสมัครสาธารณสุข และแกนนำเครือข่ายฯ ในพื้นที่หมู่ที่ 2,3,5,6 และ 7 ตำบลบ้านควน จำนวน 90 คน สถานที่จัดอบรม ห้องประชุมโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลบ้านควน 1
    วันที่ 2 อบรมให้กลุ่มเป้าหมาย กลุ่มที่ 2 ประกอบด้วย แกนนำอาสาสมัครสาธารณสุข และแกนนำเครือข่ายฯ ในพื้นที่หมู่ที่ 1 และ 4 ตำบลบ้านควน จำนวน 50 คน สถานที่จัดอบรม ห้องประชุมโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลบ้านควน 2
    กำหนดการอบรมให้ความรู้เท่าทันสื่อรอบรู้ด้านสุขภาพ กาย จิต ดี ห่างไกลภัยออนไลน์
    08.00 น.-08.30 น. ลงทะเบียน
    08.30 น.-09.00 น. พิธีเปิดโครงการโดยนายกองค์การบริหารส่วนตำบลบ้านควน
    09.00 น.-10.45 น. กิจกรรมให้ความรู้ด้านภัยออนไลน์ วิทยากร จากเครือข่ายคุ้มครองผู้บริโภคจังหวัดสตูล
    10.45 น.-11.00 น. รับประทานอาหารว่างและเครื่องดื่ม
    11.00 น.-12.00 น. กิจกรรมให้ความรู้ด้านภัยออนไลน์ (ต่อ) วิทยากร จากเครือข่ายคุ้มครองผู้บริโภคจังหวัดสตูล
    12.00 น.-13.00 น. พักรับประทานอาหารกลางวัน
    13.00 น.-14.45 น. กิจกรรมให้ความรู้ ด้านสุขภาพกาย สุขภาพจิต วิทยากร จากโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลบ้านควน 1 และ 2
    14.45 น.-15.00 น. รับประทานอาหารว่างและเครื่องดื่ม
    15.00 น.-15.30 น. กิจกรรมให้ความรู้ ด้านสุขภาพกาย สุขภาพจิต (ต่อ) วิทยากร จากโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลบ้านควน 1 และ 2
    15.30 น.ปิดโครงการ

    งบประมาณ
    1. ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม สำหรับกลุ่มเป้าหมาย กลุ่มที่ 1 และผู้ที่เกี่ยวข้อง 100 คน จำนวน 2 มื้อๆ ละ 30 บาท เป็นเงิน 6,000 บาท
    2. ค่าอาหารกลางวัน สำหรับกลุ่มเป้าหมาย กลุ่มที่ 1 และผู้ที่เกี่ยวข้อง100 คน จำนวน 1 มื้อๆ ละ 60 บาท เป็นเงิน 6,000 บาท
    3. ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม สำหรับกลุ่มเป้าหมาย กลุ่มที่ 2 และผู้ที่เกี่ยวข้อง 60 คน จำนวน 2 มื้อๆ ละ 30 บาท เป็นเงิน 3,600 บาท
    4. ค่าอาหารกลางวัน สำหรับกลุ่มเป้าหมาย กลุ่มที่ 2 และผู้ที่เกี่ยวข้อง60 คน จำนวน 1 มื้อๆ ละ 60 บาท เป็นเงิน 3,600 บาท
    5. ค่าตอบแทนวิทยากรให้ความรู้ด้านสุขภาพ กาย จิตดี จำนวน 2 ชั่วโมง ๆ ละ 600 บาท จำนวน 2 วัน เป็นเงิน 2,400 บาท
    6. ค่าตอบแทนวิทยากรให้ความรู้ด้านภัยออนไลน์ จำนวน 3 ชั่วโมง ๆ ละ 600 บาท จำนวน 2 วัน เป็นเงิน 3,600 บาท
    7. ค่าป้ายไวนิล ขนาด 1 × 3 เมตร ตารางเมตรละ 150 บาท เป็นเงิน 450 บาท
    8. ค่าถ่ายเอกสารประกอบการอบรม 140 ชุด ๆ ละ 20 บาท เป็นเงิน 2,800 บาท
    9. ค่าวัสดุประกอบการอบรม เป็นเงิน 5,065 บาท
    - ชุดแฟ้ม สมุด ปากกา 140 คน ชุดละ 35 บาท เป็นเงิน 4,900 บาท
    -ปากกาเคมี เป็นเงิน 45 บาท
    -กระดาษบรู๊ฟ เป็นเงิน50 บาท
    -กระดาษโพสต์อิส เป็นเงิน 70 บาท

