กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

แบบเสนอโครงการกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่น

กปท.7

แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนหลักประกันสุขภาพองค์การบริหารส่วนตำบลวังใหญ่ รหัส กปท. L5193

อำเภอเทพา จังหวัดสงขลา

ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการระบบหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 17 (2) "ให้พิจารณาอนุมัติโครงการ หรือกิจกรรม ให้เป็นไปตามวัตถุประสงค์ของกองทุนตามข้อ 10"

อาศัยอำนาจของประกาศ ฯ ข้อ 10 "เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ" จึงได้จัดทำแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2568 โดยมีรายละเอียด ดังนี้

1.
ชื่อ
check_box_outline_blank
แผนงาน
check_box
โครงการ
check_box_outline_blank
กิจกรรม
พัฒนาระบบบริการศูนย์ NCDs คนไทยห่างไกลโรคไม่ติดต่อตำบลวังใหญ่ อำเภอเทพา จังหวัดสงขลา
2.
ชื่อ
check_box_outline_blank
หน่วยงาน
check_box_outline_blank
องค์กร
check_box_outline_blank
กลุ่มประชาชน
โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลวังใหญ่
3.
หลักการและเหตุผล

กลุ่มโรค NCDs (Noncommunicable diseases หรือโรคไม่ติดต่อเรื้งรัง ) เป็นโรคที่เกิดจากนิสัยหรือพฤติกรรมการดำเนิน เช่น โรคเบาหวาน โรคความดันโลหิตสูงโรคอ้วน ลงพุง โรคหัวใจ และหลอดเลือด โรคถุงลมโปร่งพอง และโรคมะเร็ง ซึ่งถือเป็นปัญหาสุขภาพที่สำคัญของโลก จาการรายงานข้อมูลขององค์การอนามัยโลก ( WHO )พบประชาการทั่วโลกเสียชีวิตจากโรค NCDs มีแนวโน้มเิ่มขึ้น จาก 38 ล้านคน (คิดเป็นร้อยละ 68 ของสาเหตุการเสียชีวิตทั้งหมดของประชาการโลก ) ปี พ. ศ. 2557- 2561 พบอัตราเสียชีวิตอย่างหยาบอันมีสาเหตุมาจาก โรคไม่ติดต่อที่สำคัญ มีแนวโน้มเิ่มขึ้นในประชากรไทย โดยในปี พ. ศ. 2561 โรคไม่ติดต่อ ที่เป็นสาเหตุการตาย 3 อันดับแรก ได้แก่ โรคมะเร็งรวมทุกประเภท รองลงมา คือ โรคหลอดเลือดสมอง และโรคหัวใจขาดเลือด คิดเป็นอัตราเสียชีวิตเท่ากับ 123.3 47.1 และ 31.8 ต่อประชากรแสนคน (ข้อมูลณ วันที่ 12 พฤศจิกายน 2564 : กองโรคไม่ติดต่อ กรมครบคุมโรค ) ในปี 2564 จังหวัดสงขลา พบประชาชนกลุ่มเสี่ยงจากการคัดกรอง จำนวน 12,849 คน และอำเภอเทพา พบประชาชนกลุ่มเสี่ยงจาการคัดกรอง กลุ่มเสี่ยงโรคเบาหวาน จำนวน 610 คนกลุ่มเสี่ยงโรคความดันโลหิตสูง จำนวน 449 คน กลุ่มเสี่ยงโรคหอดเลือดสมอง จำนวน 330 คน ( ข้อมูลจากระบบคลังโรคไม่ติดต่อเรื้องรัง จังหวัดสงขลา) นอกจากปัจจัยทางกรรมพันธุ์ที่ส่งเสริมการเกิดโรคแล้ว การมีพฤติกรรมสุขภาพไม่เหมาะสม ทั้งด้านอาหาร โดยการรับประทานอาารเค็ม มัน หวาน ขาดการออกกำลังกาย มีความเครียดสูงเรื้อรัง ดื่มแอลกอฮอล์ และการสูบบุหรีเป็นประจำ นับว่าเป็นปัจจัยสำคัญก่อให้เกิดโรคดังกล่าว หากประชาชนกลุ่มเป้าหมายมีความรู้ด้านสุขภาพ ตระหนักในการดูแลสุขภาพ เข้ารับการคัดกรองภาวะสุขภาพ รวมทั้งมีทักษะในการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมสุขภาพที่เหมาะสม จะสามารถดูแลตนเอง ครอบครัว และชุมชน ลดโอกาศการเกิดโรคเรื้อรังและการเกิดภาวะแทรกซ้อนโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลวังใหญ่ทำหน้าที่เป็นหน่วยบริการสุขภาพปฐมภูมิบริการส่งเสริมสุขภาพ ป้องกันและควบคุมโรค ฟื้นฟูสภาพและให้บริการ รักษาโรคเบื้องต้นในเขตพื้นที่ตำบลวังใหญ่ ตระหนักถึงความสำคัญที่จะดูแลสุขภาพแก่ประชาชนกลุ่มปกติ กลุ่มเสี่ยงและกลุ่มป่วย ตามหลัก 3อ.2ส.1ฟ. เพื่อให้ประชาชนได้รับความรู้ที่ถูกต้องเหมาะสม มีทักษะในการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมสุขภาพนำไปสู่การปรับเปลี่ยนพฤติกรรม ลดเสี่ยง ลดโรค จึงได้จัดทำโครงการพัฒนาระบบบริการศูนย์ NCDs คนไทยห่างไกลโรคไม่ติดต่อในพิ้นที่ตำบลวังใหญ่ปีงบประมาณ 2568 ตามนโยบายของกระทรวงสาธารณสุข เพื่อเพิ่มการเข้าถึงและการบริการเชิงรุกมากขึ้นโดยส่งเสริมให้ประชากรในพื้นที่มีส่วนร่วมในการดูแลสุขภาพตนเอง ขึ้นเพื่อขอรับการสนันสนุนงบประมาณในครั้งนี้

