แบบเสนอโครงการกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่น
แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
รหัส กปท.
อำเภอ จังหวัด
ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการระบบหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 17 (2) "ให้พิจารณาอนุมัติโครงการ หรือกิจกรรม ให้เป็นไปตามวัตถุประสงค์ของกองทุนตามข้อ 10"
อาศัยอำนาจของประกาศ ฯ ข้อ 10 "เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ" จึงได้จัดทำแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2568 โดยมีรายละเอียด ดังนี้
-
1. 1. เพื่อประเมินการปฏิบัติตัวในกิจวัตรประจำวันของผู้สูงอายุตัวชี้วัด : 1. ผู้สูงอายุได้รับการประเมินและจำแนกกลุ่มการพึ่งพาด้านสุขภาพ (ADL) เพื่อการดูแลต่อเนื่องขนาดปัญหา 72.00 เป้าหมาย 1.00
-
2. 3. เพื่อให้เกิดชมรมผู้สูงอายุในชุมชนตัวชี้วัด : 3. มีชมรมผู้สูงอายุในชุมชน จำนวน 1 ชมรมขนาดปัญหา 72.00 เป้าหมาย 0.00
- 1. กิจกรรมที่ 1 ประชุมชี้แจงโครงการส่งเสริมภาวะสุขภาพในผู้สูงอายุและผู้ดูแลผู้สูงอายุ ให้กับ คณะทำงานในพื้นที่ (ไม่ได้ใช้งบประมาณ)รายละเอียด
กิจกรรมที่ 1 ประชุมชี้แจงโครงการส่งเสริมภาวะสุขภาพในผู้สูงอายุและผู้ดูแลผู้สูงอายุ ให้กับ คณะทำงานในพื้นที่ (ไม่ได้ใช้งบประมาณ)
งบประมาณ 0.00 บาท - 2. กิจกรรมที่ 2 ลงพื้นที่ประเมินกิจวัตรประจําวัน ดัชนีบาร์เธลเอดีแอล (Barthel Activities of Daily Living : ADL) ในผู้สูงอายุ (ไม่ได้ใช้งบประมาณ)รายละเอียด
กิจกรรมที่ 2 ลงพื้นที่ประเมินกิจวัตรประจําวัน ดัชนีบาร์เธลเอดีแอล (Barthel Activities of Daily Living : ADL) ในผู้สูงอายุ (ไม่ได้ใช้งบประมาณ)
งบประมาณ 0.00 บาท - 3. กิจกรรมที่ 3 ประชุมสรุปผลการลงพื้นที่ประเมินกิจวัตรประจําวัน ดัชนีบาร์เธลเอดีแอล (Barthel Activities of Daily Living : ADL) ในผู้สูงอายุ เพื่อแยกประเภทของผู้สูงอายุออกเป็น 4 ประเภท คือ 1.ภาวะพึ่งพาโดยสมบูรณ์: very low initial score, total dependence 2.ภาวรายละเอียด
กิจกรรมที่ 3 ประชุมสรุปผลการลงพื้นที่ประเมินกิจวัตรประจําวัน ดัชนีบาร์เธลเอดีแอล (Barthel Activities of Daily Living : ADL) ในผู้สูงอายุ เพื่อแยกประเภทของผู้สูงอายุออกเป็น 4 ประเภท คือ 1.ภาวะพึ่งพาโดยสมบูรณ: very low initial score, total dependence 2.ภาวะพึ่งพารุนแรง : low initial score, severe dependenc 3.ภาวะพึ่งพาปานกลาง : intermediate initial score, moderately severs dependence 4.ไม่เป็นการพึ่งพา : intermediate high, mildly severs dependence, consideration of discharging home (ไม่ได้ใช้งบประมาณ)
งบประมาณ 0.00 บาท - 4. กิจกรรมที่ 4 ค่าประชุมแลกเปลี่ยนเรียนรู้การดูแลสุขภาพของผู้สูงอายุ ในกลุ่มผู้สูงอายุที่ไม่เป็นการพึ่งพา จำนวน 2 รุ่น รุ่นละ 50 คนรายละเอียด
กิจกรรมที่ 4 ค่าประชุมแลกเปลี่ยนเรียนรู้การดูแลสุขภาพของผู้สูงอายุ ในกลุ่มผู้สูงอายุที่ไม่เป็นการพึ่งพา จำนวน 2 รุ่น รุ่นละ 50 คน - ค่าไวนิลโครงการส่งเสริมภาวะสุขภาพในผู้สูงอายุและผู้ดูแลผู้สูงอายุ ปีงบประมาณ 2568 กิจกรรมประชุมแลกเปลี่ยนเรียนรู้การดูแลสุขภาพของผู้สูงอายุ ในกลุ่มผู้สูงอายุที่ไม่เป็นการพึ่งพา กว้างขนาด 2 เมตร ยาว 3 เมตร จำนวน 1 ผืน x ผืนละ 750 บาท เป็นเงิน 750 บาท
- ค่าอาหารว่าง จำนวน 100 คน x จำนวน 2 มื้อ x มื้อละ 35 บาท เป็นเงิน 7,000 บาท - ค่าอาหารกลางวัน จำนวน 100 คน x จำนวน 1 มื้อ x มื้อละ 60 บาท เป็นเงิน 6,000 บาท - ค่าวิทยากร ชั่วโมงละ 600 บาท x จำนวน 5 ชั่วโมง x จำนวน 2 รุ่น เป็นเงิน 6,000 บาท
รวมเป็นเงิน 19,750 บาทงบประมาณ 19,750.00 บาท - 5. กิจกรรมที่ 6 ประชุมจัดตั้งชมรมผู้สูงอายุ (ไม่ใช้งบประมาณ)รายละเอียด
