แบบเสนอโครงการกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่น
แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
รหัส กปท.
อำเภอ จังหวัด
ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการระบบหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 17 (2) "ให้พิจารณาอนุมัติโครงการ หรือกิจกรรม ให้เป็นไปตามวัตถุประสงค์ของกองทุนตามข้อ 10"
อาศัยอำนาจของประกาศ ฯ ข้อ 10 "เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ" จึงได้จัดทำแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2568 โดยมีรายละเอียด ดังนี้
สถานพยาบาลทัณฑสถานเปิดบ้านนาวง
-
1. 1. เพื่อให้ผู้ต้องขังทัณฑสถานเปิดบ้านนาวงมีความรู้เรื่องสุขภาพจิตตัวชี้วัด : ผู้ต้องขังทัณฑสถานเปิดบ้านนาวงมีความรู้เรื่องสุขภาพจิต ร้อยละ 90ขนาดปัญหา เป้าหมาย 1.00
-
2. 2. เพื่อให้ผู้ต้องขังทัณฑสถานเปิดบ้านนาวงสามารถคัดกรองประเมินภาวะด้านสุขภาพจิตได้อย่างถูกต้องตัวชี้วัด : ผู้ต้องขังทัณฑสถานเปิดบ้านนาวงสามารถคัดกรองประเมินภาวะด้านสุขภาพจิตได้อย่างถูกต้อง ร้อยละ 90ขนาดปัญหา เป้าหมาย 1.00
-
3. 3.อัตราการเกิดผู้ป่วยจิตเวชรายใหม่ได้รับการส่งต่อรักษาตามสิทธิตัวชี้วัด : อัตราการเกิดผู้ป่วยจิตเวชรายใหม่ได้รับการส่งต่อรักษาตามสิทธิ ร้อยละ 100ขนาดปัญหา เป้าหมาย 1.00
- 1. 1.จัดทำโครงการเสนอผู้บัญชาการเรือนจำรายละเอียด
จัดทำโครงการเสนอผู้บัญชาการเรือนจำ
งบประมาณ 0.00 บาท - 2. 2.ขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพเทศบาลรายละเอียด
เขียนโครงการขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพเทศบาล
งบประมาณ 0.00 บาท - 3. 3.ขั้นตอนดำเนินกิจกรรมตามโครงการรายละเอียด
เมื่อได้รับอนุมัติโครงการดำเนินกิจกรรมตามโครงการ
- ดำเนินการจัดเตรียมเอกสารสื่อต่างๆ - ประสานงานวิทยากร และผู้เกี่ยวข้องกับกิจกรรม - ดำเนินการจัดกิจกรรมอบรมให้ความรู้ผู้ต้องขังเรื่องสุขภาพจิตและการคัดกรองสุขภาพจิตงบประมาณ 21,600.00 บาท - 4. 4.สรุปผลการดำเนินงานรายละเอียดงบประมาณ 0.00 บาท
ตั้งแต่ วันที่ 1 ธันวาคม 2567 ถึง 30 กันยายน 2568
ทัณฑสถานเปิดบ้านนาวง
รวมงบประมาณโครงการ 21,600.00 บาท
หมายเหตุ : จากงบประมาณกองทุนหลักประกันสุขภาพเทศบาลตำบลบ้านนาจำนวน 21,600 บาทรายละเอียดดังนี้ 1. ค่าป้ายไวนิล 1 ป้าย เป็นเงิน600 บาท 2. ค่าวิทยากร จำนวน 5 ชม. × ชม.ละ 600 บาท เป็นเงิน 3,000 บาท 3. ค่าวัสดุอุปกรณ์ เช่น ค่ากระดาษทำเกียรติบัตร ค่าปากกา ค่าปากกาเคมี กระดาษบรู๊ฟค่าหมึกพิมพ์ใช้ประกอบการอบรม เป็นเงิน 1,500 บาท 4. ค่าเอกสารประกอบการอบรม จำนวน 150 เล่มๆ ละ 50 บาทเป็นเงินจำนวน 7,500 บาท 5. ค่าเครื่องดื่มและอาหารว่าง จำนวน 2 มื้อๆ ละ 30 บาท จำนวน 150 คน เป็นเงิน 9,000 บาท รวมเป็นเงินทั้งสิ้น 21,600 บาท
- กลุ่มเป้าหมายได้รับความรู้ส่งเสริมสุขภาพจิต
- สามารถคัดกรองและติดตามผู้ที่มีภาวะเสี่ยงต่อปัญหาสุขภาพจิตในทัณฑสถานเปิดบ้านนาวงได้
- สามารถค้นพบผู้ป่วยรายใหม่ประสานต่อเจ้าหน้าที่สาธารณสุขได้เพื่อระบบการส่งต่อรวดเร็วและรักษาที่ถูกต้อง
ข้าพเจ้า ................................................................ ตำแหน่ง.................................................... หน่วยงาน................................................................................ หมายเลขโทรศัพท์......................................................... ในฐานะของผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
ขอรับรองว่า แผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ที่เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ ในครั้งนี้
- check_box_outline_blank ไม่ได้ซ้ำซ้อนกับงบประมาณที่ได้รับจากแหล่งอื่น
- check_box_outline_blank สอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน ของ กปท.
- check_box_outline_blank รับทราบถึงกฎ ระเบียบ ข้อบังคับ และวิธีการดำเนินงานตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการระบบหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม แล้ว
(............................................................)
ตำแหน่ง ............................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
- ให้เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ
(............................................................)
ตำแหน่ง ............................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
แบบเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
รหัส กปท.
อำเภอ จังหวัด
ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” นั้น
หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ได้ดำเนินการจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม มาเพื่อขอรับการสนับสนุนงบประมาณ กปท. ตามเอกสารแนบ
จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาอนุมัติ
(...........................................................)
ตำแหน่ง ...............................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ......................................
แบบอนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
รหัส กปท.
อำเภอ จังหวัด
ตามมติการประชุมคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ ครั้งที่ ....................... เมื่อวันที่ .................................................... สรุปผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ดังนี้
(....................................................................)
ตำแหน่ง เจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบการประชุม
วันที่-เดือน-พ.ศ. ....................................................
ตำแหน่ง ....................................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................