กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

แบบเสนอโครงการกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่น

กปท.7

แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

รหัส กปท.

อำเภอ จังหวัด

ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการระบบหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 17 (2) "ให้พิจารณาอนุมัติโครงการ หรือกิจกรรม ให้เป็นไปตามวัตถุประสงค์ของกองทุนตามข้อ 10"

อาศัยอำนาจของประกาศ ฯ ข้อ 10 "เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ" จึงได้จัดทำแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2568 โดยมีรายละเอียด ดังนี้

1.
ชื่อ
check_box_outline_blank
แผนงาน
check_box
โครงการ
check_box_outline_blank
กิจกรรม
“ตลาดนัดสุขภาพปรับเปลี่ยนพฤติกรรมลดโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง NCDs” ชุมชนบือเร็งนอก เทศบาลเมืองสุไหงโก-ลก ปีงบประมาณ 2568
2.
ชื่อ
check_box_outline_blank
หน่วยงาน
check_box_outline_blank
องค์กร
check_box_outline_blank
กลุ่มประชาชน
ฝ่ายสุขศึกษาและพัฒนาพฤติกรรมสุขภาพ กลุ่มภารกิจด้านปฐมภูมิ โรงพยาบาลสุไหงโก-ลก
กลุ่มคน
นายรุสลาม ชาลี เบอร์โทร 082-8331417
นางวัลวิลา ชูโชติวัฒนากูล เบอร์โทร 065-0594071
3.
หลักการและเหตุผล

โรคไม่ติดต่อเรื้อง ( (Non-Communicable Diseases: NCDs) ยังคงเป็นปัญหาสุขภาพอันดับหนึ่งของประชาชนไทยทั้งในแง่ภาระโรค และอัตราการเสียชีวิตอัตราการเสียชีวิตก่อนวัยอันควร(30 - 69 ปี) จากโรคไม่ติดต่อที่สำคัญประกอบด้วยโรคหลอดเลือดสมอง, โรคหัวใจขาดเลือด, โรคเบาหวาน, ภาวะความดันโลหิตสูง และโรคทางเดินหายใจอุดกั้นเรื้อรัง มีแนวโน้มเพิ่มขึ้นจาก 38 ล้านคน (คิดเป็นร้อยละ 68 ของการเสียชีวิต) ในช่วง 10 ปีที่ผ่านมาหลังจากนั้น มีแนวโน้มลดลงเล็กน้อยและคงที่ในปีพ.ศ. 2561 โดยโรคหลอดเลือดสมองมีอัตราการเสียชีวิตก่อนวัยอันควรสูงที่สุดเท่ากับ 44.3 รายต่อประชากรแสนคน และอัตราการเสียชีวิตก่อนวัยอันควรด้วยโรคหลอดเลือดสมองในผู้ชายสูงกว่าเพศหญิง (กรมควบคุมโรค, 2562) ซึ่งชุมชนบือเร็งนอก ตำบลสุไหงโก-ลก มี 383 หลังคาเรือน, ประชากรทั้งหมด 1,399 ราย เพศชาย 648 รายเพศหญิง 751 ราย สถานการณ์โรคสูงสุด 5 อันดับแรก คือ 1. โรคความดันโลหิตสูง(HT) 2.โรคเบาหวาน (DM) 3.โรคไขมันในเลือดสูง (DLP) 4.โรคไต 5.โรคหัวใจ สำหรับสาเหตุหลักที่ทำให้เกิดโรคดังกล่าว มักเกิดจาก “กรรมพันธุ์และพฤติกรรม” เพื่อการควบคุมโรคที่สมบูรณ์ ผู้ป่วยและผู้ที่เป็นกลุ่มเสี่ยงต้องได้รับความรู้เรื่องโรค รวมไปถึงความรู้เรื่องโภชนาการและการออกกำลังกายที่ถูกต้อง พร้อมทั้งได้รับการกระตุ้นการเปลี่ยนพฤติกรรมผ่านกิจกรรมต่างๆ ซึ่งถ้าปฏิบัติตามอย่างเคร่งครัดตั้งแต่ระยะต้น ก็จะสามารถใช้ชีวิตอย่างมีความสุขเช่นคนปกติโดยปราศจากโรคแทรกซ้อน จากสถิติของผู้ป่วยชุมชนบือเร็งนอก ตำบลสุไหงโก-ลก ที่เป็นโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง ที่มารับบริการในศูนย์แพทย์ใกล้ใจ 2 ในปี 2567 มีผู้ป่วยโรคความดันโลหิตสูง (HT) จำนวน 47 ราย, โรคเบาหวาน (DM) จำนวน 9 ราย และผู้ป่วยโรคความดันโลหิตสูงและเบาหวาน จำนวน 33 ราย โดยเป็นกลุ่มวัยทำงานและผู้สูงอายุ 15 – 59 ปี และอายุ 60 ปีขึ้นไป ฝ่ายสุขศึกษาและพัฒนาพฤติกรรมสุขภาพ โรงพยาบาลสุไหงโก-ลก ร่วมกับศูนย์แพทย์ใกล้ใจ 2 เล็งเห็นความสำคัญของคนในชุมชนเพื่อไม่ให้เกิดกลุ่มเสี่ยง และกลุ่มป่วยรายใหม่ ซึ่งชุมชนมีความพร้อมและประสงค์แก้ไขปัญหาโรคไม่ติดต่อเรื้อรังในชุมชนของตนเอง ตามหลัก 3อ.2ส. เพื่อให้ประชาชนได้รับความรู้ทักษะในการจัดการตนเอง และกระตุ้นทำให้เกิดการสื่อสารในชุมชนและสามารถปรับเปลี่ยนพฤติกรรมสุขภาพ ลดการ เกิดโรคเรื้อรัง จึงได้จัดทำโครงการ “ตลาดนัดสุขภาพปรับเปลี่ยนพฤติกรรมลดโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง NCDs” ชุมชนบือเร็งนอก เทศบาลเมืองสุไหงโก-ลก ปีงบประมาณ 2568

