กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

แบบเสนอโครงการกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่น

กปท.7

แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลบ้านนา รหัส กปท. L3363

อำเภอศรีนครินทร์ จังหวัดพัทลุง

ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการระบบหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 17 (2) "ให้พิจารณาอนุมัติโครงการ หรือกิจกรรม ให้เป็นไปตามวัตถุประสงค์ของกองทุนตามข้อ 10"

อาศัยอำนาจของประกาศ ฯ ข้อ 10 "เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ" จึงได้จัดทำแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2568 โดยมีรายละเอียด ดังนี้

1.
ชื่อ
check_box_outline_blank
แผนงาน
check_box
โครงการ
check_box_outline_blank
กิจกรรม
โครงการพัฒนาเครือข่ายอาสาสมัครท้องถิ่นรักษ์โลก (อถล.) ต.บ้านนา อ.ศรีนครินทร์ จ.พัทลุง ประจำปีงบประมาณ พ.ศ. 2568
2.
ชื่อ
check_box_outline_blank
หน่วยงาน
check_box_outline_blank
องค์กร
check_box_outline_blank
กลุ่มประชาชน
สำนักธรรมนูญตำบลบ้านนา
กลุ่มคน
1.นายไพโรจน์ ราชเทพ
2.นายสมบูรณ์ ช่วยนะ
3.นางนิชาภา นิลกาฬ
4.นายถนอม ใหม่แก้ว
5.นางสาวอรวรรณ จันทรธนู
3.
หลักการและเหตุผล

 

4.
วัตถุประสงค์(เพื่อการจัดบริการสร้างเสริมสุขภาพ ป้องกันโรค ฟื้นฟูสมรรถภาพ และรักษาพยาบาลระดับปฐมภูมิเชิงรุก รวมถึงการจัดกระบวนการหรือกิจกรรมเพื่อการสร้างเสริมสุขภาพ และการป้องกันโรค)
  • 1. เพื่อให้เกิดเครือข่ายอาสาสมัครท้องถิ่นรักษ์โลก(อถล.)
    ตัวชี้วัด : มีการสมัครเข้าร่วมเป็นอาสาสมัครท้องถิ่นรักษ์โลก อย่างน้อย 1 อถล. 1ครัวเรือน
    ขนาดปัญหา 40.00 เป้าหมาย 60.00
  • 2. เพื่อให้อาสาสมัครท้องถิ่นรักษ์โลก (อถล.) เป็นแบบอย่างในการจัดการสิ่งปฏิกูล มูลฝอย และการดูแลรักษาสิ่งแวดล้อม
    ตัวชี้วัด : อาสาสมัครท้องถิ่นรักษ์โลก (อถล.) มีการประชาสัมพันธ์ข้อมูลข่าวสารและกิจกรรมเพื่อสร้างจิตสำนึกการปกป้องและรักษาสิ่งแวดล้อม
    ขนาดปัญหา 40.00 เป้าหมาย 60.00
  • 3. เพื่อเพิ่มครัวเรือนที่ใช้วัสดุอย่างคุ้มค่าก่อนทิ้ง (reuse) เช่น การใช้ถุงพลาสติกซ้ำ ใช้ขวดน้ำซ้ำ ใช้กระดาษสองหน้า
    ตัวชี้วัด : จำนวนครัวเรือนที่เข้าร่วมโครงการ มีการใช้วัสดุอย่างคุ่มค่าก่อนทิ้ง เพิ่มขึ้น
    ขนาดปัญหา 50.00 เป้าหมาย 70.00
  • 4. จัดตั้งธนาคารขยะ
    ตัวชี้วัด : เกิดธนาคารขยะ และดำเนินการต่อเนื่อง จำนวน 1 แห่ง
    ขนาดปัญหา 40.00 เป้าหมาย 50.00
5.
วิธีดำเนินการ(ให้สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ตามข้อ 4)
  • 1. กิจกรรมที่ 1 การสร้างสภาพแวดล้อมที่เอื้อต่อการจัดการขยะในชุมชน
    รายละเอียด

