แบบเสนอโครงการกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่น
แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
รหัส กปท.
อำเภอ จังหวัด
ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการระบบหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 17 (2) "ให้พิจารณาอนุมัติโครงการ หรือกิจกรรม ให้เป็นไปตามวัตถุประสงค์ของกองทุนตามข้อ 10"
อาศัยอำนาจของประกาศ ฯ ข้อ 10 "เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ" จึงได้จัดทำแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2568 โดยมีรายละเอียด ดังนี้
1.นางฮากีม๊ะ สะนิ
2.นูรียะห์ เวาะยา
3.ซีตีปาตีเมาะ โต๊ะเด็ง
4.นูรียะห์ กียะ
5.ฮาซาร์ เวาะยา
-
1. 2.1 เพื่อให้กลุ่มเป้าหมาย มีความรู้ ความเข้าใจเกี่ยวกับโรคมะเร็งเต้านมและมะเร็งปากมดลูก และมีทัศนคติ ที่ต่อการตรวจคัดกรองโรคมะเร็งเต้านมและมะเร็งปากมดลูก 2.1 เพื่อให้สตรี อายุ 35 ปีขึ้นไป มีทักษะในการตรวจมะเร็งเต้านมด้วยตนเอง 2.2 เพื่อสร้างเครือข่ายเฝ้าระวังป้องกันมะเร็งปากมดลูกและมะเร็งเต้านม 2.3 เพื่อให้กลุ่มเป้าหมายที่พบความผิดปกติได้รับการส่งต่อแพทย์ร้อยละ 100ตัวชี้วัด :ขนาดปัญหา เป้าหมาย 0.00
- 1. กิจกรรมที่ 1 ให้ความรู้และตรวจคัดกรองมะเร็งปากมดลูกและเต้านม จำนวน 120 คนรายละเอียด
กิจกรรมที่ 1 ให้ความรู้และตรวจคัดกรองมะเร็งปากมดลูกและเต้านม จำนวน 120 คน - ค่าอาหาร จำนวน 120 คนๆ ละ 60 บาท จำนวน 1 มื้อ เป็นเงิน 7,200.-บาท - ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม จำนวน 120 คนๆละ 30 บาท จำนวน 2 มื้อ เป็นเงิน 7,200.-บาท - ค่าไวนิลประชาสัมพันธ์โครงการฯขนาด 1x 2 เมตร x 2 ผืน ตารางเมตรละ 250 บาท เป็นเงิน 500.-บาท - ค่าวิทยากร 2 คนๆละ 2 ชั่วโมงๆละ 600 บาท เป็นเงิน 2400 บาท
งบประมาณ 17,300.00 บาท - 2. กิจกรรมที่ 2 การตรวจคัดกรองมะเร็งปากมดลูกด้วยตัวเองรายละเอียด
- ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม จำนวน 120 คนๆละ 30 บาท จำนวน 2 มื้อ เป็นเงิน 7,200.-บาท
งบประมาณ 7,200.00 บาท - 3. กิจกรรมที่ 3 ติดตามผลการตรวจและส่งต่อรายละเอียด
-ค่าเหมาบริการส่งตรวจ วัน 1,000 บาท x 2 วัน เป็นเงิน 2000
งบประมาณ 2,000.00 บาท
ตั้งแต่ วันที่ 1 มกราคม 2568 ถึง 30 กันยายน 2568
รพสต.ตันหยงจึงงา
รวมงบประมาณโครงการ 26,500.00 บาท
7.1หญิงวัยเจริญพันธ์อายุ30-60ปีได้รับการคัดกรองมะเร็งปากมดลูก
7.2. เพื่อให้สตรี อายุ 35 ปีขึ้นไป มีทักษะในการตรวจมะเร็งเต้านมด้วยตนเอง
7.3 มีเครือข่ายเฝ้าระวังมะเร็งปากมดลูกและมะเร็งเต้านม
7.4 เพื่อให้กลุ่มเป้าหมายที่พบความผิดปกติได้รับการส่งต่อแพทย์
ข้าพเจ้า ................................................................ ตำแหน่ง.................................................... หน่วยงาน................................................................................ หมายเลขโทรศัพท์......................................................... ในฐานะของผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
ขอรับรองว่า แผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ที่เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ ในครั้งนี้
- check_box_outline_blank ไม่ได้ซ้ำซ้อนกับงบประมาณที่ได้รับจากแหล่งอื่น
- check_box_outline_blank สอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน ของ กปท.
- check_box_outline_blank รับทราบถึงกฎ ระเบียบ ข้อบังคับ และวิธีการดำเนินงานตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการระบบหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม แล้ว
(............................................................)
ตำแหน่ง ............................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
- ให้เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ
(............................................................)
ตำแหน่ง ............................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
แบบเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
รหัส กปท.
อำเภอ จังหวัด
ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” นั้น
หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ได้ดำเนินการจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม มาเพื่อขอรับการสนับสนุนงบประมาณ กปท. ตามเอกสารแนบ
จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาอนุมัติ
(...........................................................)
ตำแหน่ง ...............................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ......................................
แบบอนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
รหัส กปท.
อำเภอ จังหวัด
ตามมติการประชุมคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ ครั้งที่ ....................... เมื่อวันที่ .................................................... สรุปผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ดังนี้
(....................................................................)
ตำแหน่ง เจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบการประชุม
วันที่-เดือน-พ.ศ. ....................................................
ตำแหน่ง ....................................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................