กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

แบบเสนอโครงการกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่น

กปท.7

แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

รหัส กปท.

อำเภอ จังหวัด

ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการระบบหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 17 (2) "ให้พิจารณาอนุมัติโครงการ หรือกิจกรรม ให้เป็นไปตามวัตถุประสงค์ของกองทุนตามข้อ 10"

อาศัยอำนาจของประกาศ ฯ ข้อ 10 "เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ" จึงได้จัดทำแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2568 โดยมีรายละเอียด ดังนี้

1.
ชื่อ
check_box_outline_blank
แผนงาน
check_box
โครงการ
check_box_outline_blank
กิจกรรม
ป้องกันและควบคุมโรคไข้เลือดออกตำบลตันหยงจึงงา
2.
ชื่อ
check_box_outline_blank
หน่วยงาน
check_box_outline_blank
องค์กร
check_box_outline_blank
กลุ่มประชาชน
ชมรมอาสาสมัครสาธารณสุขตำบลตันหยงจึงงา
กลุ่มคน
1.ฮากีมะห์ สือนิ
2.นูรียะห์ เวาะยา
3.ซีตีปาตีเมาะ โต๊ะเด็ง
4.นูรียะห์ กียะ
5.ฮาซาร์ เวาะยา
3.
หลักการและเหตุผล

 

4.
วัตถุประสงค์(เพื่อการจัดบริการสร้างเสริมสุขภาพ ป้องกันโรค ฟื้นฟูสมรรถภาพ และรักษาพยาบาลระดับปฐมภูมิเชิงรุก รวมถึงการจัดกระบวนการหรือกิจกรรมเพื่อการสร้างเสริมสุขภาพ และการป้องกันโรค)
  • 1. 1.เพื่อควบคุมการแพร่ระบาดของโรคไข้เลือดออกในพื้นที่ 2.เพื่อพัฒนาทักษะ อสม. และเจ้าที่ที่เกี่ยวข้องให้มีความรู้ความเข้าใจในเรื่องไข้เลือดออก สามารถช่วยกันป้องกัน ดูแลไม่ให้เกิดการแพร่ระบาดในพื้นที่อย่างมีประสิทธิภาพ 3.เพื่อส่งเสริมให้ประชาชนในพื้นที่มีส่วนร่วมในการช่วยกันป้องกันการแพร่ระบาดของไข้เลือดออกในพื้นที่ 4.เพื่อให้ประชาชนได้ตระหนักถึงความอันตรายของโรคไข้เลือดออก รู้จักวิธีการดูแลตนเองและคนใกล้เคียงไม่ให้เป็นโรค
    ตัวชี้วัด :
    ขนาดปัญหา เป้าหมาย 1.00
5.
วิธีดำเนินการ(ให้สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ตามข้อ 4)
  • 1. ป้องกันและควบคุมโรคไข้เลือดออกตำบลตันหยงจึงงา
    รายละเอียด

    วิธีดำเนินการ 1 แลกเปลี่ยนเรียนรู้และแบ่งงานมอบหมายหน้าที่/ทำการสัมมนาให้ความรู้เรื่องโรคไข้เลือดออกแก่ผู้ที่เกี่ยวข้อง เช่น อสม.ทุกหมู่บ้าน เจ้าหน้าที่สาธารณสุขในหน่วยงาน และอื่นๆ 2 อสม. และเจ้าหน้าที่นำความรู้ความเข้าใจในเรื่องไข้เลือดออกรณรงค์เผยแพร่ให้กับประชาชนในพื้นที่เพื่อ 2.1 ช่วยกันปรับปรุงสภาพแวดล้อมในบริเวณบ้านเรือนตลอดจนสถานที่ราชการต่างๆให้มีความเหมาะสมไม่ให้มีแหล่งเพาะพันธุ์ยุงลาย 2.2 รู้จักวิธีดูแลตนเองไม่ให้เสี่ยงต่อการเป็นโรคไข้เลือดออก 2.3 อสม. ครู นักเรียน เจ้าหน้าที่และชาวบ้านทุกหมู่ ร่วมกันรณรงค์ ออกสำรวจและทำลายแหล่งเพาะพันธุ์ยุงลาย โดยพร้อมเพรียงกัน 4 ควบคุมและป้องกันการระบาด โดยพ่นสารเคมีกำจัดยุงลายตัวเต็มวัย แจกสเปรย์ฉีดยุง และโหลั่นกันยุง 5 สรุปผลการดำเนินโครงการ กิจกรรมที่ 1 กิจกรรมแลกเปลี่ยนเรียนรู้และสัมมนาความรู้เรื่องโรคไข้เลือดออก แก่ผู้ที่เกี่ยวข้องจำนวน 50 คน 1.1 ค่าอาหารกลางวัน จำนวน 50 คนๆ ละ 60 บาทเป็นเงิน 3,000 บาท 1.2 ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม จำนวน 37 คนๆละ 2 มื้อๆ ละ 30 บาท เป็นเงิน 3,000 บาท 1.3 ค่าป้ายโครงการ (ไวนิล) ขนาด 1 x 2 เมตร ตรมละ 250 บาท เป็นเงิน 500 บาท 1.4 ค่าวัสดุอุปกรณ์เป็นเงิน 2,000 บาท 1.5 ค่าตอบแทนวิทยากร จำนวน 2 คนๆ ละ 3 ชั่วโมงๆ ละ 600 บาท เป็นเงิน 3,600 บาท รวมเป็นเงิน 12,100บาท