    1.ประชุมวางแผนประสานงานการจัดกิจกรรมรณรงค์จัดการขยะ
    2.กำหนดแผนการจัดกิจกรรมและสถานที่
    3.ประชาสัมพันธ์เชิญชวนภาคีเครือข่าย อถล.,อสม.ผู้นำชุมชน และจิตอาสา ในพื้นที่ตำบลบ้านนา
    4.กิจกรรมรณรงค์จัดการขยะ ปรับปรุง และพัฒนาสิ่งแวดล้อมฯ ประกอบด้วย อถล., อสม., ผู้นำชุมชน และจิตอาสา โดยจัดกิจกรรมพัฒนาฯ อย่างน้อย 3 เดือน/ครั้ง มีค่าใช้จ่ายดังนี้
    4.1.ค่าน้ำดื่ม จำนวน 10 แพ็ค/ครั้งx 4 ครั้ง x 45 บาท เป็นเงิน 1,800 บาท
    4.2.ค่าถุงมือแพทย์ จำนวน 4 กล่อง x 180 บาท เป็นเงิน 720 บาท
    4.3.ค่าถุงดำ จำนวน 5 กก x 60 บาท เป็นเงิน 300 บาท
    รวมเป็นเงิน 2,820 บาท

    งบประมาณ 2,820.00 บาท
  • 2. กิจกรรมที่ 2 ส่งเสริมการจัดการขยะโดยชุมชน
    รายละเอียด

    การส่งเสริมให้กลุ่มคนในชุมชนสามารถจัดการข้อมูลเพื่อการจัดการขยะชุมชน โดยการสำรวจปริมาณขยะ และวิเคราะห์องค์ประกอบของขยะ โดยทีมอถล., ทีม อสม., แกนนำเยาวชน คณะทำงานสำนักธรรมนูญตำบลบ้านนาฯลฯโดยมีรายละเอียด ดังนี้
    2.1.ประชุม วางแผนงาน คณะทำงาน จำนวน 2 ครั้ง
    ชุมชนสามารถจัดทำแผนชุมชนด้านการจัดการขยะแบบมีส่วนร่วม ตั้งแต่การจัดทำข้อมูล วิเคราะห์ข้อมูล จัดเวทีคืนข้อมูล จัดทำแผนแก้ปัญหา กำหนดแผนงาน โครงการร่วมกัน ปฏิบัติร่วมกัน และร่วมติดตามประเมินผล
    กลุ่มเป้าหมาย ชุมชนต้นแบบ 1 หมู่บ้าน มีค่าใช้จ่าย ดังนี้
    - ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม จำนวน 25 คน x 35 บาทx 2 มื้อ เป็นเงิน 1,750 บาท
    - ค่าป้ายไวนิลโครงการ ขนาด 1x2 เมตร จำนวน 1 ป้าย เป็นเงิน 400 บาท
    รวมเป็นเงิน 2,150 บาท
    2.2 กิจกรรมรณรงค์การคัดแยกขยะอันตราย ในพื้นที่ตำบลบ้านนา มีค่าใช้จ่ายดังนี้
    - ถุงขยะสีดำขนาดใหญ่ จำนวน 10 กก.ๆละ 60 บาทเป็นเงิน 600 บาท
    - ไข่ไก่ เบอร์ 2 จำนวน50 แผงๆ ละ 150 บาท เป็นเงิน 7,500 บาท
    - ค่าป้ายประชาสัมพันธ์ กิจกรรมขยะอันตรายแลกไข่ ขนาด 1x3 เมตร เป็นเงิน 600 บาท
    รวมเป็นเงิน 8,700 บาท
    2.3 การจัดตั้งและดำเนินงานธนาคารขยะหมู่บ้าน
    จัดตั้งและดำเนินงานธนาคารขยะหมู่บ้านอย่างต่อเนื่อง จำนวน 1 แห่ง
    - วัสดุสำนักงาน การดำเนินงานธนาคารขยะ ได้แก่ เครื่องเย็บกระดาษ,เครื่องคิดเลข,,สมุดฯลฯ เป็นเงิน 1,000 บาท
    - กระดานไวท์บอร์ด พร้อมขาตั้ง ขนาด 80 x 120 cm จำนวน 1 ชุด เป็นเงิน 3,500 บาท
    - โต๊ะขาพับอเนกประสงค์ จำนวน 1 ชุด เป็นเงิน 1,300 บาท
    - เก้าอี้พลาสติก จำนวน 5 ตัว เป็นเงิน 1,000 บาท
    รวมเป็นเงิน 6,800 บาท

