แบบเสนอโครงการกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่น
แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
กองทุนสุขภาพตำบล อบต.บ้านควน รหัส กปท. L5307
อำเภอเมืองสตูล จังหวัดสตูล
ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการระบบหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 17 (2) "ให้พิจารณาอนุมัติโครงการ หรือกิจกรรม ให้เป็นไปตามวัตถุประสงค์ของกองทุนตามข้อ 10"
อาศัยอำนาจของประกาศ ฯ ข้อ 10 "เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ" จึงได้จัดทำแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2568 โดยมีรายละเอียด ดังนี้
1.นางสาวสาลีม๊ะ นารอยี ตำแหน่ง ประธานชมรมฯ เบอร์โทรศัพท์ 09-3745-8831
2.นางรัศมี นำยูรี เบอร์โทรศัพท์ 08-7391-9778
3.นางสาววิจิตรา เถาวัลย์ เบอร์โทรศัพท์ 09-5056-0984
4.นางสาวนุรลัยลา สุมาตรา เบอร์โทรศัพท์ 08-3654-4812
5.นายอับดุลวาหาบ หมาดเต๊ะ เบอร์โทรศัพท์ 08-9598-3935
โรคเบาหวานและโรคความดันโลหิตสูงเป็นปัญหาการเจ็บป่วยที่สำคัญและนำมาซึ่งความสูญเสียทรัพยากรในการดูแลรักษา มีผลกระทบต่อผู้ป่วยเอง และผู้ดูแล ค่ารักษาพยาบาล ค่าใช้จ่ายในครอบครัว เนื่องจากการเจ็บป่วยด้วยโรคเรื้อรังยังเชื่อมโยงไปสู่โรคแทรกซ้อนอื่นๆ อีกมากมาย เช่น โรคหัวใจและหลอดเลือดสมอง ซึ่งเป็นสาเหตุให้เกิดความพิการ เป็นผู้ป่วยติดเตียง นอกจากนี้ยังมีภาวะไตวายเรื้อรังซึ่งเป็นภาวะแทรกซ้อน ที่มีค่าใช้จ่ายสูงในการรักษา ส่งผลต่อคุณภาพชีวิตของผู้ป่วย และครอบครัวสำหรับสาเหตุหลักที่ทำให้เกิดโรคคือ กรรมพันธุ์และพฤติกรรมการบริโภค พฤติกรรมการใช้ชีวิตในแต่ละวันจากผลการวิจัยหลายเรื่องชี้ให้เห็นว่า การควบคุมอาหารอย่างดี รวมไปถึงการออกกำลังกายเป็นประจำนั้นส่งผลโดยตรงต่อการป้องกันโรคเบาหวานและโรคความดันโลหิตสูงโดยเฉพาะกลุ่มที่มีความเสี่ยงและกลุ่มสงสัยป่วยต่อโรคเบาหวานและโรคความดันโลหิตสูงเป็นกลุ่มที่ต้องได้รับการส่งเสริมความรู้และได้รับการติดตามอย่างต่อเนื่อง เพื่อให้ประชาชนในเขตรับผิดชอบ มีคุณภาพชีวิตที่ดีต่อไป
จากผลการคัดกรองสุขภาพประชาชนที่มีอายุ 35 ปีขึ้นไป ในเขตรับผิดชอบหมู่ที่ 7 ตำบลบ้านควน อำเภอเมือง จังหวัดสตูล ในปีงบประมาณ 2567 พบประชากรที่เป็นกลุ่มเสี่ยงต่อโรคความดันโลหิตสูง จำนวน 35 คน โรคเบาหวาน จำนวน 15 คน เป็นกลุ่มเสี่ยงทั้งโรคความดันโลหิตสูงและโรคเบาหวาน จำนวน 4 คน รวมมีกลุ่มเสี่ยงต่อโรคเบาหวานและโรคความดันโลหิตสูง ในพื้นที่หมู่ที่ 7 ตำบลบ้านควน จำนวน 54 คน และกลุ่มสงสัยป่วยโรคความดันโลหิตสูง จำนวน 31 คน โรคเบาหวาน จำนวน 6 คน ไม่มีกลุ่มสงสัยป่วยทั้งโรคความดันโลหิตสูงและโรคเบาหวานรวมมีกลุ่มป่วยต่อโรคเบาหวานและโรคความดันโลหิตสูง ในพื้นที่หมู่ที่ 7 ตำบลบ้านควน จำนวน 37 คน กลุ่มเป้าหมายดังกล่าวควรได้รับข้อมูลเกี่ยวกับปัญหาสุขภาพของตนเองเพื่อให้รู้เท่าทันภาวะสุขภาพได้รับการติดตาม เฝ้าระวังและควรได้รับการส่งเสริมความรู้ในเรื่องของโรคเรื้อรังที่ต้องเฝ้าระวังการปฏิบัติตัวที่เหมาะสม ให้สอดคล้องกับวิถีการดำเนินชีวิตประจำวันและความเชื่อต่างๆที่มีผลต่อการดูแลสุขภาพ เมื่อประชาชนมีสุขภาพที่ดีส่งผลให้อัตราการเกิดผู้ป่วยรายใหม่ลดลงและชะลอการเกิดภาวะแทรกซ้อนในกลุ่มสงสัยป่วยด้วยโรคเบาหวานและโรคความดันโลหิตสูง