4.
วัตถุประสงค์(เพื่อการจัดบริการสร้างเสริมสุขภาพ ป้องกันโรค ฟื้นฟูสมรรถภาพ และรักษาพยาบาลระดับปฐมภูมิเชิงรุก รวมถึงการจัดกระบวนการหรือกิจกรรมเพื่อการสร้างเสริมสุขภาพ และการป้องกันโรค)
  • 1. เพื่อให้กลุ่มเสี่ยงและกลุ่มป่วยที่เข้าร่วมโครงการมีความรู้ความใจในการดูแลสุขภาพตนเอง ตามหลัก 3อ.2ส.
    ตัวชี้วัด : ร้อยละ 80 ของกลุ่มเสี่ยงและกลุ่มป่วยที่เข้าร่วมโครงการมีความรู้ความเข้าใจในการดูแลสุขภาพตนเองตามหลัก 3อ.2ส.
    ขนาดปัญหา 47.00 เป้าหมาย 80.00
  • 2. เพื่อให้กลุ่มเสี่ยงและกลุ่มป่วยที่เข้าร่วมโครงการมีทักษะในการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมสุขภาพที่ถูกต้องตามหลัก 3อ.2ส.
    ตัวชี้วัด : ร้อยละ 50 ของกลุ่มเสี่ยงและกลุ่มป่วยที่เข้าร่วมโครงการมีทักษะในการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมสุขภาพที่ถูกต้องตามหลัก 3อ.2ส.
    ขนาดปัญหา 9.00 เป้าหมาย 50.00
  • 3. เพื่อป้องกันไม่ให้มีกลุ่มเสี่ยง และลดกลุ่มป่วยรายใหม่และลดภาวะแทรกซ้อนในกลุ่มป่วย
    ตัวชี้วัด : ร้อยละ 50 ของระดับความดันโลหิต/ ระดับน้ำตาลในเลือด รอบเอว ค่า BMI ในกลุ่มเสี่ยงและกลุ่มป่วยลดลงอยู่ในเกณฑ์ปกติ
    ขนาดปัญหา 33.00 เป้าหมาย 50.00
5.
วิธีดำเนินการ(ให้สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ตามข้อ 4)
  • 1. ประชุมเตรียมความพร้อมจัดกิจกรรมตลาดนัดสุขภาพปรับเปลี่ยนพฤติกรรมลดโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง NCDs
    รายละเอียด