    งบประมาณ 33,515.00 บาท
  • 3. รณรงค์ประชาสัมพันธ์การเท่าทันสื่อ ห่างไกลภัยออนไลน์
    รายละเอียด

    จัดกิจกรรมรณรงค์ประชาสัมพันธ์การเท่าทันสื่อ ห่างไกลภัยออนไลน์ ให้ประชาชนในตำบลบ้านควนมีความรู้เท่าทันสื่อออนไลน์โดยแกนนำสุขภาพ และแกนนำเครือข่ายฯ ที่เข้าร่วมอบรม ผ่านสื่อออนไลน์

    งบประมาณ 0.00 บาท
  • 4. ประชุมสรุปผลการดำเนินโครงการ
    รายละเอียด

    ประชุมคณะกรรมการเครือข่ายคุ้มครองผู้บริโภคตำบลบ้านควน เพื่อหาผลสรุปในกิจกรรม การเท่าทันสื่อรอบรู้ด้านสุขภาพ กาย จิต ดี ห่างไกลภัยออนไลน์
    งบประมาณ
    1. ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม 10 คน ๆละ 30 บาท จำนวน 1 มื้อ เป็นเงิน 300บาท
    2. ค่าเข้าเล่มจัดทำรูปเล่มหลักฐานเอกสาร เป็นเงิน 300 บาท

    งบประมาณ 600.00 บาท
6.
กลุ่มเป้าหมาย และกิจกรรม(เลือกได้มากกว่า 1 ข้อ)
6.1. กลุ่มหญิงตั้งครรภ์และหญิงหลังคลอด จำนวน คน

6.2. กลุ่มเด็กเล็กและเด็กก่อนวัยเรียน จำนวน คน

6.3. กลุ่มเด็กวัยเรียนและเยาวชน จำนวน คน

6.4. กลุ่มวัยทำงาน จำนวน คน

6.5. กลุ่มผู้สูงอายุ จำนวน คน

6.6. กลุ่มผู้ป่วยโรคเรื้อรัง จำนวน คน

6.7. กลุ่มคนพิการและทุพพลภาพ จำนวน คน

6.8. กลุ่มประชาชนทั่วไปที่มีภาวะเสี่ยง จำนวน คน

6.9. สำหรับการบริหารหรือพัฒนากองทุนฯ [ข้อ 10(4)] จำนวน คน

7.
ระยะเวลาดำเนินการ(ควรระบุตามการดำเนินงานจริง)

ตั้งแต่ วันที่ 1 มีนาคม 2568 ถึง 30 กันยายน 2568

8.
สถานที่ดำเนินการ

ตำบลบ้านควน อำเภอเมือง จังหวัดสตูล

9.
งบประมาณ(ให้สอดคล้องกับวิธีดำเนินการ ที่ตั้งไว้ตามข้อ 5)

รวมงบประมาณโครงการ 34,615.00 บาท

หมายเหตุ : งบประมาณต่าง ๆ สามารถถัวจ่ายกันได้ตามการจ่ายจริง กิจกรรม สถานที่และเวลา สามารถเปลี่ยนแปลงได้ตามความเหมาะสม

10.
ผลที่คาดว่าจะได้รับ(ให้สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ตามข้อ 4)
  1. แกนนำมีความรู้ความเข้าใจในการการเท่าทันสื่อรอบรู้ด้านสุขภาพ กาย จิต ดี ห่างไกลภัยออนไลน์
  2. ประชาชนในพื้นที่ตำบลบ้านควน มีความรู้เท่าทันสื่อปลอมมีความสามารถด้านการใช้เทคโนโลยีอย่างถูกต้อง และฝึกฝนทักษะในการใช้โซเชียลเน็ตเวิร์คให้เกิดประโยชน์
11.
คำรับรองความซ้ำซ้อนของงบประมาณ