    งบประมาณ 12,100.00 บาท
  • 2. กิจกรรมรณรงค์ทำลายแหล่งเพาะพันธุ์และกำจัดลูกน้ำยุงลายในพื้นที่ โดย อสม. 21 คน และนักเรียน หมู่ละ 10 คน รวม 41 คน
    รายละเอียด

    2.1 ค่าอาหารกลางวัน จำนวน 41 คนคนละ 60 บาทเป็นเงิน 2,460 บาท 2.2 ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม จำนวน 41 คนคนละ 30 บาทX 2มื้อเป็นเงิน 2,460 บาท 2.3 ค่าสเปรย์ฉีดยุง 300 มล. จำนวน 50 ขวดๆละ 75 บาท เป็นเงิน3,750 บาท 2.4 ค่าโลชั่นทากันยุง ขนาด 40 มล. จำนวน 50 ขวดๆ ละ 50 บาท เป็นเงิน2,500 บาท 2.5 ค่าน้ำมันดีเซลและเบนซิน สำหรับเครื่องพ่นสารเคมีเป็นเงิน5,000 บาท 2.6 ค่าจัดการพ่นยุง หรือค่าตอบแทนทีมพ่นตามโรงเรียนสอนสามัญ และโรงเรียนสอนศาสนา (ตาดีกา) 2ครั้งๆละ 300 บาท เป็นเงิน 1800 บาท 2.7 ค่าจัดการพ่นยุง เหมาจ่ายในรายที่ป่วยเป็นโรคไข้เลือดออก เดือนละ 300 บาท 6เดือน เป็นเงิน 1800 บาท รวมเป็นเงินเป็นเงิน 19,770 บาท

    งบประมาณ 19,770.00 บาท
6.
กลุ่มเป้าหมาย และกิจกรรม(เลือกได้มากกว่า 1 ข้อ)
6.1. กลุ่มหญิงตั้งครรภ์และหญิงหลังคลอด จำนวน คน

6.2. กลุ่มเด็กเล็กและเด็กก่อนวัยเรียน จำนวน คน

6.3. กลุ่มเด็กวัยเรียนและเยาวชน จำนวน คน

6.4. กลุ่มวัยทำงาน จำนวน คน

6.5. กลุ่มผู้สูงอายุ จำนวน คน

6.6. กลุ่มผู้ป่วยโรคเรื้อรัง จำนวน คน

6.7. กลุ่มคนพิการและทุพพลภาพ จำนวน คน

6.8. กลุ่มประชาชนทั่วไปที่มีภาวะเสี่ยง จำนวน คน

6.9. สำหรับการบริหารหรือพัฒนากองทุนฯ [ข้อ 10(4)] จำนวน คน

7.
ระยะเวลาดำเนินการ(ควรระบุตามการดำเนินงานจริง)

ตั้งแต่ วันที่ 1 กุมภาพันธ์ 2568 ถึง 30 กันยายน 2568

8.
สถานที่ดำเนินการ

ตำบลตันหยงจึงงา อำเภอยะหริ่ง จังหวัดปัตตานี

9.
งบประมาณ(ให้สอดคล้องกับวิธีดำเนินการ ที่ตั้งไว้ตามข้อ 5)

