กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

แบบเสนอโครงการกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่น

กปท.7

แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.คอลอตันหยง รหัส กปท. L3062

อำเภอหนองจิก จังหวัดปัตตานี

ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการระบบหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 17 (2) "ให้พิจารณาอนุมัติโครงการ หรือกิจกรรม ให้เป็นไปตามวัตถุประสงค์ของกองทุนตามข้อ 10"

อาศัยอำนาจของประกาศ ฯ ข้อ 10 "เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ" จึงได้จัดทำแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2568 โดยมีรายละเอียด ดังนี้

1.
ชื่อ
check_box_outline_blank
แผนงาน
check_box
โครงการ
check_box_outline_blank
กิจกรรม
โครงการพัฒนาและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพ องค์การบริหารส่วนตำบลคอลอตันหยง ประจำปีงบประมาณ 2568
2.
ชื่อ
check_box_outline_blank
หน่วยงาน
check_box_outline_blank
องค์กร
check_box_outline_blank
กลุ่มประชาชน
กองทุนหลักประกันสุขภาพองค์การบริหารส่วนตำบลคอลอตันหยง
3.
หลักการและเหตุผล

ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง การกำหนดหลักเกณฑ์ เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น ดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ. 2567 ลงวันที่ 3 กันยายน 2567 ข้อ 10 กำหนดว่า “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพ ตามข้อ 7ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนหรือส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน หรือโครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ ดังนี้ (4) เพื่อสนับสนุนค่าใช้จ่ายในการบริหารหรือพัฒนากองทุนหลักประกันสุขภาพให้มีประสิทธิภาพ ทั้งนี้ ต้องไม่เกินร้อยละ 15 ของเงินรายรับของกองทุนหลักประกันสุขภาพ ตามข้อ 7 ในแต่ละปีงบประมาณนั้น หากองค์กรการปกครองส่วนท้องถิ่นใด ได้เงินเพิ่มจากข้อ 7อาจสนับสนุนค่าใช้จ่ายเพิ่มเติมได้อีกไม่เกินร้อยละ 5 กรณีที่มีความจำเป็นต้องใช้จ่ายเพื่อซื้อครุภัณฑ์ที่เกี่ยวข้องโดยตรงให้สนับสนุนได้ในวงเงินตามความจำเป็นและครุภัณฑ์ที่จัดหาได้ให้เป็นทรัพย์สินขององค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นนั้น
ดังนั้น เพื่อให้การดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพองค์การบริหารส่วนตำบลคอลอตันหยง เป็นไปโดยมีประสิทธิภาพและถูกต้องตามประกาศประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง การกำหนดหลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น ดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ. 2567 และเป็นไปตามวัตถุประสงค์กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น องค์การบริหารส่วนตำบลคอลอตันหยง ดังนั้นองค์การบริหารส่วนตำบลคอลอตันหยง ขอรับงบประมาณสนับสนุนค่าใช้จ่ายในการบริหารจัดการกองทุนและพัฒนาบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น องค์การบริหารส่วนตำบลคอลอตันหยง ต่อไป 2568