ประชุมจัดตั้งชมรมผู้สูงอายุ (ไม่ใช้งบประมาณ)
งบประมาณ 0.00 บาท - 6. กิจกรรมที่ 7 สรุปและประเมินผลการดำเนินโครงการส่งเสริมภาวะสุขภาพในผู้สูงอายุและผู้ดูแลผู้สูงอายุ (ไม่ใช้งบประมาณ)รายละเอียด
สรุปและประเมินผลการดำเนินโครงการส่งเสริมภาวะสุขภาพในผู้สูงอายุและผู้ดูแลผู้สูงอายุ (ไม่ใช้งบประมาณ)
งบประมาณ 0.00 บาท
ตั้งแต่ วันที่ 1 ตุลาคม 2567 ถึง 30 กันยายน 2568
รวมงบประมาณโครงการ 19,750.00 บาท
- ผู้สูงอายุได้รับการประเมินและจำแนกกลุ่มการพึ่งพาด้านสุขภาพ (ADL) เพื่อการดูแลต่อเนื่อง
- ผู้ดูแลผู้สูงอายุมีความรู้ความเข้าใจสามารถให้การดูแลสุขภาพของผู้สูงอายุเพิ่มขึ้น
- มีชมรมผู้สูงอายุในชุมชน จำนวน 1 ชมรม
ข้าพเจ้า ................................................................ ตำแหน่ง.................................................... หน่วยงาน................................................................................ หมายเลขโทรศัพท์......................................................... ในฐานะของผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
ขอรับรองว่า แผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ที่เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ ในครั้งนี้
- check_box_outline_blank ไม่ได้ซ้ำซ้อนกับงบประมาณที่ได้รับจากแหล่งอื่น
- check_box_outline_blank สอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน ของ กปท.
- check_box_outline_blank รับทราบถึงกฎ ระเบียบ ข้อบังคับ และวิธีการดำเนินงานตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการระบบหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม แล้ว
(............................................................)
ตำแหน่ง ............................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
- ให้เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ
(............................................................)
ตำแหน่ง ............................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
แบบเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
รหัส กปท.
อำเภอ จังหวัด
ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” นั้น
หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ได้ดำเนินการจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม มาเพื่อขอรับการสนับสนุนงบประมาณ กปท. ตามเอกสารแนบ
จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาอนุมัติ
(...........................................................)
ตำแหน่ง ...............................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ......................................
แบบอนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
รหัส กปท.
อำเภอ จังหวัด
ตามมติการประชุมคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ ครั้งที่ ....................... เมื่อวันที่ .................................................... สรุปผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ดังนี้
(....................................................................)
ตำแหน่ง เจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบการประชุม
วันที่-เดือน-พ.ศ. ....................................................
ตำแหน่ง ....................................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................