แบบเสนอโครงการกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่น
แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลเมืองสุไหงโก-ลก รหัส กปท. L6961
อำเภอสุไหง-โกลก จังหวัดนราธิวาส
ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการระบบหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 17 (2) "ให้พิจารณาอนุมัติโครงการ หรือกิจกรรม ให้เป็นไปตามวัตถุประสงค์ของกองทุนตามข้อ 10"
อาศัยอำนาจของประกาศ ฯ ข้อ 10 "เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ" จึงได้จัดทำแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2568 โดยมีรายละเอียด ดังนี้
นายพิทักศิษย์พานิชธนาคม ประธานอนุกรรมการฝ่ายเลขาฯ
นางสาวอรุณวาตี สิทธิเส็มอนุกรรมการ
นางสาวรอซีดาเจ๊ะแว อนุกรรมการ
นางสาวพนิดา รัตนสุริยา อนุกรรมการและเลขาฯ
เทศบาลเมืองสุไหงโก-ลกได้จัดตั้งกองทุนหลักประกันสุขภาพเทศบาลเมืองสุไหงโก-ลกตั้งแต่ปี ๒๕๕๒ โดยได้ดำเนินการอย่างต่อเนื่องจนถึงปัจจุบันมีวัตถุประสงค์เพื่อส่งเสริมสนับสนุนการจัดบริการสาธารณสุขของหน่วยบริการหรือสถานบริการเน้นเรื่องการสร้างเสริมสุขภาพการป้องกันโรคการฟื้นฟูสมรรถภาพและการรักษาพยาบาลระดับปฐมภูมิเพื่อส่งเสริมให้กลุ่มแม่และเด็กผู้สูงอายุผู้พิการ ผู้ประกอบอาชีพที่มีความเสี่ยงกลุ่มผู้ป่วยโรคเรื้อรังสามารถเข้าถึงบริการสาธารณสุขได้อย่างทั่วถึงและมีประสิทธิภาพเพื่อสนับสนุนค่าใช้จ่ายให้กลุ่มประชาชนในพื้นที่จัดทำกิจกรรมด้านสร้างเสริมสุขภาพ ป้องกันโรคและเพื่อสนับสนุนค่าใช้จ่ายในการบริหารหรือพัฒนากองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นให้มีประสิทธิภาพ เพื่อให้การดำเนินงานของกองทุนหลักประกันสุขภาพเทศบาลเมืองสุไหงโก-ลกเป็นไปด้วยความเรียบร้อยทุกภาคส่วน ทั้งส่วนราชการ หน่วยบริการสาธารณสุข ภาคประชาชน โรงเรียน ศูนย์พัฒนาเด็กเล็ก ศูนย์เรียนรู้ผู้สูงอายุและคนพิการ ให้สามารถเข้าถึงกองทุนหลักประกันสุขภาพเทศบาลเมืองสุไหงโก-ลก มีการใช้จ่ายงบประมาณอย่างมีประสิทธิภาพและเป็นไปตามวัตถุประสงค์ตามสัดส่วนที่กองทุนได้กำหนดไว้ ครอบคลุมครบ 8 วัตถุประสงค์ ได้แก่ 1. เพื่อสนับสนุนและส่งเสริมการจัดบริการสาธารณสุขของหน่วยบริการ สถานบริการ หรือหน่วยงานสาธารณสุข 2. เพื่อสนับสนุนและส่งเสริมการจัดกระบวนการหรือกิจกรรมสร้างเสริมสุขภาพ และการป้องกันโรคขององค์กรหรือกลุ่มประชาชน หรือหน่วยงานอื่น 3. เพื่อสนับสนุนและส่งเสริมการจัดบริการสาธารณสุขของหน่วยที่บริหารจัดการหรือดำเนนินนนกกิจกรรมเกี่ยวกับการพัฒนาและดูแลเด็กเล็กในชุมชนหรือการพัฒนาคุณภาพชีวิตในชุมชนและดูแลเด็กเล็กในชุมชนหรือการพัฒนาคุณภาพชีวิตในชุมชนหรือการฟื้นฟูคุณภาพชีวิตผู้สูงอายุใในชุมชนหรือการฟื้นฟูคุณภาพชีวิตคนพิการในชุมชน 4. เพื่อสนับสนุนเป็นค่าใช้จ่ายในการบริหารหรือพัฒนากองทุนหลักประกันสุขภาพขององค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นให้มีประสิทธิภาพ ทั้งนี้ต้องไม่เกินร้อยละ 15 ของเงินรายรับของกองทุนหลักประกันสุขภาพในแต่ละปีงบประมาณนั้น หากองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นใดได้รับเงินเพิ่มเติมอาจสนับสนุนค่าใช้จ่ายเพิ่มเติมได้อีกไม่เกินร้อยละ 5 และกรณีที่มีความจำเป็นต้องใช้จ่ายเพื่อจัดหาครุภัณฑ์ที่เกี่ยวข้องโดยตรง ให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นสนับสนุนได้ในวงเงินตามความจำเป็นและครุภัณฑ์ที่จัดหาได้เป็นทรัพย์สินขององค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นนั้น 5. เพื่อสนับสนุนและส่งเสริมกิจกรรมกรณีเกิดโรคระบาดหรือภัยภิบัติในพื้นที่ ในการป้องกันและแก้ไขปัญหาสาธารณสุขได้ตามความจำเป็น เหมาะสม และทันต่อสถานการณ์ได้ 6. เพื่อสนับสนุนเป็นค่าจ้างหรือค่าตอบแทนหรือค่าป่วยการของผู้ช่วยเหลือผู้ดูแลผู้ที่มีภาวะพึ่งพิง 7. เพื่อสนับสนุนและส่งเสริมการจัดบริการสาธารณสุขตามมติคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ และ 8. เพื่อสนับสนุนและส่งเสริมการจัดบริการพาหนะรับส่งผู้ทุพพลภาพเพื่อเข้ารับบริการสาธารณสุขตามที่สำนักงานกำหนด ทั้งนี้ มุ่งเน้นให้ประชาชนในพื้นที่สามารถเข้าถึงบริการสาธารณสุขด้านการสร้างเสริมสุขภาพการป้องกันโรค การรักษาปฐมภูมิเชิงรุกและการฟื้นฟูสุขภาพ โดยมีกองทุนหลักประกันสุขภาพเทศบาลเมืองสุไหงโก-ลก เป็นผู้ให้การสนับสนุนงบประมาณในการดำเนินงานภายใต้การกำกับดูแลของเทศบาลเมืองสุไหงโก-ลก ดังนั้นเพื่อให้การบริหารจัดการกองทุนเป็นไปอย่างมีประสิทธิภาพ เกิดประโยชน์สูงสุด ทางอนุกรรมการฝ่ายเลขาและธุรการจึงได้จัดทำโครงการบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพเทศบาลเมืองสุไหงโก-ลก ประจำปีงบประมาณ 2568 นี้ขึ้น
-
1. แผนงาน/โครงการหรือกิจกรรมให้เป็นไปตามวัตถุประสงค์กองทุนฯตัวชี้วัด : แผนงาน/โครงการหรือกิจกรรมได้นำเข้าที่ประชุมพิจารณาให้เป็นไปตามวัตถุประสงค์กองทุนฯขนาดปัญหา 30.00 เป้าหมาย 100.00
-
2. เพื่อพิจารณาออกระเบียบที่จำเป็นเพื่อประสิทธิภาพในการบริหารกองทุนฯตัวชี้วัด : กองทุนฯมีระเบียบที่เหมาะสมทันต่อสถานการณ์ในการบริหารกองทุนฯขนาดปัญหา 80.00 เป้าหมาย 100.00
-
3. เพื่อควบคุมและกำกับดูแลการรับเงิน การจ่ายเงิน การเก็บรักษาเงินและการจัดทำบัญชีเงินหรือทรัพย์สินในกองทุนหลักประกันสุขภาพ มีการใช้จ่ายเงินอย่างมีประสิทธิภาพ และเป็นไปตามหลักเกณฑ์ที่คณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติกำหนดตัวชี้วัด : มีการใช้จ่ายเงินอย่างมีประสิทธิภาพ และเป็นไปตามหลักเกณฑ์ที่คณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติกำหนดขนาดปัญหา 80.00 เป้าหมาย 100.00
- 1. กิจกรรมประชุมพิจารณาแผนกองทุนฯ ประจำปี 2569 (อนุกรรมการฝ่ายแผนฯ )รายละเอียด
ประชุมอนุกรรมการฝ่ายจัดทำแผนเพื่อพิจารณาแผนงานโครงการต่างๆ ที่มาจากส่วนราชการและภาคประชาชน โดยพิจารณา 1-2 ครั้ง/ปี
งบประมาณ ดังนี้
- ค่าเบี้ยประชุมอนุกรรมการฝ่ายแผนฯ 300 บาท x 13 คน x 2 ครั้ง เป็นเงิน 7,800 บาท
- ค่าตอบแทนสำหรับคณะทำงาน 200 บาท x 6 คน x 2 ครั้ง เป็นเงิน 2,400 บาท
- ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม 30 บาท x 19 คน x 2 ครั้ง เป็นเงิน 1,140 บาท