4.
วัตถุประสงค์(เพื่อการจัดบริการสร้างเสริมสุขภาพ ป้องกันโรค ฟื้นฟูสมรรถภาพ และรักษาพยาบาลระดับปฐมภูมิเชิงรุก รวมถึงการจัดกระบวนการหรือกิจกรรมเพื่อการสร้างเสริมสุขภาพ และการป้องกันโรค)
  • 1. เพื่อส่งเสริมให้มีการใช้เงินกองทุนฯ ให้แก่โครงการแก่ผู้รับทุน
    ตัวชี้วัด : กองทุนสุขภาพตำบลสามารถบริหารสนับสนุนเงินแก่ผู้รับทุนไม่น้อยกว่า 90 %
    ขนาดปัญหา 71.00 เป้าหมาย 75.00
  • 2. เพื่อสนับสนุนให้ประชาชนทั่วไปสามารถขอรับทุนจากกองทุนสุขภาพตำบล
    ตัวชี้วัด : จำนวนกลุ่มประชาชน ชมรมและหน่วยงานภายนอกที่ได้รับงบประมาณสนับสนุนโครงการ(กลุ่ม/หน่วยงาน)
    ขนาดปัญหา 3.00 เป้าหมาย 4.00
  • 3. เพื่อเพิ่มจำนวนโครงการที่ดีและมีรายงานผลการดำเนินงานดี
    ตัวชี้วัด : จำนวนโครงการที่สามารถติดตามและรายงานผลการดำเนินงานได้สำเร็จ(โครงการ)
    ขนาดปัญหา 25.00 เป้าหมาย 26.00
  • 4. เพื่อเพิ่มจำนวนโครงการ ที่มีการส่งผลงานและส่งรายงาน ตรงตามเวลา
    ตัวชี้วัด : ร้อยละของโครงการ ที่มีการสรุปงาน ส่งรายงาน และปิดโครงการ ภายในกำหนด เพิ่มขึ้น
    ขนาดปัญหา 25.00 เป้าหมาย 26.00
  • 5. เพื่อให้มีประชุมคณะกรรมการบริหารกองทุน/อนุกรรมการ ครบตามประกาศ
    ตัวชี้วัด : จำนวนครั้งของประชุมคณะกรรมการบริหารกองทุน/อนุกรรมการ ครบตามประกาศ
    ขนาดปัญหา 4.00 เป้าหมาย 4.00
5.
วิธีดำเนินการ(ให้สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ตามข้อ 4)
  • 1. ประชุมคณะอนุกรรมการ สปสช.อบต.คอลอตันหยงครั้งที่ 1/2568
    รายละเอียด
    • ค่าตอบแทนคณะอนุกรรมการกองทุนฯ   จำนวน 9 คนๆละ 300 บาท เป็นเงิน 2,700.-บาท
    • ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่มสำหรับ   คณะอนุกรรมการจำนวน 9 คนๆละ 35 บาท
        เป็นเงิน 315.- บาท   รวมเงินทั้งสิ้น 3,015.-บาท
    งบประมาณ 3,015.00 บาท
  • 2. ประชุมคณะกรรมการกองทุน สปสช.อบต.คอลอตันหยง ครั้งที่ 1/2568
    รายละเอียด
    • ค่าตอบแทนคณะกรรมการ ที่ปรึกษากองทุนฯ และ
        บุคคลภายนอกที่เข้าร่วมประชุม   จำนวน 21 คนๆละ 300 บาท เป็นเงิน
        6,300.- บาท
    • ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่มสำหรับคณะกรรมการ
        และเจ้าหน้าที่ จำนวน 21 คนๆละ 35 บาท
        เป็นเงิน 735.- บาท   รวมเงินทั้งสิ้น 7,035.-บาท
    งบประมาณ 7,035.00 บาท
  • 3. ประชุมคณะอนุกรรมการกองทุน สปสช.อบต.คอลอตันหยง ครั้งที่ 2/2568
    รายละเอียด
    • ค่าตอบแทนคณะอนุกรรมการกองทุนฯ   จำนวน 9 คนๆละ 300 บาท เป็นเงิน 2,700.- บาท
    • ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่มสำหรับคณะอนุกรรมการ
        จำนวน 9 คนๆละ 35 บาท*2 มื้อ   เป็นเงิน 630.- บาท -.ค่าอาหารกลางวันสำหรับคณะอนุกรรมการ   จำนวน 9 คนๆละ 60 บาท เป็นเงิน 540.- บาท
    • ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่มสำหรับผู้เสนอโครงการ
        จำนวน 15 คนๆละ 35 บาท*1 มื้อ   เป็นเงิน 525.- บาท   รวมเงินทั้งสิ้น 4,395.-บาท
    งบประมาณ 4,395.00 บาท
  • 4. ประชุมคณะกรรมการ สปสช.อบต.คอลอตันหยง ครั้งที่ 2/2568
    รายละเอียด
    • ค่าตอบแทนคณะกรรมการ ที่ปรึกษากองทุนฯและ
        บุคคลภายนอกที่เข้าร่วมประชุม   จำนวน 21 คนๆละ 300 บาท เป็นเงิน
        6,300.- บาท
    • ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่มสำหรับคณะกรรมการ
        และบุคคลภายนอกที่เข้าร่วมประชุม จำนวน 21
        คนๆละ 35 บาท เป็นเงิน 735.- บาท -.ค่าอาหารกลางวันสำหรับคณะกรรมการ
        และบุคคลภายนอกที่เข้าร่วมประชุม จำนวน 21 คนๆ   ละ 60 บาท เป็นเงิน 1,260 บาท
    • ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่มสำหรับผู้เสนอโครงการ
        จำนวน 15 คนๆละ 35 บาท เป้นเงิน 525 บาท   รวมเงินทั้งสิ้น 8,820.-บาท
    งบประมาณ 8,820.00 บาท
  • 5. ประชุมคณะอนุกรรมการกองทุน สปสช.อบต.คอลอตันหยง ครั้งที่ 3/2568
    รายละเอียด
    • ค่าตอบแทนคณะอนุกรรมการกองทุนฯ   จำนวน 9 คนๆละ 300 บาท เป็นเงิน 2,700.- บาท
    • ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่มสำหรับ   คณะอนุกรรมการ จำนวน 9 คนๆละ 35 บาท
        เป็นเงิน 315.- บาท
    • ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่มสำหรับผู้เสนอโครงการ