ข้าพเจ้า ................................................................ ตำแหน่ง.................................................... หน่วยงาน................................................................................ หมายเลขโทรศัพท์......................................................... ในฐานะของผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

ขอรับรองว่า แผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ที่เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ ในครั้งนี้

  • check_box_outline_blank ไม่ได้ซ้ำซ้อนกับงบประมาณที่ได้รับจากแหล่งอื่น
  • check_box_outline_blank สอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน ของ กปท.
  • check_box_outline_blank รับทราบถึงกฎ ระเบียบ ข้อบังคับ และวิธีการดำเนินงานตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการระบบหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม แล้ว


ลงชื่อ............................................................ผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

      (............................................................)

ตำแหน่ง ............................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
- เห็นชอบ/อนุมัติ
- ให้เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ


ลงชื่อ............................................................หัวหน้าหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน

      (............................................................)

ตำแหน่ง ............................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................

กปท.8

แบบเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.บ้านควน รหัส กปท. L5307

อำเภอเมืองสตูล จังหวัดสตูล

วัน...........เดือน............................................ พ.ศ. ............
เรื่อง ขอเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2568
เรียน ประธานกรรมการกองทุนสุขภาพตำบล อบต.บ้านควน
เอกสารแนบ แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม (แบบ กปท.7) จำนวน 1 ชุด

ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” นั้น

หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ได้ดำเนินการจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม มาเพื่อขอรับการสนับสนุนงบประมาณ กปท. ตามเอกสารแนบ

จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาอนุมัติ

ลงชื่อ .................................................. หัวหน้าหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน

(...........................................................)

ตำแหน่ง ...............................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ......................................

กปท.9

แบบอนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.บ้านควน รหัส กปท. L5307

อำเภอเมืองสตูล จังหวัดสตูล

วัน...........เดือน............................................ พ.ศ. ............
ผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

ตามมติการประชุมคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ ครั้งที่ ....................... เมื่อวันที่ .................................................... สรุปผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ดังนี้

1. ความสอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน
check_box_outline_blank
สอดคล้อง
check_box_outline_blank
ไม่สอดคล้อง
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
2. ความซ้ำซ้อนของงบประมาณกองทุน ฯ กับงบประมาณจากแหล่งอื่น
check_box_outline_blank
ซ้ำซ้อน
check_box_outline_blank
ไม่ซ้ำซ้อน
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
3. ความเสี่ยงจากผลประโยชน์ทับซ้อน
check_box_outline_blank
เสี่ยง
check_box_outline_blank
ไม่เสี่ยง
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
4. เป็นหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ที่มีสิทธิขอรับงบประมาณ (ตามประกาศ ฯ พ.ศ. 2567 ข้อ 10) (เลือกเพียง 1 ข้อ)
5. ประเภทการสนับสนุน (ตามประกาศ ฯ พ.ศ. 2567 ข้อ 10) (เลือกเพียง 1 ข้อ)
6.งบประมาณที่เสนอ จำนวน 34,615.00 บาท
check_box_outline_blank
อนุมัติงบประมาณ เนื่องจากแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
check_box_outline_blank
ประชาชนได้รับผลประโยชน์
check_box_outline_blank
ตรงตามวัตถุประสงค์ของกองทุนฯ
check_box_outline_blank
ผู้รับผิดชอบงานมีศักยภาพ
check_box_outline_blank
ค่าใช้จ่ายมีความคุ้มค่า
จึงเห็นควรสนับสนุน เป็นเงิน จำนวน ........................................ บาท
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
check_box_outline_blank
ไม่อนุมัติงบประมาณ
เพราะ...................................................................................................................................................
check_box_outline_blank
ให้รายงานผลการดำเนินงานแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
ภายในวันที่................................................(ตามแบบฟอร์ม ฯ กปท.10)
check_box_outline_blank
ให้ อปท. แจ้งผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ทราบผล เพื่อดำเนินการ ต่อไป
ลงชื่อ ....................................................................

(....................................................................)

ตำแหน่ง เจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบการประชุม

วันที่-เดือน-พ.ศ. ....................................................

ลงชื่อ ....................................................................

ตำแหน่ง ....................................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................