4.
วัตถุประสงค์(เพื่อการจัดบริการสร้างเสริมสุขภาพ ป้องกันโรค ฟื้นฟูสมรรถภาพ และรักษาพยาบาลระดับปฐมภูมิเชิงรุก รวมถึงการจัดกระบวนการหรือกิจกรรมเพื่อการสร้างเสริมสุขภาพ และการป้องกันโรค)
  • 1. ประชากรกลุ่ม 35 ปีขึ้นไปได้รับการตรวจคัดกรองความดันโลหิตสูงและเบาหวานมากกว่าร้อยละ 95
    ตัวชี้วัด : ประชากรกลุ่ม 35 ปีขึ้นไปได้รับการตรวจคัดกรองความดันโลหิตสูงและเบาหวานมากกว่าร้อยละ 95
    ขนาดปัญหา 2900.00 เป้าหมาย 2900.00
  • 2. ศูนย์มีอุปกรณ์และเครื่องมือที่ใช้ในการคัดกรองติดตามอาการและป้องกันภาวะแทรกซ้อนอย่างเพียงพอ
    ตัวชี้วัด : ศูนย์ได้รับการสนับสนุนอุปกรณ์และเครื่องมือที่ใช้ในการคัดกรองติดตามอาการและป้องกันภาวะแทรกซ้อนอย่างเพียงพอร้อยละ 100
    ขนาดปัญหา 200.00 เป้าหมาย 200.00
  • 3. เพื่อแก้ปัญหาประชาชนทีมีความเสี่ยงเป็นโรคเบาหวาน
    ตัวชี้วัด : ร้อยละของประชาชนทีมีความเสี่ยงเป็นโรคเบาหวานลดลง
    ขนาดปัญหา 100.00 เป้าหมาย 100.00
  • 4. เพื่อแก้ปัญหาประชาชนที่มีความเสี่ยงเป็นโรคความดันโลหิตสูง
    ตัวชี้วัด : ร้อยละประชาชนที่มีความเสี่ยงเป็นโรคความดันโลหิตสูงลดลง
    ขนาดปัญหา 100.00 เป้าหมาย 100.00
  • 5. 5.กลุ่มป่วยสามารถควบคุมโรคได้ดี
    ตัวชี้วัด : จำนวนกลุ่มเป้าหมาย DM remission เพิ่มขึ้นร้อยละ 20 จากกลุ่มป่วยเบาหวาน
    ขนาดปัญหา 437.00 เป้าหมาย 175.00
5.
วิธีดำเนินการ(ให้สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ตามข้อ 4)
  • 1. อบรมประชาชนแกนนำ
    รายละเอียด