        จำนวน 15 คนๆละ 35 บาท เป็นเงิน 525 บาท   รวมเงินทั้งสิ้น 3,540.-บาท
    งบประมาณ 3,540.00 บาท
  • 6. ประชุมคณะกรรมการกองทุน สปสช.อบต.คอลอตันหยง ครั้งที่ 3/2568
    รายละเอียด
    • ค่าตอบแทนคณะกรรมการ ที่ปรึกษากองทุนฯและ
        บุคคลภายนอกที่เข้าร่วมประชุม   จำนวน 21 คนๆละ 300 บาท เป็นเงิน
        6,300.- บาท
    • ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่มสำหรับคณะกรรมการ
        และบุคคลภายนอกที่เข้าร่วมประชุม จำนวน 21
        คนๆละ 35 บาท เป็นเงิน 735.- บาท
    • ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่มสำหรับผู้เสนอโครงการ
        จำนวน 15 คนๆละ 35 บาท เป็นเงิน 525 บาท   รวมเงินทั้งสิ้น 7,560.-บาท
    งบประมาณ 7,560.00 บาท
  • 7. ประชุมคณะอนุกรรมการกองทุน สปสช.อบต.คอลอตันหยง ครั้งที่ 4/2568
    รายละเอียด
    • ค่าตอบแทนคณะอนุกรรมการกองทุนฯ   จำนวน 9 คนๆละ 300 บาท เป็นเงิน 2,700.- บาท
    • ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่มสำหรับ   คณะอนุกรรมการจำนวน 9 คนๆละ 35 บาท
        เป็นเงิน 315.- บาท   รวมเงินทั้งสิ้น 3,015.-บาท
    งบประมาณ 3,015.00 บาท
  • 8. ประชุมคณะกรรมการกองทุน สปสช.อบต.คอลอตันหยง ครั้งที่ 4/2568
    รายละเอียด
    • ค่าตอบแทนคณะกรรมการ ที่ปรึกษากองทุนฯและ
        บุคคลภายนอกที่เข้าร่วมประชุม   จำนวน 21 คนๆละ 300 บาท เป็นเงิน
        6,300.- บาท
    • ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่มสำหรับคณะกรรมการ
        และบุคคลภายนอกที่เข้าร่วมประชุม จำนวน 21
        คนๆละ 35 บาท เป็นเงิน 735.- บาท   รวมเงินทั้งสิ้น 7,035.-บาท
    งบประมาณ 7,035.00 บาท
  • 9. ประชุมโครงการจัดทำประชาคมด้านสุขภาพ เพื่อการจัดทำแผนสุขภาพกองทุน อบต.คอลอตันหยง ประจำปีงบประมาณ 2569
    รายละเอียด
    • ค่าไวนิล ขนาด 1*2 เมตร จำนวน 1 ผืน เป็นเงิน
        500 บาท
    • ค่าแฟ้มเอกสาร สมุด ปากกา จำนวน 20 ชุดๆละ
        40 บาท เป็นเงิน 800 บาท
    • กระดาษบรูฟ จำนวน 20 แผ่นๆละ 10 บาท
        เป็นเงิน 200 บาท
    • ปากกาเคมี จำนวน 12 แท่งๆละ 15 บาท
        เป็นเงิน 180.- บาท
    • ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่มสำหรับผู้เข้าร่วมโครงการ
        และเจ้าหน้าที่ที่ได้รับมอบหมาย
        จำนวน 30 คนๆละ 35 บาท เป็นเงิน 1,050.- บาท
    • ค่าอาหารกลางวันสำหรับผู้เข้าร่วมโครงการ
        และเจ้าหน้าที่ที่ได้รับมอบหมาย
        จำนวน 30 คนๆละ 60 บาท เป็นเงิน 1,800.- บาท
    • ค่าวิทยากร จำนวน 3 ชั่วโมงๆละ 600.- บาท
        เป็นเงิน 1,800.- บาท
      รวมเงินทั้งสิ้น 6,330.-บาท
    งบประมาณ 6,330.00 บาท
  • 10. ประชุมคณะอนุกรรมการ LTC ครั้งที่ 1/2568
    รายละเอียด
    • ค่าตอบแทนคณะอนุกรรมการ LTC และ   บุคคลภายนอกที่เข้าร่วมประชุม จำนวน 12 คนๆ
        ละ 300 บาท เป็นเงิน 3,600.- บาท
    • ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่มสำหรับ   คณะอนุกรรมการและบุคคลภายนอกที่เข้าร่วม   ประชุม จำนวน 12 คนๆละ 35 บาท
        เป็นเงิน 420.- บาท   รวมเงินทั้งสิ้น 4,020.-บาท
    งบประมาณ 4,020.00 บาท
  • 11. ประชุมคณะอนุกรรมการ LTC ครั้งที่ 2/2568
    รายละเอียด
    • ค่าตอบแทนคณะอนุกรรมการ LTC และ   บุคคลภายนอกที่เข้าร่วมประชุม จำนวน 12 คนๆ
        ละ 300 บาท เป็นเงิน 3,600.- บาท
    • ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่มสำหรับ   คณะอนุกรรมการและบุคคลภายนอกที่เข้าร่วม   ประชุม จำนวน 12 คนๆละ 35 บาท
        เป็นเงิน 420.- บาท   รวมเงินทั้งสิ้น 4,020.-บาท
    งบประมาณ 4,020.00 บาท
  • 12. ประชุมคณะอนุกรรมการ LTC ครั้งที่ 3/2568
    รายละเอียด
    • ค่าตอบแทนคณะอนุกรรมการ LTC และ   บุคคลภายนอกที่เข้าร่วมประชุม จำนวน 12 คนๆ
        ละ 300 บาท เป็นเงิน 3,600.- บาท
    • ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่มสำหรับ   คณะอนุกรรมการและบุคคลภายนอกที่เข้าร่วม   ประชุม จำนวน 12 คนๆละ 35 บาท
        เป็นเงิน 420.- บาท   รวมเงินทั้งสิ้น 4,020.-บาท
    งบประมาณ 4,020.00 บาท
  • 13. จัดซื้อวัสดุสำนักงาน ครุภัณฑ์และอื่นๆที่เกี่ยวข้องในการดำเนินงาน
    รายละเอียด