    กลุ่มเป้าหมาย ประชาชนแกนนำสุขภาพชุมชนบือเร็ง, อาสาสมัครสาธารณสุขประจำหมู่บ้าน (อสม.) ชุมชนบือเร็ง และแกนนำชุมชนบือเร็ง และเจ้าหน้าที่ รวมทั้งสิ้น 40 คน กิจกรรม : ประชุมชี้แจ้งการจัดกิจกรรมตลาดนัดสุขภาพ เวลา : 13.00– 16.00 น. ประชุมชี้แจ้งการจัดกิจกรรมตลาดนัดสุขภาพ เวลา : 16.01 – 16.30 น. สรุปการจัดกิจกรรม งบประมาณ ๑) ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม จำนวน 30 บาท x 1 มื้อ x 40 คน เป็นเงิน  1,200 บาท     รวมเป็นเงิน    1,200 บาท

    งบประมาณ 1,200.00 บาท
  • 2. ตลาดนัดสุขภาพสุขภาพปรับเปลี่ยนพฤติกรรมลดโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง NCDs
    รายละเอียด

    กลุ่มเป้าหมาย ประชาชนกลุ่มปกติ 25 คน, กลุ่มเสี่ยง 25 คน, กลุ่มป่วยโรคความดันโลหิตสูง โรคเบาหวาน โรคหลอดเลือดสมอง, โรคไต และโรคหัวใจ จำนวน 25 คน และคณะทำงานและวิทยากรจำนวน 20 คนรวมทั้งหมด 70 คน กิจกรรม : ตลาดนัดสุขภาพสุขภาพปรับเปลี่ยนพฤติกรรมลดโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง NCDs 1. เปิดโครงการ 2. ตรวจวัดร่างกายด้วยเครื่องวัด Body scan 3. กิจกรรมออกกำลังกาย “(เดิน - แอโรบิค) เพื่อสุขภาพ” 4. จัดกิจกรรมตลาดนัดสุขภาพแบ่งเป็น บูธสุขภาพตามหลัก 3อ. 2ส. - บูธ อ.อาหาร - บูธ อ.อารมณ์ - บูธ อ.ออกกำลังกาย - บูธ ส.สูบบุหรี่และสุรา 5. แบ่งกลุ่ม 3 กลุ่ม (กลุ่มปกติ, กลุ่มเสี่ยง และกลุ่มป่วย) พูดคุยเกี่ยวกับการจัดการสุขภาพตนเอง 7. สรุปถอดบทเรียนสิ่งที่ได้รับจากการจัดกิจกรรมการนำไปใช้ในชุมชนและสถานีสุขภาพ กำหนดการ :
    เวลา 08.00 – 08.45 น. ลงทะเบียน/ คัดกรองความดันโลหิตสูง/ เบาหวาน/ ตรวจวัด ร่างกายด้วยเครื่องวัด Body scan เวลา 08.46 – 09.00 น.กิจกรรมออกกำลังกาย “(เดิน - แอโรบิค) เพื่อสุขภาพ” เวลา 08.46 – 09.00 น. พิธีเปิดโครงการตลาดนัดสุขภาพสุขภาพปรับเปลี่ยนพฤติกรรมลด โรคไม่ติดต่อเรื้อรัง NCDs โดย นายกเทศมนตรีเมืองสุไหงโก-ลกกล่าวรายงาน โดยรองผู้อำนวยการกลุ่มปฐมภูมิ เวลา 09.01 – 10.00 น. เปิด Health Station “สถานีสุขภาพชุมชนบือเร็งนอก”
    โดยนายกเทศมนตรีเมืองสุไหงโก-ลก ประธานเปิด
    และเจ้าหน้าที่ศูนย์แพทย์ใกล้ใจ 2 และเจ้าหน้าที่โรงพยาบาล สุไหงโก-ลก พร้อมแกนนำชุมชนบือเร็งนอก
    เวลา 10.01 – 12.00 น. จัดกิจกรรมตลาดนัดสุขภาพตามหลัก 3อ.2ส. - บูธ อ.อาหาร (วิทยาการด้านโภชนาการอาหาร 2 คน) - บูธ อ.อารมณ์ (วิทยาการด้านศาสนาและสุขภาพจิต 2 คน) - บูธ อ.ออกกำลังกาย (วิทยาการด้านการออกกำลังกาย 2 คน) - บูธ ส.สูบบุหรี่และสุรา (วิทยาการด้านคลินิกเลิกบุหรี่ 2 คน) เวลา 12.01 – 13.00 น. พักประทานอาหารกลางวัน เวลา 13.01 – 14.00 น. แบ่งกลุ่ม 3 กลุ่ม (กลุ่มปกติ, กลุ่มเสี่ยง และกลุ่มป่วย)
    พูดคุยเกี่ยวกับการจัดการสุขภาพตนเอง ทั้ง 3 กลุ่ม
    (โดยวิทยากรกลุ่ม 3 กลุ่ม กลุ่มละ 2 คน)
    เวลา 14.01 – 16.00 น. สรุปถอดบทเรียนสิ่งที่ได้รับจากการจัดกิจกรรมการนำไปใช้ เวลา 16.01 – 16.30 พิธีปิด