    1.1ค่าอาหารว่างและอาหารกลางวันในการอบรมประชาชนแกนนำ จำนวน 8 หมู่บ้านๆละ 5 คน จำนวน 40 คนๆละ 100 บาท เป็นจำนวนเงิน 4,000บาท 1.2ค่าตอบแทนวิทยากร จำนวน 2 คน คนละ 3 ชั่วโมงๆละ 600 บาท เป็นจำนวนเงิน 3,600 บาท

    งบประมาณ 7,600.00 บาท
  • 2. ให้บริการคัดกรองและติดตามความดันโลหิตสูงและเบาหวานในชุมชนโดยประชากรแกนนำ
    รายละเอียด

    2.1 คัดกรองและติดตามความดันโลหิตสูงและเบาหวานในชุมชนตามแผนการดำเนินงานโดยประชากรแกนนำ 2.2 ค่าอุปกรณ์และเครื่องมือที่ใช้ในการตรวจคัดกรองและติดตามความดันโลหิตสุงและเบาหวาน 2.3.1 เครื่องตรวจความเข้มข้นของเกลือ (salt meter) 5 อันๆละ 2,000 บาทเป็นเงิน 10,000บาท 2.3.2 เครื่องวัดความดันโลหิต(หมุนเวียนกันตามแผนการรักษา) ยี่ห้อ Omron รุ่น7120 +สายชาร์ท ราคาเครื่องละ 1,600จำนวน 25 เครื่อง เป็นเงิน 40,000บาท 2.3.3 เครื่องวัดความดันโลหิตสำหรับคนอ้วน(แขนใหญ่) ยี่ห้อ Microlife รุ่น BP A2+สายชาร์ท ราคา 3,000 บาท จำนวน 3 เครื่อง เป็นเงิน 9,000บาท 2.3.4 เครื่องตรวจน้ำตาลในเลือดในการคัดกรองและติดตาม(หมุนเวียนกันตามแผนการรักษา)ยี่ห้อ Accu-check Instant ราคา 1,600 จำนวน 25 เครื่อง เป็นเงิน 40,000บาท 2.3.5 แผ่นตรวจน้ำตาลสำหรับผู้ป่วยเบาหวาน รุ่น Accu-check Instant 100 แผ่น/กล่อง ๆละ 750 บาท จำนวน 40 กล่อง เป็นเงิน 30,000บาท 2.3.6 Monofilament (ปากกาทดสอบความรู้สึกเท้า)อุปกรณ์ตรวจคัดกรองภาวะแทรกซ้อนทางเท้า 8อันๆละ 200 บาทเป็นเงิน 1,600บาท 2.3.7 กล่องใส่เครื่องมือในการคัดกรองและติดตามอาการ(สำหรับบริการที่บ้าน) จำนวน 10 ใบๆละ 200 บาท เป็นเงิน 2,000บาท

    งบประมาณ 132,600.00 บาท
  • 3. อบรมให้ความรู้และการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมกลุ่มที่มีผลการตรวจคัดกรองผิดปกติโดยสหวิชาชีพ
    รายละเอียด

    1.ค่าตอบแทนวิทยากรในการให้ความรู้กลุ่มเสี่ยง 1 คนจำนวน 2 ชั่วโมงๆละ 600 บาท เป็นเงิน 1,200 บาท 2.ค่าอาหารว่างกลุ่มเสี่ยงจำนวน 200 คนๆละ 25 บาท คิดเป็นเงิน 5,000 บาท 1.กลุ่มที่มีผลการตรวจผิดปกติ เช่น มีเบาหวานขึ้นตา หรือต้อกระจก มีแผลที่เท้า หรือ มีการสูญเสียการรับความรู้สึกที่เท้าะได้รับการส่งต่อพบแพทย์ทันที 2.มีค่าน้ำตาล หรือ ความดันโลหิตสูงขณะพัก/อยู่ที่บ้าน จะได้รับการส่งต่อพบแพทย์ทันที 3.ให้ความรู้เรื่องอาหารที่เหมาะสมโดยนักโภชนากร 4.ให้ความรู้เรื่องการออกแรงที่เหมาะสมโดยนักกายภาพ/แพทย์แผนไทย