ดังนั้นชมรมอาสาสมัครสาธารณสุขประจำหมู่บ้าน หมู่ที่ 7 ตำบลบ้านควน อำเภอเมือง จังหวัดสตูล จึงจัดทำโครงการส่งเสริมสุขภาพกลุ่มเสี่ยง กลุ่มสงสัยป่วยด้วยโรคเบาหวานและโรคความดันโลหิตสูง หมู่ที่ 7 ตำบลบ้านควน ปี 2568 ขึ้นเพื่อเน้นการส่งเสริมความรู้ติดตามภาวะสุขภาพกลุ่มเสี่ยงและกลุ่มสงสัยป่วยด้วยโรคเบาหวานและโรคความดันโลหิตสูงสร้างความตระหนักและส่งเสริมการมีพฤติกรรมสุขภาพที่ดีก่อให้เกิดการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมส่งผลให้ประชาชนหมู่ที่ 7 ตำบลบ้านควน มีสุขภาพที่ดีและลดอัตราป่วยด้วยโรคเบาหวานและโรคความดันโลหิตสูงต่อไป
-
1. เพื่อให้ประชาชน กลุ่มเสี่ยง และกลุ่มสงสัยป่วยด้วยโรคเบาหวานและโรคความดันโลหิตสูง ได้รับการส่งเสริมความรู้ที่เหมาะสมตัวชี้วัด : ประชาชนกลุ่มเสี่ยง และกลุ่มสงสัยป่วยด้วยโรคเบาหวานและโรคความดันโลหิตสูง ได้รับการส่งเสริมความรู้ที่เหมาะสม ร้อยละ 100ขนาดปัญหา 55.00 เป้าหมาย 100.00
-
2. เพื่อให้ประชาชน กลุ่มเสี่ยงและกลุ่มสงสัยป่วยด้วยโรคเบาหวานและโรคความดันโลหิตสูง ได้รับการติดตามภาวะสุขภาพตัวชี้วัด : ประชาชน กลุ่มเสี่ยงและกลุ่มสงสัยป่วยด้วยโรคเบาหวานและโรคความดันโลหิตสูง ได้รับการติดตามภาวะสุขภาพ ร้อยละ 100ขนาดปัญหา 62.00 เป้าหมาย 100.00
- 1. เตรียมความพร้อมก่อนดำเนินกิจกรรมโครงการรายละเอียด
กิจกรรมที่ 1 เตรียมความพร้อมก่อนดำเนินกิจกรรมโครงการ
1. ประชาสัมพันธ์โครงการ โดยแกนนำ อสม.ลงพื้นที่แจ้งกลุ่มเป้าหมายที่รับผิดชอบ เข้าร่วมกิจกกรมโครงการตามวันและเวลาที่กำหนดพร้อมทั้งอธิบายรายละเอียดกิจกรรมที่มีดังนี้มีการชั่งน้ำหนัก/คำนวณดัชนีมวลกาย/วัดรอบเอว/วัดความดันโลหิตตรวจหาระดับน้ำตาลในหลอดเลือดฝอย (DTX) เพิ่มเติมในกลุ่มเสี่ยงและกลุ่มสงสัยป่วยด้วยโรคเบาหวาน และมีการส่งเสริมความรู้เรื่อง 3อ. 2ส. โดยเน้นในเรื่องของ อ.อาหาร อ.ออกกำลังกาย และ ส.สูบบุหรี่ เพื่อให้เข้ากับบริบทของชุมชน และ จากข้อมูลที่ได้จากการคัดกรองพบว่าประชาชนส่วนใหญ่ยังให้ความสำคัญน้อยในเรื่องนี้
2. จัดทำเอกสารที่ใช้ในโครงการ แบบบันทึกวิเคราะห์ผล และสรุปผลการติดตาม
3. วางรูปแบบกิจกรรมการดำเนินงานและมอบหมายหน้าที่ที่รับผิดชอบอย่างชัดเจนงบประมาณ
1. ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่มแกนนำ อสม.หมู่ที่ 7 จำนวน 17 คนๆละ 30 บาท จำนวน 1 มื้อ เป็นเงิน 510 บาทงบประมาณ 510.00 บาท - 2. ส่งเสริมความรู้ กลุ่มเสี่ยง กลุ่มสงสัยป่วยด้วยโรคเบาหวานและโรคความดันโลหิตสูงรายละเอียด
กิจกรรมที่ 2 ส่งเสริมความรู้ กลุ่มเสี่ยง กลุ่มสงสัยป่วยด้วยโรคเบาหวานและโรคความดันโลหิตสูง
1. แกนนำ อสม.นำกลุ่มเป้าหมาย เข้าร่วมกิจกรรมโครงการ โดยมีกิจกรรมดังนี้
-ลงทะเบียนผู้เข้าร่วมกิจกรรมโครงการ
