โครงการส่งเสริมสุขภาพกลุ่มเสี่ยงและกลุ่มป่วยโรคความดันโลหิตสูงและเบาหวาน ปีงบประมาณ 2568
โรคเบาหวานและโรคความดันโลหิตสูงเป็นโรคเรื้อรังที่มีอัตราป่วยเพิ่มมากขึ้นและเป็นโรคที่สามารถป้องกันได้นอกจากปัจจัยทางกรรมพันธ์ุที่ส่งเสริมการเกิดโรคแล้วการมีพฤติกรรมสุขภาพที่ไม่เหมาะสมทั้งด้านอาหารโดยรับประทานอาหารรสเค็มมันหวานขาดการออกกำลังกายมาีความเครียดสูงเรื้อรังดื่มแอลกอฮอล์และสูบบุหรี่เป็นประจำนับว่าเป็นปัจจัยสำคัญที่ก่อให้เกิดโรคดังกล่าวซึ่งร้อยละ50ของผู้ที่เป็นโรคเบาหวานประเภทที่2สามารถป้องกันได้เบาหวานประเภทที่2ส่วนใหญ่เกิดขึ้นในผู้ที่มีอายุมากแต่ในปัจจุบันจะพบมากขึ้นในคนอายุน้อยลงสำหรับโรคเบาหวานและความดันโลหิตสูงภาวะแทรกซ้อนที่สำคัญได้แก่โรคหลอดเลือดหัวใจโรคหลอดเลือดสมองโรคไตเรื้อรังตาบอดปลายประสาทเสื่อมเกิดแผลเรื้อรังเป็นสาเหตุของการตัดเท้าซึ่งนำมาซึ่งความพิการและเสียชีวิตได้ โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลบ้านควนหมอทองทำหน้าที่เป็นหน่วยบริการสุขภาพระดับปฐมภูมิบริการส่งเสริมสุขภาพป้องกันและควบคุมโรคฟื้นฟูสุขภาพและให้บริการรักษาโรคเบื้องต้นในปี2567จำนวนประชากรกลุ่มอายุ35ปีขึ้นไปในเเขตรับผิดชอบกลุ่มเป้าหมายคัดกรองโรคเบาหวานทั้งหมด1,684คนได้รับการคัดกรองโรคเบาหวานจำนวน1,632รายคิดเป็นร้อยละ96.91ผลการคัดกรองพบเป็นกลุ่มเสี่ยงสูงต่อการเกิดโรคเบาหวานจำนวน378รายคิดเป็นร้อยละ23.16กลุ่มสงสัยป่วยโรคเบาหวาน18รายคิดเป็นร้อยละ1.10และพบผู้ป่วยรายใหม่จำนวน4รายคิดเป็นร้อยละ0.25และกลุ่มเป้าหมายในการคัดกรองโรคความดันโลหิตสูงทั้งหมด1,453รายได้รับการคัดกรองโรคความดันโลหิตสูงจำนวน1,394รายคิดเป็นร้อยละ95.94พบกลุ่มเสี่ยงต่อการเกิดโรคความดันโลหิตสูง216รายคิดเป็นร้อยละ15.49กลุ่มสงสัยป่วยโรคความดันโลหิตสูง272รายคิดเป็นร้อยละ19.51และพบผู้ป่วยโรคความดันโลหิตสูงรายใหม่จำนวน11รายคิดเป็นร้อยละ0.79 หากประชาชนกลุ่มเป้าหมายมีความรอบรู้ด้านสุขภาพตระหนักในการดูแลสุขภาพเข้ารับการคัดกรองภาวะสุขภาพรวมทั้งมีทักษะในการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมที่เหมาะสมสามารถดูแลตนเองครอลครัวและชุมชนเพื่อลดโอกาสการเกิดโรคเบาหวานและโรคความดันโลหิตสูงได้รวมทั้งเมื่อเกิดการเจ็บป่วยได้รับการดูแลตั้งแต่เริ่มแรกได้รับการค้นหาภาวะแทรกซ้อนจะลดการเกิดภาวะแทรกซ้อนและชะลอความรุนแรงของโรคได้ดังนั้นจึงได้จัดทำโครงการส่งเสริมสุขภาพกลุ่มเสี่ยงและกลุ่มผู้ป่วยโรคเบาหวานและความดันโลหิตสูง และการจัดทำรูปแบบการจัดการโรคเบาหวานให้เข้าสู่ระยะสงบ (Diabetes Remission) จึงเป็นสิ่งสำคัญและสอดคล้องกับนโยบายชาติคือ คนไทยห่างไกลกับโรค NCDs เพื่อส่งเสริมให้ผู้เป็นเบาหวานสามารถปรับเปลี่ยนพฤติกรรมด้วยตนเอง โดยใช้ข้อมูลที่เป็นจริง เพื่อเป็นแรงขับเคลื่อนในการปรับเปลี่ยนให้สอดคล้องกับวิถีชีวิตจริงของแต่ละรายบุคคล