    งบประมาณ 6,200.00 บาท
  • 4. ติดตามอาการกลุ่มที่มีภาวะเสี่ยง
    รายละเอียด

    ค่าคู่มือและบัตรนัดในการติดตามอาการ200 เล่มะละ 50 บาท เป็นจำนวนเงิน 10,000 บาท ติดตามอาการดังนี้ 1.ติดตามความดันและตรวจระดับน้ำตาลในกลุ่มที่มีภาวะเสี่ยงสูงหรือสงสัยป่วยด้วยประชากรแกนนำสุขภาพสัปดาห์ละ 1 ครั้งติดต่อกัน 3 เดือน โดยให้บริการที่บ้านและที่ศนญ์NCDs ด้วยวิธีการนัด 2.กลุ่มเสี่ยงนัดบริการในชุมชน 3.กลุ่มป่วยได้รับการคัดกรองภาวะแทรกซ้อน เช่น ตรวจตา ตรวจเท้าและ ติดตามดัขณีมวลกาย ต้องได้รับการดูและมากขึ้นโดยเน้นให้ผู้ป่วยตรวจด้วยตนเองที่บ้านโดยทางศูนย์จะให้ยืมอุปกรณ์และติดตามอาการ 4.ทุกกิจกรรมบริการที่ศูนย์หรือในชุมชนจะได้รับการดูแลของเจ้าหน้าที่สาธารณสุขภายใต้การให้คำปรึกษาและลงปฏิบัติงานร่วมกันโดยเน้นบริการในชุมชนเป็นหลัก

    งบประมาณ 10,000.00 บาท
  • 5. สรุปผลการดำเนินงานคณะกรรมการชมรมและผู้บังคับบัญชา
    รายละเอียด

    สรุปผลการดำเนินโครงการแก่คณะกรรมการชมรมเบาหวาน,ผู้บังคับบัญชาและกองทุนสุภาพตำบล

    งบประมาณ 0.00 บาท
6.
กลุ่มเป้าหมาย และกิจกรรม(เลือกได้มากกว่า 1 ข้อ)
6.1. กลุ่มหญิงตั้งครรภ์และหญิงหลังคลอด จำนวน คน

6.2. กลุ่มเด็กเล็กและเด็กก่อนวัยเรียน จำนวน คน

6.3. กลุ่มเด็กวัยเรียนและเยาวชน จำนวน คน

6.4. กลุ่มวัยทำงาน จำนวน คน

6.5. กลุ่มผู้สูงอายุ จำนวน คน

6.6. กลุ่มผู้ป่วยโรคเรื้อรัง จำนวน คน

6.7. กลุ่มคนพิการและทุพพลภาพ จำนวน คน

6.8. กลุ่มประชาชนทั่วไปที่มีภาวะเสี่ยง จำนวน คน

6.9. สำหรับการบริหารหรือพัฒนากองทุนฯ [ข้อ 10(4)] จำนวน คน

7.
ระยะเวลาดำเนินการ(ควรระบุตามการดำเนินงานจริง)

ตั้งแต่ วันที่ 1 ธันวาคม 2567 ถึง 30 กันยายน 2568

8.
สถานที่ดำเนินการ

พื้นที่ตำบลวังใหญ่ อ.เทพา จ.สงขลา

9.
งบประมาณ(ให้สอดคล้องกับวิธีดำเนินการ ที่ตั้งไว้ตามข้อ 5)

รวมงบประมาณโครงการ 156,400.00 บาท

10.
ผลที่คาดว่าจะได้รับ(ให้สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ตามข้อ 4)

ประชาชนในพื้นที่ตำบลวังใหญ่สามารถเข้าถึงบริการได้ง่ายโดยเฉพาะการให้บริการในชุมชนภายใต้การสนับสนุนของงบกองทุนตำบลวังใหญ่ด้านอุปกรณ์เครื่องมือต่างๆ ให้เพียงพอทำให้สามารถดูแลสุขภาพของประชาชนได้มากและมีศักยภาพดีขึ้นเนื่องจากประชากรสามารถใช้เตรื่องมือในการดูและตัวเองที่บ้านได้