-เข้าร่วมฟังบรรยายให้ความรู้เรื่อง โรคเบาหวาน โรคความดันโลหิตสูง และภาวะแทรกซ้อนอันตรายจากโรคเรื้อรังอ.อาหาร อ.ออกกำลังกาย และ ส.สูบบุหรี่
-เปิดโอกาสให้ซักถามข้อสงสัย/เล่าประสบการณ์จากผู้เข้าร่วมกิจกรรมงบประมาณ
1.ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่มแกนนำ อสม.หมู่ที่ 7 จำนวน 17 คนๆละ 30 บาท จำนวน 1 มื้อ เป็นเงิน 510 บาท
2.ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่มกลุ่มเสี่ยงและกลุ่มสงสัยป่วยต่อโรคเบาหวานและโรคความดันโลหิตสูงหมู่ที่ 7 จำนวน 80 คนๆละ 30 บาท จำนวน 1 มื้อ เป็นเงิน 2,400 บาท
3.ค่าวิทยากรให้ความรู้เรื่อง โรคเบาหวาน โรคความดันโลหิตสูง และภาวะแทรกซ้อนอันตรายจากโรคเรื้อรัง อ.อาหาร อ.ออกกำลังกาย และ ส.สูบบุหรี่ จำนวน 1 คนๆ ละ 3 ชั่วโมงๆละ 600 บาท เป็นเงิน 1,800 บาทงบประมาณ 4,710.00 บาท - 3. ประชุมสรุปผลการติดตามภาวะสุขภาพกลุ่มเสี่ยง กลุ่มสงสัยป่วยด้วยโรคเบาหวานและโรคความดันโลหิตสูง ของแกนนำ อสม. ครั้งที่ 1รายละเอียด
กิจกรรมที่ 3 ประชุมสรุปผลการติดตามภาวะสุขภาพกลุ่มเสี่ยง กลุ่มสงสัยป่วยด้วยโรคเบาหวานและโรคความดันโลหิตสูง ของแกนนำ อสม. ครั้งที่ 1
1.แกนนำ อสม.ลงพื้นที่ติดตามภาวะสุขภาพกลุ่มเสี่ยง กลุ่มสงสัยป่วยด้วยโรคเบาหวานและโรคความดันโลหิตสูง โดยมีกิจกรรมดังนี้ชั่งน้ำหนัก วัดรอบเอว คำนวณดัชนีมวลกาย วัดความดันโลหิตเจาะเลือดปลายนิ้ว (เฉพาะกลุ่มเสี่ยงและสงสัยป่วยต่อโรคเบาหวาน) ครั้งที่ 1และแจ้งผลการคัดกรองให้ผู้รับบริการทราบถึงภาวะสุขภาพของตนเอง
2. แกนนำ อสม.รวบรวมข้อมูลที่ได้จากการติดตามภาวะสุขภาพ กลุ่มเสี่ยง กลุ่มสงสัยป่วยด้วยโรคเบาหวานและโรคความดันโลหิตสูงครั้งที่ 1ส่งต่อแก่ เจ้าหน้าที่โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลบ้านควน 1 พร้อมทั้งนำเสนอข้อมูล การดำเนินงาน ปัญหา อุปสรรคในการดำเนินงานปัญหาสุขภาพของประชาชนในเขตรับผิดชอบของ แกนนำ อสม.แต่ละคน ร่วมกันหาแนวทางในการแก้ไขวางรูปแบบในการดำเนินงาน เพื่อเตรียมความพร้อมในการลงติดตามครั้งต่อไป
3. เปิดโอกาสให้แกนนำ อสม.ร่วมแสดงความคิดเห็น แสดงความรู้สึก ในการทำงานเชิงรุกในชุมชนพร้อมทั้งเสริมกำลังใจในการทำงานให้แกนนำ อสม. เพื่อสร้างพลังและความสามัคคีในการทำงานต่อไปงบประมาณ
1. ค่าแผ่นสตริปพร้อมเข็มเจาะยี่ห้อTERUMO รุ่น MEDISAFE EX ใช้ตรวจหาค่าระดับน้ำตาลในหลอดเลือดฝอย (1 กล่องมี 30 สตริป) จำนวน 1 กล่องๆ ละ 650 บาท เป็นเงิน 650 บาท
2. สำลีก้อนเล็ก 0.35 กรัม ห่อละ 450 กรัม จำนวน 1 ถุงๆละ 150 บาท เป็นเงิน 150 บาท
3. ลำลีชุบเอทิลแอลกอฮอล์ ( 8 ก้อน/แผง ) 1 กล่อง มี 12 แผง จำนวน 1 กล่องๆ ละ 130 บาท เป็นเงิน 130 บาท
4. กระปุกใส่เข็มที่ใช้แล้ว จำนวน 1 กระปุก เป็นเงิน 70 บาท
5. ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่มแกนนำ อสม.หมู่ที่ 7 จำนวน 17 คนๆละ 30 บาท จำนวน 1 มื้อ เป็นเงิน 510 บาท
6. ค่าเครื่องชั่งน้ำหนักดิจิตอล จำนวน 1 เครื่องๆละ 1,390 บาท เป็นเงิน 1,390 บาท