    งบประมาณ ๑) ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม จำนวน 30 บาท x 2 มื้อ x 70 คนเป็นเงิน4,200 บาท ๒) ค่าอาหารกลางวัน จำนวน 60 บาท x 7๐ คนเป็นเงิน4,200 บาท 3) ค่าวิทยากรบูธ 4 บูธ X 2 คน X 2 ชั่วโมงๆ ละ 300 บาท เป็นเงิน4,8๐๐ บาท 4) ค่าวิทยากรกลุ่ม 3 กลุ่ม X กลุ่มละ 2 คน X 1 ชั่วโมงๆละ 300 บาท เป็นเงิน1,800 บาท 5) ค่าวัสดุจัดทำบูธ X 4 บูธ X บูธละ 1,000 บาท เป็นเงิน4,000 บาท 6) ค่าป้ายไวนิลขนาด 150 เซนติเมตร X 300 เซนติเมตร เป็นเงิน1,300 บาท รวมเป็นเงิน20,300 บาท

    งบประมาณ 20,300.00 บาท
6.
กลุ่มเป้าหมาย และกิจกรรม(เลือกได้มากกว่า 1 ข้อ)
6.1. กลุ่มหญิงตั้งครรภ์และหญิงหลังคลอด จำนวน คน

6.2. กลุ่มเด็กเล็กและเด็กก่อนวัยเรียน จำนวน คน

6.3. กลุ่มเด็กวัยเรียนและเยาวชน จำนวน คน

6.4. กลุ่มวัยทำงาน จำนวน คน

6.5. กลุ่มผู้สูงอายุ จำนวน คน

6.6. กลุ่มผู้ป่วยโรคเรื้อรัง จำนวน คน

6.7. กลุ่มคนพิการและทุพพลภาพ จำนวน คน

6.8. กลุ่มประชาชนทั่วไปที่มีภาวะเสี่ยง จำนวน คน

6.9. สำหรับการบริหารหรือพัฒนากองทุนฯ [ข้อ 10(4)] จำนวน คน

7.
ระยะเวลาดำเนินการ(ควรระบุตามการดำเนินงานจริง)

ตั้งแต่ วันที่ 1 เมษายน 2568 ถึง 30 กันยายน 2568

8.
สถานที่ดำเนินการ

ชุมชนบือเร็งนอก ต.สุไหงโก-ลก อ.สุไหงโก-ลก จ.นราธิวาส

9.
งบประมาณ(ให้สอดคล้องกับวิธีดำเนินการ ที่ตั้งไว้ตามข้อ 5)

รวมงบประมาณโครงการ 21,500.00 บาท

หมายเหตุ : สามารถถัวเฉลี่ยได้ทุกรายการ

10.
ผลที่คาดว่าจะได้รับ(ให้สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ตามข้อ 4)

1 กลุ่มเสี่ยงและกลุ่มป่วยที่เข้าร่วมโครงการมีความรู้ความใจในการดูแลสุขภาพตนเอง ตามหลัก 3อ.2ส. 2 กลุ่มเสี่ยงและกลุ่มป่วยที่เข้าร่วมโครงการมีทักษะในการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมสุขภาพที่ถูกต้องตามหลัก 3อ.2ส. 3 ระดับความดันโลหิต/ ระดับน้ำตาลในเลือด รอบเอว ค่า BMI ในกลุ่มเสี่ยงและกลุ่มป่วยลดลงอยู่ในเกณฑ์ปกติ