    จัดซื้อวัสดุสำนักงาน ครุภัณฑ์และอื่นๆที่เกี่ยวข้องในการดำเนินงาน

    งบประมาณ 21,995.00 บาท
6.
กลุ่มเป้าหมาย และกิจกรรม(เลือกได้มากกว่า 1 ข้อ)
6.1. กลุ่มหญิงตั้งครรภ์และหญิงหลังคลอด จำนวน คน

6.2. กลุ่มเด็กเล็กและเด็กก่อนวัยเรียน จำนวน คน

6.3. กลุ่มเด็กวัยเรียนและเยาวชน จำนวน คน

6.4. กลุ่มวัยทำงาน จำนวน คน

6.5. กลุ่มผู้สูงอายุ จำนวน คน

6.6. กลุ่มผู้ป่วยโรคเรื้อรัง จำนวน คน

6.7. กลุ่มคนพิการและทุพพลภาพ จำนวน คน

6.8. กลุ่มประชาชนทั่วไปที่มีภาวะเสี่ยง จำนวน คน

6.9. สำหรับการบริหารหรือพัฒนากองทุนฯ [ข้อ 10(4)] จำนวน คน

7.
ระยะเวลาดำเนินการ(ควรระบุตามการดำเนินงานจริง)

ตั้งแต่ วันที่ 1 ตุลาคม 2567 ถึง 30 กันยายน 2568

8.
สถานที่ดำเนินการ

หมู่ที่ 1-8 ตำบลคอลอตันหยง อำเภอหนองจิก จังหวัดปัตตาน

9.
งบประมาณ(ให้สอดคล้องกับวิธีดำเนินการ ที่ตั้งไว้ตามข้อ 5)

รวมงบประมาณโครงการ 84,800.00 บาท

10.
ผลที่คาดว่าจะได้รับ(ให้สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ตามข้อ 4)

1.คณะกรรมการพิจารณาโครงการที่ขอรับการสนับสนุนงบประมาณ/รับทราบและติดตามผลการดำเนินงานโครงการของกองทุนเป็นไปอย่างต่อเนื่อง 2.คณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพองค์การบริหารส่วนตำบลคอลอตันหยง มีศักยภาพเพียงพอในการปฏิบัติงานของกองทุนฯ 3.การบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพองค์การบริหารส่วนตำบลคอลอตันหยง เป็นไปอย่างมีประสิทธิภาพ