7. ค่าสายวัด จำนวน 2 เส้นๆละ 150 บาท เป็นเงิน 300 บาทงบประมาณ 3,200.00 บาท - 4. ประชุมสรุปผลการติดตามภาวะสุขภาพกลุ่มเสี่ยง กลุ่มสงสัยป่วยด้วยโรคเบาหวานและโรคความดันโลหิตสูง ของแกนนำ อสม. ครั้งที่ 2รายละเอียด
กิจกรรมที่ 4 ประชุมสรุปผลการติดตามภาวะสุขภาพกลุ่มเสี่ยง กลุ่มสงสัยป่วยด้วยโรคเบาหวานและโรคความดันโลหิตสูง ของแกนนำ อสม. ครั้งที่ 2
1.แกนนำ อสม.ลงพื้นที่ติดตามภาวะสุขภาพกลุ่มเสี่ยง กลุ่มสงสัยป่วย ต่อโรคเบาหวานและโรคความดันโลหิตสูง โดยมีกิจกรรมดังนี้ชั่งน้ำหนัก วัดรอบเอว คำนวณดัชนีมวลกาย วัดความดันโลหิตเจาะเลือดปลายนิ้ว (เฉพาะกลุ่มเสี่ยงและสงสัยป่วยต่อโรคเบาหวาน) ครั้งที่ 2 และแจ้งผลการคัดกรองให้ผู้รับบริการทราบถึงภาวะสุขภาพของตนเอง
2.แกนนำ อสม.รวบรวมข้อมูลที่ได้จากการติดตามภาวะสุขภาพ กลุ่มเสี่ยง กลุ่มสงสัยป่วย ต่อโรคเบาหวานและโรคความดันโลหิตสูงครั้งที่ 2 ส่งต่อแก่ เจ้าหน้าที่โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลบ้านควน 1 พร้อมทั้งนำเสนอข้อมูล การดำเนินงาน ปัญหา อุปสรรคในการดำเนินงานปัญหาสุขภาพของประชาชนในเขตรับผิดชอบของ แกนนำ อสม.แต่ละคน ร่วมกันหาแนวทางในการแก้ไขวางรูปแบบในการดำเนินงาน เพื่อเตรียมความพร้อมในการลงติดตามครั้งต่อไป
3.เปิดโอกาสให้แกนนำ อสม. กลุ่มเสี่ยง และกลุ่มสงสัยป่วยร่วมแสดงความคิดเห็น แสดงความรู้สึก และแลกเปลี่ยนเรียนรู้การปรับเปลี่ยนพฤติกรรม และคืนข้อมูล เพื่อลดการเกิดผู้ป่วยรายใหม่ต่อไปงบประมาณ
1.ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่มแกนนำ อสม.หมู่ที่ 7 จำนวน 17 คนๆละ 30 บาท จำนวน 1 มื้อ เป็นเงิน 410 บาท
2.ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่มกลุ่มเสี่ยงและกลุ่มสงสัยป่วยต่อโรคเบาหวานและโรคความดันโลหิตสูงหมู่ที่ 7 จำนวน 80 คนๆละ 30 บาท จำนวน 1 มื้อ เป็นเงิน 2,400 บาทงบประมาณ 2,810.00 บาท
ตั้งแต่ วันที่ 1 มกราคม 2568 ถึง 30 กันยายน 2568
ที่ทำการผู้ใหญ่บ้าน หมู่ที่ 7 ตำบลบ้านควน
รวมงบประมาณโครงการ 11,230.00 บาท
หมายเหตุ : ทุกรายการสามารถถัวจ่ายกันได้
1.ประชาชนกลุ่มเสี่ยง และกลุ่มสงสัยป่วยด้วยโรคเบาหวานและโรคความดันโลหิตสูง ได้รับความรู้ การส่งเสริมสุขภาพที่เหมาะสมเมื่อรู้เท่าทันสุขภาพตนเอง สามารถเฝ้าระวัง และส่งเสริมสุขภาพตนเองได้เหมาะสม สอดคล้องตามบริบทในชีวิตประจำวัน 2.เมื่อประชาชนกลุ่มเสี่ยง มีความรู้ และได้รับการติดตามสุขภาพมีการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมที่เหมาะสมส่งผลให้มีผู้ป่วยรายใหม่ลดลง 3.เมื่อประชาชนกลุ่มสงสัยป่วยต่อโรคเบาหวานและโรคความดันโลหิตสูง มีความรู้ในเรื่องของโรคการเฝ้าระวังและการปฏิบัติตัวที่เหมาะสม เกิดการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมที่ดีส่งผลให้สามารถควบคุมระดับความดันโลหิต และระดับน้ำตาลในหลอดเลือดฝอยให้อยู่ในเกณฑ์ปกติสามารถป้องกันการเกิดภาวะแทรกซ้อนที่รุนแรงจากโรคได้ 4.ประชาชนเกิดความตระหนัก และให้ความสำคัญในการส่งเสริมสุขภาพเฝ้าระวัง และติดตามสุขภาพของตนเอง อย่างต่อเนื่องเพื่อให้รู้เท่าทันสุขภาพของตนเองสามารถจัดการสุขภาพของตนเองได้เหมาะสมได้รับการดูแลรักษา ทันท่วงทีเมื่อมีการเจ็บป่วย
