กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

แบบเสนอโครงการกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่น

กปท.7

แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลมะรือโบตก รหัส กปท. L8302

อำเภอระแงะ จังหวัดนราธิวาส

ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการระบบหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 17 (2) "ให้พิจารณาอนุมัติโครงการ หรือกิจกรรม ให้เป็นไปตามวัตถุประสงค์ของกองทุนตามข้อ 10"

อาศัยอำนาจของประกาศ ฯ ข้อ 10 "เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ" จึงได้จัดทำแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2568 โดยมีรายละเอียด ดังนี้

1.
ชื่อ
check_box_outline_blank
แผนงาน
check_box
โครงการ
check_box_outline_blank
กิจกรรม
โครงการ Menanam "sayur-sayuran"
2.
ชื่อ
check_box_outline_blank
หน่วยงาน
check_box_outline_blank
องค์กร
check_box_outline_blank
กลุ่มประชาชน
ชื่อองค์กร อสม.นักจัดการสุขภาพเพื่อ สปสช.มะรือโบตก
กลุ่มคน
1. นายมูหมัด อีอาซา
2. นางสาวโนรา เจ๊ะหะมะ
3. นางสาวรอปีอะห์ หลงเป๊าะ
4. นางสาวสารีเปาะรูสนานี สะตาเยะ
5. นางสาวคอลีหม๊ะ ยีลาบอ
3.
หลักการและเหตุผล

 

4.
วัตถุประสงค์(เพื่อการจัดบริการสร้างเสริมสุขภาพ ป้องกันโรค ฟื้นฟูสมรรถภาพ และรักษาพยาบาลระดับปฐมภูมิเชิงรุก รวมถึงการจัดกระบวนการหรือกิจกรรมเพื่อการสร้างเสริมสุขภาพ และการป้องกันโรค)
  • 1. เพื่อเพิ่มพื้นที่เกษตรปลอดภัยและเกษตรอินทรีย์
    ตัวชี้วัด : ร้อยละของพื้นที่เกษตรปลอดภัยและเกษตรอินทรีย์ เมื่อเทียบกับพื้นที่เกษตรทั้งหมด
    ขนาดปัญหา 40.00 เป้าหมาย 80.00
  • 2. เพื่อเพิ่มคนในชุมชนที่กินผัก ผลไม้ อย่างน้อยวันละ 500 กรัม
    ตัวชี้วัด : ร้อยละของคนในชุมชนที่กินผัก ผลไม้ อย่างน้อยวันละ 500 กรัม
    ขนาดปัญหา 40.00 เป้าหมาย 80.00
5.
วิธีดำเนินการ(ให้สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ตามข้อ 4)
  • 1. กิจกรรมอบรมให้ความรู้ในเรื่อง การบริโภคอาหารปลอดภัยและโทษของสารเคมี
    รายละเอียด

    1.ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม จำนวน50คนx25บาทx2มื้อ
                                                  เป็นเงิน 2,500 บาท 2.ค่าอาหารกลางวัน 50 คนx 25บาท เป็นเงิน2,500 บาท 3.ค่าสมุด ปากกา แฟ้มเอกสาร จำนวน 50 คน x 35 บาท
                                                  เป็นเงิน 1,750 บาท 4.ค่าวิทยากรบรรยาย จำนวน 3 ช.ม. x 600 บาท
                                                  เป็นเงิน 1,800 บาท 5.ค่าวิทยากรสาธิตการปลูกพืชผักปลอดสารพิษจำนวน3ช.ม. x 600 บาท                                เป็นเงิน 1,800 บาท 6.ค่าป้ายไวนิลโครงการฯ 1.2 x 2.4  เป็นเงิน 750 บาท 7.อุปกรณ์ชุดสาธิต จำนวนเงิน 320 บาท ประกอบด้วย
        -ขุยมะพร้าว 1 ถุง 35 บาท x 1 ถุง 35 บาท     -ดินปลูก 1 ถุง 35 บาท x 1 ถุง 35 บาท     -ปุ๋ยคอก 50 บาท x 1 กระสอบ  50 บาท
        -ภาชนะสำหรับปลูก/กระถางพลาสติก 20 บาท x 5 ใบ เป็นเงิน 100 บาท                        เป็นเงิน 100 บาท     -อุปกรณ์ปลูกผัก เช่น ส้อมพรวนดิน, ช้อนพรวนดิน 2 อัน x 25 บาท                                  เป็นเงิน 50 บาท     -ต้นกล้าผักกาดหอม 10 บาท x 1 ต้น เป็นเงิน 10 บาท     -ต้นกล้าผักคะน้า 10 บาท x 1 ต้น เป็นเงิน 10 บาท     -ต้นกล้าผักบุ้ง  10 บาท x 1 ต้น  เป็นเงิน 10 บาท     -ต้นกล้าพริก  10 บาท x 1 ต้น  เป็นเงิน 10 บาท     -ต้นกล้ามะเขือยาว 10 บาท x 1 ต้น เป็นเงิน 10 บาท (ต้นกล้าอาจมีการเปลี่ยนแปลงตามความเหมาะสม)
    รวมกิจกรรมที่ 1 เป็นเงิน 11,420  .-บาท (เงินหนึ่งหมื่นหนึ่งพันสี่ร้อยยี่สิบบาทถ้วน)