    งบประมาณ 17,650.00 บาท
  • 3. กิจกรรมที่ 3 หมู่บ้านต้นแบบ ปลอดขยะ ปลอดโรค
    รายละเอียด

    กำหนดกลุ่มเป้าหมาย 1 หมู่บ้าน เป็นหมู่บ้านต้นแบบ ลดปริมาณขยะ ลดจำนวนโรคติดต่อที่นำโดยแมลงเป็นพาหะนำโรค มีรายละเอียดค่าใช้จ่ายดังนี้
    1.ค่าตอบแทนคณะทำงานตรวจประเมินผลและติดตามโครงการ จำนวน 4 คนๆละ 200 บาท จำนวน 2 ครั้ง เป็นเงิน 1,600 บาท
    2.ค่าป้ายไวนิลหมู่บ้านต้นแบบ การจัดการขยะ ขนาด 1.2 x 2.4 เมตร พร้อมติดตั้ง จำนวน 1 ป้าย เป็นเงิน 680 บาท
    รวมเป็นเงิน 2,280 บาท

    งบประมาณ 2,280.00 บาท
  • 4. กิจกรรมที่ 4 ติดตามและประเมินผลโครงการ
    รายละเอียด

    ประชุมติดตามผลการดำเนินกิจกรรมในโครงการ สรุปและประเมินผล และคืนข้อมูลในชุมชน 1. ประชุม การติดตามกิจกรรม ในโครงการ จำนวน 2 ครั้ง มีค่าใช้จ่ายดังนี้
    - ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่มสำหรับคณะทำงาน จำนวน 25 คน x 35 บาทx 2 มื้อ เป็นเงิน 1,750 บาท รวมเป็นเงิน 1,750 บาท

    งบประมาณ 1,750.00 บาท
6.
กลุ่มเป้าหมาย และกิจกรรม(เลือกได้มากกว่า 1 ข้อ)
6.1. กลุ่มหญิงตั้งครรภ์และหญิงหลังคลอด จำนวน คน

6.2. กลุ่มเด็กเล็กและเด็กก่อนวัยเรียน จำนวน คน

6.3. กลุ่มเด็กวัยเรียนและเยาวชน จำนวน คน

6.4. กลุ่มวัยทำงาน จำนวน คน

6.5. กลุ่มผู้สูงอายุ จำนวน คน

6.6. กลุ่มผู้ป่วยโรคเรื้อรัง จำนวน คน

6.7. กลุ่มคนพิการและทุพพลภาพ จำนวน คน

6.8. กลุ่มประชาชนทั่วไปที่มีภาวะเสี่ยง จำนวน คน

6.9. สำหรับการบริหารหรือพัฒนากองทุนฯ [ข้อ 10(4)] จำนวน คน

7.
ระยะเวลาดำเนินการ(ควรระบุตามการดำเนินงานจริง)

ตั้งแต่ วันที่ 1 พฤศจิกายน 2567 ถึง 30 กันยายน 2568

8.
สถานที่ดำเนินการ

ต.บ้านนา อ.ศรีนครินทร์ จ.พัทลุง

9.
งบประมาณ(ให้สอดคล้องกับวิธีดำเนินการ ที่ตั้งไว้ตามข้อ 5)

รวมงบประมาณโครงการ 24,500.00 บาท

10.
ผลที่คาดว่าจะได้รับ(ให้สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ตามข้อ 4)

1.มีเครือข่ายอาสาสมัครท้องถิ่นรักษ์โลก (อถล.) ในตำบลบ้านนา
2.มีการจัดการสิ่งปฏิกูลและมูลฝอย และดูแลรักษาสิ่งแวดล้อมในพื้นที่อย่างเป็นระบบและยั่งยืน
3.ประชาชนมีการตื่นตัวในการดูแลทรัพยากรธรรมชาติและสิ่งแวดล้อมในพื้นที่ 4.สภาพแวดล้อมในพื้นที่ตำบลบ้านนา มีความสะอาด เรียบร้อย น่าอยู่ ปลอดภัย เอื้อต่อการมีสุขภาพอนามัยที่ดีของประชาชน