11.
คำรับรองความซ้ำซ้อนของงบประมาณ

ข้าพเจ้า ................................................................ ตำแหน่ง.................................................... หน่วยงาน................................................................................ หมายเลขโทรศัพท์......................................................... ในฐานะของผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

ขอรับรองว่า แผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ที่เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ ในครั้งนี้

  • check_box_outline_blank ไม่ได้ซ้ำซ้อนกับงบประมาณที่ได้รับจากแหล่งอื่น
  • check_box_outline_blank สอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน ของ กปท.
  • check_box_outline_blank รับทราบถึงกฎ ระเบียบ ข้อบังคับ และวิธีการดำเนินงานตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการระบบหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม แล้ว


ลงชื่อ............................................................ผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

      (............................................................)

ตำแหน่ง ............................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
- เห็นชอบ/อนุมัติ
- ให้เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ


ลงชื่อ............................................................หัวหน้าหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน

      (............................................................)

ตำแหน่ง ............................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................

กปท.8

แบบเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.คอลอตันหยง รหัส กปท. L3062

อำเภอหนองจิก จังหวัดปัตตานี

วัน...........เดือน............................................ พ.ศ. ............
เรื่อง ขอเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2568
เรียน ประธานกรรมการกองทุนสุขภาพตำบล อบต.คอลอตันหยง
เอกสารแนบ แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม (แบบ กปท.7) จำนวน 1 ชุด

ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” นั้น

หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ได้ดำเนินการจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม มาเพื่อขอรับการสนับสนุนงบประมาณ กปท. ตามเอกสารแนบ

จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาอนุมัติ

ลงชื่อ .................................................. หัวหน้าหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน

(...........................................................)

ตำแหน่ง ...............................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ......................................

กปท.9

แบบอนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.คอลอตันหยง รหัส กปท. L3062

อำเภอหนองจิก จังหวัดปัตตานี

วัน...........เดือน............................................ พ.ศ. ............
ผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

ตามมติการประชุมคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ ครั้งที่ ....................... เมื่อวันที่ .................................................... สรุปผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ดังนี้

1. ความสอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน
check_box_outline_blank
สอดคล้อง
check_box_outline_blank
ไม่สอดคล้อง
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
2. ความซ้ำซ้อนของงบประมาณกองทุน ฯ กับงบประมาณจากแหล่งอื่น
check_box_outline_blank
ซ้ำซ้อน
check_box_outline_blank
ไม่ซ้ำซ้อน
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
3. ความเสี่ยงจากผลประโยชน์ทับซ้อน
check_box_outline_blank
เสี่ยง
check_box_outline_blank
ไม่เสี่ยง
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
4. เป็นหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ที่มีสิทธิขอรับงบประมาณ (ตามประกาศ ฯ พ.ศ. 2567 ข้อ 10) (เลือกเพียง 1 ข้อ)
5. ประเภทการสนับสนุน (ตามประกาศ ฯ พ.ศ. 2567 ข้อ 10) (เลือกเพียง 1 ข้อ)
6.งบประมาณที่เสนอ จำนวน 84,800.00 บาท
check_box_outline_blank
อนุมัติงบประมาณ เนื่องจากแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
check_box_outline_blank
ประชาชนได้รับผลประโยชน์
check_box_outline_blank
ตรงตามวัตถุประสงค์ของกองทุนฯ
check_box_outline_blank
ผู้รับผิดชอบงานมีศักยภาพ
check_box_outline_blank
ค่าใช้จ่ายมีความคุ้มค่า
จึงเห็นควรสนับสนุน เป็นเงิน จำนวน ........................................ บาท
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
check_box_outline_blank
ไม่อนุมัติงบประมาณ
เพราะ...................................................................................................................................................
check_box_outline_blank
ให้รายงานผลการดำเนินงานแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
ภายในวันที่................................................(ตามแบบฟอร์ม ฯ กปท.10)
check_box_outline_blank
ให้ อปท. แจ้งผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ทราบผล เพื่อดำเนินการ ต่อไป
ลงชื่อ ....................................................................

(....................................................................)

ตำแหน่ง เจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบการประชุม

วันที่-เดือน-พ.ศ. ....................................................

ลงชื่อ ....................................................................

ตำแหน่ง ....................................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................