    งบประมาณ 11,420.00 บาท
  • 2. กิจกรรมการปลูกพืชผัก ปลอดสารพิษ
    รายละเอียด

    1.ค่าป้ายชื่อผักต่างๆ จำนวน 10 ป้าย x 45 บาท
      เป็นเงิน 450 บาท 2.ค่าเมล็ดพันธ์ จำนวนเงิน 250 บาท
    3.ค่าวัสดุอุปกรณ์ในการทำเกษตร เป็นเงิน 4,300 บาท
    ประกอบด้วย     -ขุยมะพร้าว 3 ถุง 100 บาท จำนวน 15 ถุง 500 บาท     -ดินปลูก 3 ถุง 100 บาท จำนวน 15 ถุง 500 บาท     -ปุ๋ยคอก 50 บาท x 10 กระสอบ เป็นเงิน 500 บาท     -ภาชนะสำหรับปลูก/กระถางพลาสติก 20 บาท x 40 ใบ เป็นเงิน 800 บาท                  เป็นเงิน 800 บาท     -อุปกรณ์ปลูกผัก เช่น ส้อมพรวนดิน, ช้อนพรวนดิน 10 อัน x 25 บาท                                เป็นเงิน 250 บาท     -บัวรดน้ำ 5 อัน x 30 บาท เป็นเงิน 150 บาท     -แสลนสีเขียว ขนาด 2x50 เมตร จำนวน 1 ม้วน เป็นเงิน 1,200 บาท     -สายเคเบิ้ลไทร์ ขนาด 3.6x150 มิลลิเมตร จำนวน 4 ถุง x 25 บาท เป็นเงิน 100 บาท     -ตาข่าย จำนวน 1.8x3.6 เมตร 150 บาท x 2 ม้วน
    เป็นเงิน 300 บาท รวมกิจกรรมที่ 2 เป็นเงิน 5,000.-บาท (เงินห้าพันบาทถ้วน)

    งบประมาณ 5,000.00 บาท
  • 3. เวทีแลกเปลี่ยนเรียนรู้ Menanang "sayur-sayuran"
    รายละเอียด