ข้าพเจ้า ................................................................ ตำแหน่ง.................................................... หน่วยงาน................................................................................ หมายเลขโทรศัพท์......................................................... ในฐานะของผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
ขอรับรองว่า แผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ที่เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ ในครั้งนี้
- check_box_outline_blank ไม่ได้ซ้ำซ้อนกับงบประมาณที่ได้รับจากแหล่งอื่น
- check_box_outline_blank สอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน ของ กปท.
- check_box_outline_blank รับทราบถึงกฎ ระเบียบ ข้อบังคับ และวิธีการดำเนินงานตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการระบบหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม แล้ว
(............................................................)
ตำแหน่ง ............................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
- ให้เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ
(............................................................)
ตำแหน่ง ............................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
แบบเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
กองทุนสุขภาพตำบล อบต.บ้านควน รหัส กปท. L5307
อำเภอเมืองสตูล จังหวัดสตูล
ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” นั้น
หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ได้ดำเนินการจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม มาเพื่อขอรับการสนับสนุนงบประมาณ กปท. ตามเอกสารแนบ
จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาอนุมัติ
(...........................................................)
ตำแหน่ง ...............................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ......................................
แบบอนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
กองทุนสุขภาพตำบล อบต.บ้านควน รหัส กปท. L5307
อำเภอเมืองสตูล จังหวัดสตูล
ตามมติการประชุมคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ ครั้งที่ ....................... เมื่อวันที่ .................................................... สรุปผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ดังนี้
(....................................................................)
ตำแหน่ง เจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบการประชุม
วันที่-เดือน-พ.ศ. ....................................................
ตำแหน่ง ....................................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................