รวมงบประมาณโครงการ 31,870.00 บาท

10.
ผลที่คาดว่าจะได้รับ(ให้สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ตามข้อ 4)
  1. อสม.ในพื้นที่มีความรู้ความเข้าใจในเรื่องไข้เลือดออกมากขึ้น สามารถช่วยป้องกันดูแลไม่ให้มีการแพร่ระบาดของโรคไข้เลือดออกในพื้นที่
  2. ประชาชนได้ตระหนักถึงอันตรายของโรคไข้เลือดออกและให้ความร่วมมือในการดูแลตนเองและช่วยกันป้องกันไม่ให้มีการระบาดของโรคไข้เลือดออก
  3. พื้นที่เป้าหมายไม่มีการระบาดของโรคไข้เลือดออก
11.
คำรับรองความซ้ำซ้อนของงบประมาณ

ข้าพเจ้า ................................................................ ตำแหน่ง.................................................... หน่วยงาน................................................................................ หมายเลขโทรศัพท์......................................................... ในฐานะของผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

ขอรับรองว่า แผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ที่เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ ในครั้งนี้

  • check_box_outline_blank ไม่ได้ซ้ำซ้อนกับงบประมาณที่ได้รับจากแหล่งอื่น
  • check_box_outline_blank สอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน ของ กปท.
  • check_box_outline_blank รับทราบถึงกฎ ระเบียบ ข้อบังคับ และวิธีการดำเนินงานตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการระบบหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม แล้ว


ลงชื่อ............................................................ผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

      (............................................................)

ตำแหน่ง ............................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
- เห็นชอบ/อนุมัติ
- ให้เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ


ลงชื่อ............................................................หัวหน้าหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน

      (............................................................)

ตำแหน่ง ............................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................

กปท.8

แบบเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

รหัส กปท.

อำเภอ จังหวัด

วัน...........เดือน............................................ พ.ศ. ............
เรื่อง ขอเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2568
เรียน ประธานกรรมการ
เอกสารแนบ แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม (แบบ กปท.7) จำนวน 1 ชุด

ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” นั้น

หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ได้ดำเนินการจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม มาเพื่อขอรับการสนับสนุนงบประมาณ กปท. ตามเอกสารแนบ

จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาอนุมัติ

ลงชื่อ .................................................. หัวหน้าหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน

(...........................................................)

ตำแหน่ง ...............................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ......................................

กปท.9

แบบอนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

รหัส กปท.

อำเภอ จังหวัด

วัน...........เดือน............................................ พ.ศ. ............
ผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

ตามมติการประชุมคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ ครั้งที่ ....................... เมื่อวันที่ .................................................... สรุปผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ดังนี้

1. ความสอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน
check_box_outline_blank
สอดคล้อง
check_box_outline_blank
ไม่สอดคล้อง
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
2. ความซ้ำซ้อนของงบประมาณกองทุน ฯ กับงบประมาณจากแหล่งอื่น
check_box_outline_blank
ซ้ำซ้อน
check_box_outline_blank
ไม่ซ้ำซ้อน
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
3. ความเสี่ยงจากผลประโยชน์ทับซ้อน
check_box_outline_blank
เสี่ยง
check_box_outline_blank
ไม่เสี่ยง
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
4. เป็นหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ที่มีสิทธิขอรับงบประมาณ (ตามประกาศ ฯ พ.ศ. 2567 ข้อ 10) (เลือกเพียง 1 ข้อ)
5. ประเภทการสนับสนุน (ตามประกาศ ฯ พ.ศ. 2567 ข้อ 10) (เลือกเพียง 1 ข้อ)
6.งบประมาณที่เสนอ จำนวน 31,870.00 บาท
check_box_outline_blank
อนุมัติงบประมาณ เนื่องจากแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
check_box_outline_blank
ประชาชนได้รับผลประโยชน์
check_box_outline_blank
ตรงตามวัตถุประสงค์ของกองทุนฯ
check_box_outline_blank
ผู้รับผิดชอบงานมีศักยภาพ
check_box_outline_blank
ค่าใช้จ่ายมีความคุ้มค่า
จึงเห็นควรสนับสนุน เป็นเงิน จำนวน ........................................ บาท
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
check_box_outline_blank
ไม่อนุมัติงบประมาณ
เพราะ...................................................................................................................................................
check_box_outline_blank
ให้รายงานผลการดำเนินงานแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
ภายในวันที่................................................(ตามแบบฟอร์ม ฯ กปท.10)
check_box_outline_blank
ให้ อปท. แจ้งผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ทราบผล เพื่อดำเนินการ ต่อไป
ลงชื่อ ....................................................................

(....................................................................)

ตำแหน่ง เจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบการประชุม

วันที่-เดือน-พ.ศ. ....................................................

ลงชื่อ ....................................................................

ตำแหน่ง ....................................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................