- ค่าเอกสารและวัสดุอุปกรณ์ที่จำเป็น 3,000 บาท x 2 ครั้ง เป็นเงิน 6,000 บาทงบประมาณ 17,340.00 บาท - 2. กิจกรรมประชุมพิจารณากลั่นกรองโครงการกองทุนฯ (อนุกรรมการฝ่ายเลขาฯ) ประจำปี 2568 และ 2569 (เฉพาะครั้งที่ 1/2569)รายละเอียด
ประชุมพิจารณากลั่นกรองโครงการก่อนนำเสนอเข้าที่ประชุมของคณะกรรมการบริหารกองทุนฯเดือนละ 1 ครั้ง รวมทั้งหมดจำนวน 10 ครั้ง/ปีตั้งแต่เดือนธันวาคม 2567 – เดือนกันยายน 2568 และครั้งที่ 1/2569 จำนวน 1 ครั้ง
งบประมาณ ดังนี้
- ค่าเบี้ยประชุมอนุกรรมการ 300 บาท x 4 คน x 10 ครั้ง เป็นเงิน 12,000 บาท
- ค่าตอบแทนสำหรับคณะทำงาน 200 บาท x 1 คน x 10 ครั้งเป็นเงิน 2,000 บาท
- ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม 30 บาท x 5 คน x 10 ครั้ง เป็นเงิน 1,500 บาท
- ค่าเอกสารและอื่นๆที่จำเป็น 1,000 บาท x 10 ครั้ง เป็นเงิน 10,000 บาทงบประมาณ 25,500.00 บาท - 3. กิจกรรมประชุมสรุปสถานะการเงิน รายงานการเงินรายไตรมาส และรายปี(อนุกรรมการฝ่ายการเงิน)รายละเอียด
การประชุมของอนุกรรมการฝ่ายการเงิน การจัดทำข้อมูลการเงินรายเดือน ไตรมาส และรายปี รวม ๔ ครั้ง
งบประมาณ ดังนี้
- ค่าเบี้ยประชุมอนุกรรมการ 300 บาท x 4 คน x 4 ครั้งเป็นเงิน 4,800 บาท
- ค่าตอบแทนสำหรับคณะทำงาน 200 บาท x 1 คน x 4 ครั้งเป็นเงิน 800 บาท
- ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม 30 บาท x 5 คน x 4 ครั้ง เป็นเงิน 600 บาท
- ค่าเอกสาร 1,000 บาท x 4 ครั้งเป็นเงิน 4,000 บาท
- ค่าใช้จ่ายอื่นๆที่จำเป็น 500 บาท x 4 ครั้งเป็นเงิน 2,000 บาทงบประมาณ 12,200.00 บาท - 4. กิจกรรมประชุมคณะกรรมการบริหารกองทุนฯ (คณะกรรมการบริหารและตัวแทนอนุกรรมการ ทั้ง ๔ ฝ่าย) ประจำปี 2568 และ 2569 (เฉพาะครั้งที่ 1/2569)รายละเอียด
ประชุมพิจารณาโครงการเดือนละ 1 ครั้ง รวมทั้งหมดจำนวน 10 ครั้ง/ปี ตลอดปีงบประมาณ 2568
งบประมาณ ดังนี้
- ค่าเบี้ยประชุมคณะกรรมการ 400 บาท x 21 คน x 10 ครั้ง เป็นเงิน 84,000 บาท
- ค่าเบี้ยประชุมอนุกรรมการ 300 บาท x 6 คน (อนุกรรมการฝ่ายเลขาฯ 3 คน และตัวแทนอนุกรรมการฝ่ายอื่นๆฝ่ายละ 1 คน) x 10 ครั้ง เป็นเงิน 18,000 บาท
- ค่าตอบแทนสำหรับคณะทำงาน 200 บาท x 7 คน x 10 ครั้ง เป็นเงิน 14,000 บาท
- ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม 30 บาท x 34 คน x 10 ครั้งเป็นเงิน 10,200 บาท
- ค่าเอกสาร 2,500 บาท x 10 ครั้งเป็นเงิน 25,000 บาท
- ค่าใช้จ่ายอื่นๆ 1,000 บาท x 10 ครั้งเป็นเงิน 10,000 บาทงบประมาณ 161,200.00 บาท - 5. กิจกรรมการประชุมและการติดตามประเมินผล (อนุกรรมการฝ่ายติดตามและประเมินผล)รายละเอียด
การประชุมและการติดตามประเมินผลโครงการตลอดทั้งปีงบประมาณ 2568 งบประมาณ ดังนี้
- ค่าตอบแทนออกประเมินโครงการ (100 บาท/คน/โครงการหรือกิจกรรม) เป็นเงิน 40,000 บาท
- ค่าเบี้ยประชุมคณะอนุกรรมการฝ่ายติดตามฯ 300 บาท x 8 คน x 4 ครั้ง เป็นเงิน 9,600 บาท
- ค่าตอบแทนสำหรับคณะทำงาน 200 บาท x 1 คน x 4 ครั้ง เป็นเงิน 800 บาท - ค่าเอกสาร 1,000 บาท x 4 ครั้งเป็นเงิน 4,000 บาท
- ค่าใช้จ่ายอื่นๆที่จำเป็น 500 บาท x 4 ครั้งเป็นเงิน 2,000 บาทงบประมาณ 56,400.00 บาท - 6. กิจกรรมการประชุมคณะอนุกรรมการดูแลผู้ที่มีภาวะพึ่งพิง ไตรมาสละ 1 ครั้งรายละเอียด