11.
คำรับรองความซ้ำซ้อนของงบประมาณ

ข้าพเจ้า ................................................................ ตำแหน่ง.................................................... หน่วยงาน................................................................................ หมายเลขโทรศัพท์......................................................... ในฐานะของผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

ขอรับรองว่า แผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ที่เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ ในครั้งนี้

  • check_box_outline_blank ไม่ได้ซ้ำซ้อนกับงบประมาณที่ได้รับจากแหล่งอื่น
  • check_box_outline_blank สอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน ของ กปท.
  • check_box_outline_blank รับทราบถึงกฎ ระเบียบ ข้อบังคับ และวิธีการดำเนินงานตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการระบบหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม แล้ว


ลงชื่อ............................................................ผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

      (............................................................)

ตำแหน่ง ............................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
- เห็นชอบ/อนุมัติ
- ให้เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ


ลงชื่อ............................................................หัวหน้าหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน

      (............................................................)

ตำแหน่ง ............................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................

กปท.8

แบบเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนหลักประกันสุขภาพองค์การบริหารส่วนตำบลวังใหญ่ รหัส กปท. L5193

อำเภอเทพา จังหวัดสงขลา

วัน...........เดือน............................................ พ.ศ. ............
เรื่อง ขอเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2568
เรียน ประธานกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพองค์การบริหารส่วนตำบลวังใหญ่
เอกสารแนบ แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม (แบบ กปท.7) จำนวน 1 ชุด

ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” นั้น

หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ได้ดำเนินการจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม มาเพื่อขอรับการสนับสนุนงบประมาณ กปท. ตามเอกสารแนบ

จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาอนุมัติ

ลงชื่อ .................................................. หัวหน้าหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน

(...........................................................)

ตำแหน่ง ...............................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ......................................

กปท.9

แบบอนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนหลักประกันสุขภาพองค์การบริหารส่วนตำบลวังใหญ่ รหัส กปท. L5193

อำเภอเทพา จังหวัดสงขลา

วัน...........เดือน............................................ พ.ศ. ............
ผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

ตามมติการประชุมคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ ครั้งที่ ....................... เมื่อวันที่ .................................................... สรุปผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ดังนี้

1. ความสอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน
check_box_outline_blank
สอดคล้อง
check_box_outline_blank
ไม่สอดคล้อง
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
2. ความซ้ำซ้อนของงบประมาณกองทุน ฯ กับงบประมาณจากแหล่งอื่น
check_box_outline_blank
ซ้ำซ้อน
check_box_outline_blank
ไม่ซ้ำซ้อน
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
3. ความเสี่ยงจากผลประโยชน์ทับซ้อน
check_box_outline_blank
เสี่ยง
check_box_outline_blank
ไม่เสี่ยง
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
4. เป็นหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ที่มีสิทธิขอรับงบประมาณ (ตามประกาศ ฯ พ.ศ. 2567 ข้อ 10) (เลือกเพียง 1 ข้อ)
5. ประเภทการสนับสนุน (ตามประกาศ ฯ พ.ศ. 2567 ข้อ 10) (เลือกเพียง 1 ข้อ)
6.งบประมาณที่เสนอ จำนวน 156,400.00 บาท
check_box_outline_blank
อนุมัติงบประมาณ เนื่องจากแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
check_box_outline_blank
ประชาชนได้รับผลประโยชน์
check_box_outline_blank
ตรงตามวัตถุประสงค์ของกองทุนฯ
check_box_outline_blank
ผู้รับผิดชอบงานมีศักยภาพ
check_box_outline_blank
ค่าใช้จ่ายมีความคุ้มค่า
จึงเห็นควรสนับสนุน เป็นเงิน จำนวน ........................................ บาท
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
check_box_outline_blank
ไม่อนุมัติงบประมาณ
เพราะ...................................................................................................................................................
check_box_outline_blank
ให้รายงานผลการดำเนินงานแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
ภายในวันที่................................................(ตามแบบฟอร์ม ฯ กปท.10)
check_box_outline_blank
ให้ อปท. แจ้งผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ทราบผล เพื่อดำเนินการ ต่อไป
ลงชื่อ ....................................................................

(....................................................................)

ตำแหน่ง เจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบการประชุม

วันที่-เดือน-พ.ศ. ....................................................

ลงชื่อ ....................................................................

ตำแหน่ง ....................................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................