แบบเสนอโครงการกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่น
แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
กองทุนหลักประกันสุขภาพ เทศบาลนครยะลา รหัส กปท. L7452
อำเภอเมืองยะลา จังหวัดยะลา
ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการระบบหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 17 (2) "ให้พิจารณาอนุมัติโครงการ หรือกิจกรรม ให้เป็นไปตามวัตถุประสงค์ของกองทุนตามข้อ 10"
อาศัยอำนาจของประกาศ ฯ ข้อ 10 "เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ" จึงได้จัดทำแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2568 โดยมีรายละเอียด ดังนี้
- 1. กิจกรรมที่ 1 การอบรม - จัดอบรมให้ความรู้แก่ผู้ต้องขังจำนวน 150 คน แบ่งเป็น 3 รุ่นรุ่นละ 50 คน - เจ้าหน้าที่ที่เกี่ยวข้องรุ่นละ 5 คน รวม 165 คน ระยะเวลาดำเนินการ 3 วันรายละเอียด
- ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่มสำหรับผู้เข้าอบรม จำนวน 50 คน และเจ้าหน้าที่ที่เกี่ยวข้อง 5 คน รวม 55 คนๆ ละ 1 มื้อๆ ละ 30.-บาท จำนวน 3 รุ่น
เป็นเงิน 4,950.-บาท
2.ค่าอาหารกลางวันสำหรับเจ้าหน้าที่ที่เกี่ยวข้อง จำนวน 5 คนๆ ละ 1 มื้อๆ ละ 80.-บาท จำนวน 3 รุ่น เป็นเงิน 1,200.-บาท - ค่าสมนาคุณวิทยากรบรรยายภาคเช้า (ให้ความรู้เรื่องโรคมะเร็งเต้านมและทักษะการตรวจมะเร็งเต้านมด้วยตนเอง) จำนวน 1 คน จำนวน 3 ชั่วโมงๆ ละ 600.-บาท จำนวน 3 รุ่น
เป็นเงิน 5,400.-บาท - ค่าสมนาคุณวิทยากรกิจกรรมกลุ่มภาคบ่าย จำนวน 2 กลุ่ม กลุ่มละ 1 คนๆ ละ 1 ชั่วโมงๆ ละ 600.-บาท จำนวน 3 รุ่น เป็นเงิน 3,600.-บาท
- ค่าวัสดุอุปกรณ์และเครื่องเขียนประกอบด้วย
5.1 ปากกาลูกลื่น จำนวน 150 ด้ามๆ ละ 5.- บาท
เป็นเงิน 750.-บาท 5.2 กระดาษเอสี่ จำนวน 2 รีมๆ ละ 145.- บาท
(สำหรับถ่ายเอกสารแบบประเมิน คู่มือการอบรม)
เป็นเงิน 290.- บาท 5.3 กระดาษทำเกียรติบัตร A5 180 แกรม
จำนวน 4 แพ็คๆ ละ 200.- บาท
เป็นเงิน 800.- บาท รวมเป็นเงิน 1,840.-บาท งบประมาณ รวมกิจกรรมที่ 1 เป็นเงิน 16,990.-บาท (เงินหนึ่งหมื่นหกพันเก้าร้อยเก้าสิบบาทถ้วน)
งบประมาณ 16,990.00 บาท - ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่มสำหรับผู้เข้าอบรม จำนวน 50 คน และเจ้าหน้าที่ที่เกี่ยวข้อง 5 คน รวม 55 คนๆ ละ 1 มื้อๆ ละ 30.-บาท จำนวน 3 รุ่น
เป็นเงิน 4,950.-บาท
- 2. กิจกรรมที่ 2 ติดตามผลการตรวจคัดกรองมะเร็งเต้านมด้วยตนเองของผู้ต้องขัง โดยมีแบบบันทึกการตรวจทุกเดือน เป็นระยะเวลา 3 เดือนรายละเอียด
ไม่ใช้งบประมาณ
งบประมาณ 0.00 บาท
ตั้งแต่ วันที่ 20 มกราคม 2568 ถึง 31 มีนาคม 2568
เรือนจำกลางยะลา
รวมงบประมาณโครงการ 16,990.00 บาท
ข้าพเจ้า ................................................................ ตำแหน่ง.................................................... หน่วยงาน................................................................................ หมายเลขโทรศัพท์......................................................... ในฐานะของผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
ขอรับรองว่า แผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ที่เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ ในครั้งนี้
- check_box_outline_blank ไม่ได้ซ้ำซ้อนกับงบประมาณที่ได้รับจากแหล่งอื่น
- check_box_outline_blank สอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน ของ กปท.
- check_box_outline_blank รับทราบถึงกฎ ระเบียบ ข้อบังคับ และวิธีการดำเนินงานตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการระบบหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม แล้ว
(............................................................)
ตำแหน่ง ............................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
- ให้เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ
(............................................................)
ตำแหน่ง ............................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
แบบเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
กองทุนหลักประกันสุขภาพ เทศบาลนครยะลา รหัส กปท. L7452
อำเภอเมืองยะลา จังหวัดยะลา
ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” นั้น
หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ได้ดำเนินการจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม มาเพื่อขอรับการสนับสนุนงบประมาณ กปท. ตามเอกสารแนบ
จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาอนุมัติ
(...........................................................)
ตำแหน่ง ...............................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ......................................
แบบอนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
กองทุนหลักประกันสุขภาพ เทศบาลนครยะลา รหัส กปท. L7452
อำเภอเมืองยะลา จังหวัดยะลา
ตามมติการประชุมคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ ครั้งที่ ....................... เมื่อวันที่ .................................................... สรุปผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ดังนี้
(....................................................................)
ตำแหน่ง เจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบการประชุม
วันที่-เดือน-พ.ศ. ....................................................
ตำแหน่ง ....................................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................