- ค่าเบี้ยประชุมคณะอนุกรรมการ 300 บาท x 10 คน x 4 ครั้ง เป็นเงิน 12,000 บาท
- ค่าเบี้ยประชุมคณะทำงาน 200 บาท x 14 คน x 4 ครั้ง เป็นเงิน 11,200 บาท
- ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม 30 บาท x 24 คน x 4 ครั้ง เป็นเงิน 2,880 บาท
- ค่าเอกสาร 2,000 บาท x 4 ครั้ง เป็นเงิน 8,000 บาท
- ค่าใช้จ่ายอื่นๆที่จำเป็น 1,000 บาท x 4 ครั้งเป็นเงิน 4,000 บาท
งบประมาณ 38,080.00 บาท - ค่าเบี้ยประชุมคณะอนุกรรมการ 300 บาท x 10 คน x 4 ครั้ง เป็นเงิน 12,000 บาท
- 7. กิจกรรมประชุม สัมมนา อบรมของคณะกรรมการ อนุกรรมการ คณะทำงานของกองทุนฯรายละเอียด
มีการประชุม สัมมนา อบรมของคณะกรรมการ อนุกรรมการ คณะทำงานของกองทุนฯ
งบประมาณ 72,600.00 บาท - 8. กิจกรรมการค่าจัดซื้อวัสดุอุปกรณ์ต่างๆ เพื่อใช้ในงานกองทุนฯรายละเอียด
-การจัดซื้อวัสดุอุปกรณ์ต่างๆ เพื่อใช้ในงานกองทุนฯเป็นเงิน 50,000 บาท
งบประมาณ 50,000.00 บาท - 9. กิจกรรมการจัดซื้อครุภัณฑ์เพื่อใช้ในงานกองทุนฯรายละเอียด
- จัดซื้อครุภัณฑ์เพื่อใช้ในงานกองทุนฯ รวมเป็นเงิน 60,550 บาท
งบประมาณ 60,550.00 บาท - 10. ประชาสัมพันธ์กองทุนฯ ได้แก่ กิจกรรมมหกรรมกองทุนฯหรืออื่นๆรายละเอียด
- ค่าประชาสัมพันธ์กองทุนฯ ได้แก่ กิจกรรมมหกรรมกองทุนฯหรืออื่นๆ เป็นเงิน 17,721 บาท
งบประมาณ 17,721.00 บาท - 11. กิจกรรมการใช้จ่ายในการจัดประชุมซักซ้อมการจัดทำแผนงานโครงการ/กิจกรรมเพื่อขอรับการสนับสนุนจากกองทุนหลักประกันสุขภาพเทศบาลเมืองสุไหงโก-ลก ประจำปีงบประมาณ 2569รายละเอียด
วิธีดำเนินงาน ดังนี้
1. ออกหนังสือเชิญประชุม แก่ส่วนราชการต่างๆ และภาคประชาชน
2. จัดการประชุมซักซ้อมการเสนอแผนงาน / โครงการ ให้กับส่วนราชการ โรงเรียน กลุ่มหรือองค์กรต่างๆและภาคประชาชน ที่จะขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนฯ โดยจัดการประชุมในเดือนกันยายน – ตุลาคม 2567 (ซักซ้อมการเสนอแผนของปีงบประมาณ 2568)
งบประมาณ ดังนี้
- ค่าตอบแทนวิทยากร 600 บาท x 6 ชั่วโมงเป็นเงิน 3,600 บาท
- ค่าอาหารกลางวัน 60 บาท x 20 คน เป็นเงิน 1,200 บาท
- ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม 30 บาท x 200 คน เป็นเงิน 6,000 บาท
- ค่าจัดทำเอกสาร เป็นเงิน 3,000 บาท
- ค่าใช้จ่ายอื่นๆที่จำเป็น ได้แก่ ค่าเดินทาง ค่าที่พัก และอื่นๆที่จำเป็น เป็นเงิน 13,800 บาทงบประมาณ 27,600.00 บาท
ตั้งแต่ วันที่ 16 ธันวาคม 2567 ถึง 30 พฤศจิกายน 2568
เทศบาลเมืองสุไหงโก-ลก
รวมงบประมาณโครงการ 539,191.00 บาท
หมายเหตุ : สามารถถวเฉลี่ยได้ทุกรายการ
- แผนงาน/โครงการด้านสร้างเสริมสุขภาพ ป้องกันโรค รักษาปฐมภูมิเชิงรุกและการฟื้นฟูสุขภาพที่มาจากส่วนราชการและภาคประชาชนมีวัตถุประสงค์เป็นไปตามแนวทางที่กองทุนกำหนดและผ่านการอนุมัติจากคณะกรรมการบริหารกองทุนหลักประกันสุขภาพเทศบาลเมืองสุไหงโก-ลก
- มีการเบิกจ่ายเงินเป็นไปตามระเบียบของกองทุนหลักประกันสุขภาพเทศบาลเมืองสุไหงโก-ลก