โดยให้ผู้ป่วย ทำ Self-monitoring และบันทึกข้อมูลผ่าน Platform Analog และ Digital แพทย์ พยาบาลวิชาชีพ นักโภชนาการ วิเคราะห์ข้อมูลจาก Platform และนำมา Counseling วางแผนการรักษาพยาบาลให้สอดคล้อง กับวิถีชีวิตของผู้เป็นเบาหวานแต่ละบุคคล และมีการติดตามผลการรักษาอย่างต่อเนื่องผ่านระบบ Telemedicine พูดคุย สอบถามแนะนำทางโทรศัพท์ ลดการเดินทางมาโรงพยาบาลและประหยัดเวลาในการ รอคอย ส่งผลให้ผู้เป็นเบาหวานเข้าใจถึงความสำคัญในการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมด้วยตนเองเพื่อลดความ รุนแรงและความเสี่ยงของโรค คาดหวังให้เกิดการส่งเสริมพฤติกรรมสุขภาพในการควบคุมระดับน้ำตาลในเลือด ของผู้เป็นเบาหวานอย่างยั่งยืน รวมถึงลดและชะลอการเกิดภาวะแทรกซ้อนของโรคมุ่งสู่เบาหวานระยะสงบ (Diabetes Remission) ได้
-
ประชาชน35ปีขึ้นไปได้รับการตรวจคัดกรองโรคเบาหวานและความดันโลหิตสูงตามเกณฑ์มาตรฐาน2400.00
ประชาชนอายุ35ปีขึ้นไปได้รับการตรวจคัดกรองโรคเบาหวานและความดันโลหิตสูง
-
เพื่อให้กลุ่มเสี่ยงโรคเบาหวานและความดันโลหิตสูงได้รับการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมสุขภาพ400.00
ผู้ป่วยกลุ่มเสี่ยงได้รับความรู้และการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมสุขภาพเพื่อป้องกันการเกิดโรค
-
เพื่อให้ผู้ป่วยโรคเบาหวานสามารถคุมระดับน้ำตาลได้ดีและผู้ป่วยความดันโลหิตสูงสามารถควบคุมความดันได้ดี350.00
ผู้ป่วยเบาหวานคุมระดับน้ำตาลได้ดี ร้อยละ40และผู้ป่วยความดันโลหิตสูงควบคุมความดันได้ดีร้อยละ60
-
ผู้ป่วยเบาหวานและความดันโลหิตสูงรายใหม่ลดลงจากปีที่ผ่านมา6.00
ผู้ป่วยเบาหวานและความดันโลหิตสูงลดลงร้อยละ20
-
เพื่อพัฒนาแนวทางการดูแลผู้ป่วยเบาหวานรายใหม่ ชนิดที่ 2 เข้าสู่ระยะสงบ2.00
ร้อยละการเข้าสู่เบาหวานระยะสงบของผู้เป็นเบาหวานชนิดที่ 2 เป้าหมายอย่างน้อย 10 % ของผู่ป่วยรายใหม่
-
เพื่อให้กลุ่มผู้เป็นเบาหวานชนิดที่ 2 สามารถควบคุมระดับน้ำตาลในเลือดได้ดี2.00
Hb1C < 6.5 % โดยไม่ใช่ยาเบาหวานมากกว่า 3 เดือน ( ติดตาม ครบ 1 ปี )
-
กลุ่มเด็กเล็กและเด็กก่อนวัยเรียน0
-
กลุ่มเด็กวัยเรียนและเยาวชน0
-
กลุ่มวัยทำงาน0
-
กลุ่มผู้สูงอายุ0
-
กลุ่มหญิงตั้งครรภ์และหญิงหลังคลอด0
-
กลุ่มผู้ป่วยโรคเรื้อรัง190
-
กลุ่มประชาชนทั่วไปที่มีภาวะเสี่ยง500
-
ประชาชนอายุ 15 ปีขึ้นไป3000
- กิจกรรม แสดงขั้นตอนการทำกิจกรรมและกระบวนการดำเนินงาน เขียนให้ละเอียดว่าจะทำอะไร อย่างไร จึงจะสำเร็จตามวัตถุประสงค์หรือเป้าหมายที่วางไว้ เขียนให้เห็นลำดับเป็นขั้นเป็นตอน
- งบประมาณ ในแต่ละกิจกรรม ขอให้จำแนกรายการค่าใช้จ่ายต่างๆ โดยละเอียด
-
กิจกกรมที่ 1 กิจกรรมเตรียมความพร้อม
กิกรรมเตรียมความพร้อม
1.จัดประชุมคณะทำงานเพื่อวางแผนการดำเนินงานโครงการ
2.เตรียมข้อมูล
3.ประสานงานหน่วยงานและผู้เกี่ยวข้อง1 ตุลาคม 2567 ถึง 31 ธันวาคม 25670.00 บาท -