    1.ค่าอาหารว่างจำนวน 50 คนx25บาท เป็นเงิน 1,250 บาท 2.ค่าวิทยากรนักปราชญ์ชาวบ้าน จำนวน 3 ช.ม.x 600
                                                  เป็นเงิน 1,800 บาท 3.อุปกรณ์ชุดสาธิต จำนวนเงิน 320 บาท ประกอบด้วย     -ขุยมะพร้าว 1 ถุง 35 บาท x 1 ถุง 35 บาท     -ดินปลูก 1 ถุง 35 บาท x 1 ถุง 35 บาท     -ปุ๋ยคอก 50 บาท x 1 กระสอบ  50 บาท
        -ภาชนะสำหรับปลูก/กระถางพลาสติก 20 บาท x 5 ใบ เป็นเงิน 100 บาท                          เป็นเงิน 100 บาท     -อุปกรณ์ปลูกผัก เช่น ส้อมพรวนดิน, ช้อนพรวนดิน 2 อัน x 25 บาท                                เป็นเงิน 50 บาท     -ต้นกล้าผักกาดหอม 10 บาท x 1 ต้น เป็นเงิน 10 บาท     -ต้นกล้าผักคะน้า 10 บาท x 1 ต้น เป็นเงิน 10 บาท     -ต้นกล้าผักบุ้ง 10 บาท x 1 ต้น เป็นเงิน 10 บาท     -ต้นกล้าพริก 10 บาท x 1 ต้น เป็นเงิน 10 บาท     -ต้นกล้ามะเขือยาว 10 บาท x 1 ต้น เป็นเงิน 10 บาท (ต้นกล้าอาจมีการเปลี่ยนแปลงตามความเหมาะสม) รวมกิจกรรมที่ 3 เป็นเงิน 3,370 .-บาท (เงินสามพันสามร้อยเจ็ดสิบบาทถ้วน)

    งบประมาณ 3,370.00 บาท
  • 4. เยี่ยมบ้านผู้ป่วย ติดเตียงด้วยผักหลากสี ปลอดสารพิษ
    รายละเอียด

    เยี่ยมบ้านผู้ป่วยติดเตียง มอบผักที่ปลูกหลากสี ปลอดสารพิษ 1. กระเช้า 1 คน x 12 อัน (จำนวน 12 ชุมชน)       -ค่ากระเช้า 12 อัน x 30 บาท เป็นเงิน 360 บาท 2. ค่านวัตกรรมการรับประทานอาหารของผู้ป่วย     300 บาท x 12 ชุมชน เป็นเงิน 3,600 บาท

    รวมกิจกรรมที่ 4 เป็นเงิน  3,960.-บาท (เงินสามพันเก้าร้อยหกสิบบาทถ้วน)

    งบประมาณ 3,960.00 บาท
6.
กลุ่มเป้าหมาย และกิจกรรม(เลือกได้มากกว่า 1 ข้อ)
6.1. กลุ่มหญิงตั้งครรภ์และหญิงหลังคลอด จำนวน คน

6.2. กลุ่มเด็กเล็กและเด็กก่อนวัยเรียน จำนวน คน

6.3. กลุ่มเด็กวัยเรียนและเยาวชน จำนวน คน

6.4. กลุ่มวัยทำงาน จำนวน คน

6.5. กลุ่มผู้สูงอายุ จำนวน คน

6.6. กลุ่มผู้ป่วยโรคเรื้อรัง จำนวน คน

6.7. กลุ่มคนพิการและทุพพลภาพ จำนวน คน

6.8. กลุ่มประชาชนทั่วไปที่มีภาวะเสี่ยง จำนวน คน

6.9. สำหรับการบริหารหรือพัฒนากองทุนฯ [ข้อ 10(4)] จำนวน คน

7.
ระยะเวลาดำเนินการ(ควรระบุตามการดำเนินงานจริง)

ตั้งแต่ วันที่ 16 มกราคม 2568 ถึง 31 พฤษภาคม 2568

8.
สถานที่ดำเนินการ

เทศบาลตำบลมะรือโบตก

9.
งบประมาณ(ให้สอดคล้องกับวิธีดำเนินการ ที่ตั้งไว้ตามข้อ 5)

รวมงบประมาณโครงการ 23,750.00 บาท

10.
ผลที่คาดว่าจะได้รับ(ให้สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ตามข้อ 4)

1.มีพื้นที่เกษตรปลอดภัยและเกษตรอินทรีย์ 2.ประชาชนในชุมชน มีความรู้เกี่ยวกับการบริโภคอาหารปลอดภัย และโทษของสารเคมี
3.ผู้ป่วยได้รับสารอาหารที่เพียงพอและเหมาะสม

11.
คำรับรองความซ้ำซ้อนของงบประมาณ

ข้าพเจ้า ................................................................ ตำแหน่ง.................................................... หน่วยงาน................................................................................ หมายเลขโทรศัพท์......................................................... ในฐานะของผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

ขอรับรองว่า แผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ที่เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ ในครั้งนี้

  • check_box_outline_blank ไม่ได้ซ้ำซ้อนกับงบประมาณที่ได้รับจากแหล่งอื่น
  • check_box_outline_blank สอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน ของ กปท.
  • check_box_outline_blank รับทราบถึงกฎ ระเบียบ ข้อบังคับ และวิธีการดำเนินงานตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการระบบหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม แล้ว


ลงชื่อ............................................................ผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

      (............................................................)