- ทุกโครงการได้รับการติดตามและประเมินผล จากอนุกรรมการฝ่ายติดตามและประเมินผล และมีการใช้จ่ายเงินอย่างมีประสิทธิภาพและเป็นไปตามวัตถุประสงค์ที่วางไว้
ข้าพเจ้า ................................................................ ตำแหน่ง.................................................... หน่วยงาน................................................................................ หมายเลขโทรศัพท์......................................................... ในฐานะของผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
ขอรับรองว่า แผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ที่เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ ในครั้งนี้
- check_box_outline_blank ไม่ได้ซ้ำซ้อนกับงบประมาณที่ได้รับจากแหล่งอื่น
- check_box_outline_blank สอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน ของ กปท.
- check_box_outline_blank รับทราบถึงกฎ ระเบียบ ข้อบังคับ และวิธีการดำเนินงานตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการระบบหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม แล้ว
(............................................................)
ตำแหน่ง ............................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
- ให้เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ
(............................................................)
ตำแหน่ง ............................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
แบบเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลเมืองสุไหงโก-ลก รหัส กปท. L6961
อำเภอสุไหง-โกลก จังหวัดนราธิวาส
ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” นั้น
หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ได้ดำเนินการจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม มาเพื่อขอรับการสนับสนุนงบประมาณ กปท. ตามเอกสารแนบ
จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาอนุมัติ
(...........................................................)
ตำแหน่ง ...............................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ......................................
แบบอนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลเมืองสุไหงโก-ลก รหัส กปท. L6961
อำเภอสุไหง-โกลก จังหวัดนราธิวาส
ตามมติการประชุมคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ ครั้งที่ ....................... เมื่อวันที่ .................................................... สรุปผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ดังนี้
(....................................................................)
ตำแหน่ง เจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบการประชุม
วันที่-เดือน-พ.ศ. ....................................................
ตำแหน่ง ....................................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................