11.
คำรับรองความซ้ำซ้อนของงบประมาณ

ข้าพเจ้า ................................................................ ตำแหน่ง.................................................... หน่วยงาน................................................................................ หมายเลขโทรศัพท์......................................................... ในฐานะของผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

ขอรับรองว่า แผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ที่เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ ในครั้งนี้

  • check_box_outline_blank ไม่ได้ซ้ำซ้อนกับงบประมาณที่ได้รับจากแหล่งอื่น
  • check_box_outline_blank สอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน ของ กปท.
  • check_box_outline_blank รับทราบถึงกฎ ระเบียบ ข้อบังคับ และวิธีการดำเนินงานตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการระบบหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม แล้ว


ลงชื่อ............................................................ผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

      (............................................................)

ตำแหน่ง ............................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
- เห็นชอบ/อนุมัติ
- ให้เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ


ลงชื่อ............................................................หัวหน้าหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน

      (............................................................)

ตำแหน่ง ............................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................

กปท.8

แบบเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลบ้านนา รหัส กปท. L3363

อำเภอศรีนครินทร์ จังหวัดพัทลุง

วัน...........เดือน............................................ พ.ศ. ............
เรื่อง ขอเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2568
เรียน ประธานกรรมการกองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลบ้านนา
เอกสารแนบ แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม (แบบ กปท.7) จำนวน 1 ชุด

ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” นั้น

หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ได้ดำเนินการจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม มาเพื่อขอรับการสนับสนุนงบประมาณ กปท. ตามเอกสารแนบ

จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาอนุมัติ

ลงชื่อ .................................................. หัวหน้าหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน

(...........................................................)

ตำแหน่ง ...............................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ......................................

กปท.9

แบบอนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลบ้านนา รหัส กปท. L3363

อำเภอศรีนครินทร์ จังหวัดพัทลุง

วัน...........เดือน............................................ พ.ศ. ............
ผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

ตามมติการประชุมคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ ครั้งที่ ....................... เมื่อวันที่ .................................................... สรุปผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ดังนี้

1. ความสอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน
check_box_outline_blank
สอดคล้อง
check_box_outline_blank
ไม่สอดคล้อง
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
2. ความซ้ำซ้อนของงบประมาณกองทุน ฯ กับงบประมาณจากแหล่งอื่น
check_box_outline_blank
ซ้ำซ้อน
check_box_outline_blank
ไม่ซ้ำซ้อน
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
3. ความเสี่ยงจากผลประโยชน์ทับซ้อน
check_box_outline_blank
เสี่ยง
check_box_outline_blank
ไม่เสี่ยง
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
4. เป็นหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ที่มีสิทธิขอรับงบประมาณ (ตามประกาศ ฯ พ.ศ. 2567 ข้อ 10) (เลือกเพียง 1 ข้อ)
5. ประเภทการสนับสนุน (ตามประกาศ ฯ พ.ศ. 2567 ข้อ 10) (เลือกเพียง 1 ข้อ)
6.งบประมาณที่เสนอ จำนวน 24,500.00 บาท
check_box_outline_blank
อนุมัติงบประมาณ เนื่องจากแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
check_box_outline_blank
ประชาชนได้รับผลประโยชน์
check_box_outline_blank
ตรงตามวัตถุประสงค์ของกองทุนฯ
check_box_outline_blank
ผู้รับผิดชอบงานมีศักยภาพ
check_box_outline_blank
ค่าใช้จ่ายมีความคุ้มค่า
จึงเห็นควรสนับสนุน เป็นเงิน จำนวน ........................................ บาท
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
check_box_outline_blank
ไม่อนุมัติงบประมาณ
เพราะ...................................................................................................................................................
check_box_outline_blank
ให้รายงานผลการดำเนินงานแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
ภายในวันที่................................................(ตามแบบฟอร์ม ฯ กปท.10)
check_box_outline_blank
ให้ อปท. แจ้งผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ทราบผล เพื่อดำเนินการ ต่อไป
ลงชื่อ ....................................................................

(....................................................................)

ตำแหน่ง เจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบการประชุม

วันที่-เดือน-พ.ศ. ....................................................

ลงชื่อ ....................................................................

ตำแหน่ง ....................................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................