ตำแหน่ง ............................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
- เห็นชอบ/อนุมัติ
- ให้เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ


ลงชื่อ............................................................หัวหน้าหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน

      (............................................................)

ตำแหน่ง ............................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................

กปท.8

แบบเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลมะรือโบตก รหัส กปท. L8302

อำเภอระแงะ จังหวัดนราธิวาส

วัน...........เดือน............................................ พ.ศ. ............
เรื่อง ขอเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2568
เรียน ประธานกรรมการกองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลมะรือโบตก
เอกสารแนบ แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม (แบบ กปท.7) จำนวน 1 ชุด

ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” นั้น

หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ได้ดำเนินการจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม มาเพื่อขอรับการสนับสนุนงบประมาณ กปท. ตามเอกสารแนบ

จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาอนุมัติ

ลงชื่อ .................................................. หัวหน้าหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน

(...........................................................)

ตำแหน่ง ...............................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ......................................

กปท.9

แบบอนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลมะรือโบตก รหัส กปท. L8302

อำเภอระแงะ จังหวัดนราธิวาส

วัน...........เดือน............................................ พ.ศ. ............
ผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

ตามมติการประชุมคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ ครั้งที่ ....................... เมื่อวันที่ .................................................... สรุปผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ดังนี้

1. ความสอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน
check_box_outline_blank
สอดคล้อง
check_box_outline_blank
ไม่สอดคล้อง
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
2. ความซ้ำซ้อนของงบประมาณกองทุน ฯ กับงบประมาณจากแหล่งอื่น
check_box_outline_blank
ซ้ำซ้อน
check_box_outline_blank
ไม่ซ้ำซ้อน
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
3. ความเสี่ยงจากผลประโยชน์ทับซ้อน
check_box_outline_blank
เสี่ยง
check_box_outline_blank
ไม่เสี่ยง
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
4. เป็นหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ที่มีสิทธิขอรับงบประมาณ (ตามประกาศ ฯ พ.ศ. 2567 ข้อ 10) (เลือกเพียง 1 ข้อ)
5. ประเภทการสนับสนุน (ตามประกาศ ฯ พ.ศ. 2567 ข้อ 10) (เลือกเพียง 1 ข้อ)
6.งบประมาณที่เสนอ จำนวน 23,750.00 บาท
check_box_outline_blank
อนุมัติงบประมาณ เนื่องจากแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
check_box_outline_blank
ประชาชนได้รับผลประโยชน์
check_box_outline_blank
ตรงตามวัตถุประสงค์ของกองทุนฯ
check_box_outline_blank
ผู้รับผิดชอบงานมีศักยภาพ
check_box_outline_blank
ค่าใช้จ่ายมีความคุ้มค่า
จึงเห็นควรสนับสนุน เป็นเงิน จำนวน ........................................ บาท
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
check_box_outline_blank
ไม่อนุมัติงบประมาณ
เพราะ...................................................................................................................................................
check_box_outline_blank
ให้รายงานผลการดำเนินงานแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
ภายในวันที่................................................(ตามแบบฟอร์ม ฯ กปท.10)
check_box_outline_blank
ให้ อปท. แจ้งผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ทราบผล เพื่อดำเนินการ ต่อไป
ลงชื่อ ....................................................................

(....................................................................)

ตำแหน่ง เจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบการประชุม

วันที่-เดือน-พ.ศ. ....................................................

ลงชื่อ ....................................................................

ตำแหน่ง ....................................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................