แบบเสนอโครงการกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่น
แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
รหัส กปท.
อำเภอ จังหวัด
ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการระบบหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 17 (2) "ให้พิจารณาอนุมัติโครงการ หรือกิจกรรม ให้เป็นไปตามวัตถุประสงค์ของกองทุนตามข้อ 10"
อาศัยอำนาจของประกาศ ฯ ข้อ 10 "เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ" จึงได้จัดทำแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2568 โดยมีรายละเอียด ดังนี้
-
1. 1. เพื่อให้กลุ่มสตรีที่มีอายุ 30-60 ปี มีความรู้ความเข้าใจเกี่ยวกับโรคมะเร็งปากมดลูกและมะเร็งเต้านม 2. เพื่อคัดกรองเฝ้าระวังการเกิดมะเร็งปากมดลูกแก่กลุ่มสตรีที่มีอายุ 30 – 60 ปีในเขตพื้นที่เป้าหมาย 3.เพื่อให้ประชาชนอายุ 50-70 ปี ได้รับการคัดกรองมะเร็งลำไส้ 4.ส่งต่อพบแพทย์เพื่อรับการรักษาในรายที่มีผลการตรวจผิดปกติตัวชี้วัด : -กลุ่มสตรีที่มีอายุ 30-60 ปี ได้รับการคัดกรองมะเร็งเต้านมและมะเร็งปากมดลูก ร้อยละ 20 -ประชาชนอายุ 50-70 ปี ได้รับการคัดกรองมะเร็งลำไส้ ร้อยละ 10ขนาดปัญหา เป้าหมาย 20.00
- 1. กิจกรรมให้ความรู้เกี่ยวกับมะเร็งเต้านม มะเร็งปากมดลูกและมะเร็งลำไส้รายละเอียด
กิจกรรมให้ความรู้ ค่าป้ายไวนิลโครงการ ขนาด 13 เมตร เป็นเงิน 750 บาท ค่าวิทยากร 600บาท6 ช.ม เป็นเงิน 3,600 บาท
ค่าอาหารกลางวัน 60บาท*80 คน เป็นเงิน 4,800 บาท
ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม 30บาท/มื้อ จำนวน 2 มื้อ *80 คน เป็นเงิน 4,800 บาท ค่าแผ่นพับความรู้เรื่องการตรวจมะเร็งเต้านมด้วยตัวเอง จำนวน 100 ใบ ใบละ 25 บาท เป็นเงิน 2,500 บาท เป็นเงินทั้งสิ้น 16,450 บาทงบประมาณ 16,450.00 บาท - 2. กิจกรรมสาธิตการตรวจเต้านมด้วยตัวเอง การตรวจมะเร็งปากมดลูกด้วยตัวเอง และการตรวจมะเร็งลำไส้รายละเอียดงบประมาณ 0.00 บาท
ตั้งแต่ วันที่ 1 มกราคม 2568 ถึง 30 กันยายน 2568
ตำบลบาโลย อ.ยะหริ่ง จ.ปัตตานี
รวมงบประมาณโครงการ 16,450.00 บาท
ข้าพเจ้า ................................................................ ตำแหน่ง.................................................... หน่วยงาน................................................................................ หมายเลขโทรศัพท์......................................................... ในฐานะของผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
ขอรับรองว่า แผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ที่เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ ในครั้งนี้
- check_box_outline_blank ไม่ได้ซ้ำซ้อนกับงบประมาณที่ได้รับจากแหล่งอื่น
- check_box_outline_blank สอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน ของ กปท.
- check_box_outline_blank รับทราบถึงกฎ ระเบียบ ข้อบังคับ และวิธีการดำเนินงานตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการระบบหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม แล้ว
(............................................................)
ตำแหน่ง ............................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
- ให้เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ
(............................................................)
ตำแหน่ง ............................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
แบบเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
รหัส กปท.
อำเภอ จังหวัด
ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” นั้น
หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ได้ดำเนินการจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม มาเพื่อขอรับการสนับสนุนงบประมาณ กปท. ตามเอกสารแนบ
จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาอนุมัติ
(...........................................................)
ตำแหน่ง ...............................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ......................................
แบบอนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
รหัส กปท.
อำเภอ จังหวัด
ตามมติการประชุมคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ ครั้งที่ ....................... เมื่อวันที่ .................................................... สรุปผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ดังนี้
(....................................................................)
ตำแหน่ง เจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบการประชุม
วันที่-เดือน-พ.ศ. ....................................................
ตำแหน่ง ....................................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................