11.
คำรับรองความซ้ำซ้อนของงบประมาณ

ข้าพเจ้า ................................................................ ตำแหน่ง.................................................... หน่วยงาน................................................................................ หมายเลขโทรศัพท์......................................................... ในฐานะของผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

ขอรับรองว่า แผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ที่เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ ในครั้งนี้

  • check_box_outline_blank ไม่ได้ซ้ำซ้อนกับงบประมาณที่ได้รับจากแหล่งอื่น
  • check_box_outline_blank สอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน ของ กปท.
  • check_box_outline_blank รับทราบถึงกฎ ระเบียบ ข้อบังคับ และวิธีการดำเนินงานตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการระบบหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม แล้ว


ลงชื่อ............................................................ผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

      (............................................................)

ตำแหน่ง ............................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
- เห็นชอบ/อนุมัติ
- ให้เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ


ลงชื่อ............................................................หัวหน้าหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน

      (............................................................)

ตำแหน่ง ............................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................

กปท.8

แบบเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

รหัส กปท.

อำเภอ จังหวัด

วัน...........เดือน............................................ พ.ศ. ............
เรื่อง ขอเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2568
เรียน ประธานกรรมการ
เอกสารแนบ แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม (แบบ กปท.7) จำนวน 1 ชุด

ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” นั้น

หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ได้ดำเนินการจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม มาเพื่อขอรับการสนับสนุนงบประมาณ กปท. ตามเอกสารแนบ

จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาอนุมัติ

ลงชื่อ .................................................. หัวหน้าหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน

(...........................................................)

ตำแหน่ง ...............................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ......................................

กปท.9

แบบอนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

รหัส กปท.

อำเภอ จังหวัด

วัน...........เดือน............................................ พ.ศ. ............
ผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

ตามมติการประชุมคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ ครั้งที่ ....................... เมื่อวันที่ .................................................... สรุปผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ดังนี้

1. ความสอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน
check_box_outline_blank
สอดคล้อง
check_box_outline_blank
ไม่สอดคล้อง
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
2. ความซ้ำซ้อนของงบประมาณกองทุน ฯ กับงบประมาณจากแหล่งอื่น
check_box_outline_blank
ซ้ำซ้อน
check_box_outline_blank
ไม่ซ้ำซ้อน
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
3. ความเสี่ยงจากผลประโยชน์ทับซ้อน
check_box_outline_blank
เสี่ยง
check_box_outline_blank
ไม่เสี่ยง
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
4. เป็นหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ที่มีสิทธิขอรับงบประมาณ (ตามประกาศ ฯ พ.ศ. 2567 ข้อ 10) (เลือกเพียง 1 ข้อ)
5. ประเภทการสนับสนุน (ตามประกาศ ฯ พ.ศ. 2567 ข้อ 10) (เลือกเพียง 1 ข้อ)
6.งบประมาณที่เสนอ จำนวน 21,500.00 บาท
check_box_outline_blank
อนุมัติงบประมาณ เนื่องจากแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
check_box_outline_blank
ประชาชนได้รับผลประโยชน์
check_box_outline_blank
ตรงตามวัตถุประสงค์ของกองทุนฯ
check_box_outline_blank
ผู้รับผิดชอบงานมีศักยภาพ
check_box_outline_blank
ค่าใช้จ่ายมีความคุ้มค่า
จึงเห็นควรสนับสนุน เป็นเงิน จำนวน ........................................ บาท
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
check_box_outline_blank
ไม่อนุมัติงบประมาณ
เพราะ...................................................................................................................................................
check_box_outline_blank
ให้รายงานผลการดำเนินงานแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
ภายในวันที่................................................(ตามแบบฟอร์ม ฯ กปท.10)
check_box_outline_blank
ให้ อปท. แจ้งผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ทราบผล เพื่อดำเนินการ ต่อไป
ลงชื่อ ....................................................................

(....................................................................)

ตำแหน่ง เจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบการประชุม

วันที่-เดือน-พ.ศ. ....................................................

ลงชื่อ ....................................................................

ตำแหน่ง ....................................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................