กิจกรรมดำเนินงาน
กิจกรรมการดำเนินงาน
1. กิจกรรมรณรงค์ ประชาสัมพันธ์
- ไม่มีค่าใช้จ่าย
2. คัดกรองเบาหวานความดันโลหิตในกลุ่มเป้าหมาย 35 ปีขึ้นไป รายหมู่บ้าน
- ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่มสำหรับแกนนำสุขภาพจำนวน 1 มื้อๆละ 25 บาท จำนวน 90 คน เป็นเงิน 2,250 บาท
- ค่าถ่ายเอกสารแบบคัดกรอง จำนวน 2,000 แผ่นๆละ 50 สต. เป็นเงิน 1,000 บาท
3. จัดอบรมให้ความรู้แก่กลุ่มเสี่ยง/ติดตามเยี่ยมบ้าน
- ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม จำนวน 100 คนๆละ 1 มื้อๆละ 25 บาท เป็นเงิน 2,500 บาท
- ค่าวิทยากรให้ความรู้ จำนวน 3 ชั่วโมงๆละ 600 บาท เป็นเงิน 1,800 บาท
4. กิจกรรมกลุ่มผู้ป่วยติดตามเยี่ยมบ้าน/แจกอาหารตัวอย่างกลุ่มผู้ป่วยที่ความเสี่ยงสูง
- ค่าอาหารตัวอย่าง จำนวน 50 ชุดๆละ 300 บาท เป็นเงิน 15,000 บาท16 มกราคม 2568 ถึง 30 เมษายน 2568- ร้อยละ 80 ของกลุ่มประชากรอายุ 35 ปีขึ้นไปได้รับการตรวจคัดกรอง
- ร้อยละ 100 ของประชากรกลุ่มเสี่ยงมีความรู้ในการดูแลตนเองได้อย่างถูกต้อง
- ร้อยละ 100ของผู้ที่พบระดับน้ำตาลในเลือดสูงและความดันโลหิตสูงเกินค่ามาตรฐานได้รับการส่งต่อ
22550.00 บาท -
การติดตามประเมินผล
1.ติดตามเยี่ยมบ้านกลุ่มเสี่ยงและกลุ่มป่วยทุก3เดือน ทุก 5 หมู้บ้าน
- ค่าเครื่องวัดความดันโลหิตแบบอัตโนมัติ จำนวน 5 เครื่องๆละ 2,500 บาท เป็นเงิน 12,500 บาท
- เครื่องเจาะน้ำตาลปลายนิ้ว จำนวน 5 เครื่องๆละ 2,000 บาท เป็นเงิน 10,000 บาท
2.ผู้ป่วยเบาหวานและความดันโลหิตสูงรายใหม่ได้รับการขึ้นทะเบียน
3.ผู้ป่วยเบาหวานรายใหม่ได้รับการส่งต่อโรงพยาบาลเพื่อเข้ากระบวนการรักษาแบบ DM remission
- ให้ยืมเครื่องเจาะน้ำตาลเพื่อ SMBGทุก 1 เดือน1 พฤษภาคม 2568 ถึง 30 กันยายน 2568ผลผลิตผู้ป่วยได้รับการติดตาม/เยี่ยมบ้านทุก3เดือน
ผลลัพธ์ผู้ป่วยลดอัตราการเกิดโรคแทรกซ้อนและมีค่าไตเพิ่มขึ้น
Hb1C 6.5 % โดยไม่ใช่ยาเบาหวานมากกว่า 3 เดือน ( ติดตาม ครบ 1 ปี )
ร้อยละการเข้าสู่เบาหวานระยะสงบของผู้เป็นเบาหวานชนิดที่ 2 เป้าหมายอย่างน้อย 10 % ของผู่ป่วยรายใหม่22500.00 บาท
ทุกรายการสามารถถัวเฉลี่ยได้
1.ประชาชนที่ได้รับการตรวจคัดกรองเบาหวานและความดันโลหิตสูงได้ทราบถึงสถานะสุขภาพของตนเองและได้รับการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมสุขภาพที่เหมาะสมเพื่อป้องกันการเกิดโรค
2.ประชาชนชนกลุ่มเสี่ยงมีได้รับการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมสุขภาพและความรู้ในการดูแลตนเองและสามารถลดอัตราการเกิดโรค ในผู้ป่วยรายใหม่
3.ผู้ป่วยเบาหวานสามารถควบคุมระดับน้ำตาลได้ดีผู้ป่วยความดันโลหิตสูงสามารถควบคุมความดันโลหิตได้ดี
4.ร้อยละการเข้าสู่เบาหวานระยะสงบของผู้เป็นเบาหวานชนิดที่ 2 เป้าหมายอย่างน้อย 10 % ของผู่ป่วยรายใหม่
5.Hb1C < 6.5 % โดยไม่ใช่ยาเบาหวานมากกว่า 3 เดือน ( ติดตาม ครบ 1 ปี )
