กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

แบบเสนอโครงการกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่น

กปท.7

แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลเมืองทุ่งตำเสา รหัส กปท. L5275

อำเภอหาดใหญ่ จังหวัดสงขลา

ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการระบบหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 17 (2) "ให้พิจารณาอนุมัติโครงการ หรือกิจกรรม ให้เป็นไปตามวัตถุประสงค์ของกองทุนตามข้อ 10"

อาศัยอำนาจของประกาศ ฯ ข้อ 10 "เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ" จึงได้จัดทำแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2568 โดยมีรายละเอียด ดังนี้

1.
ชื่อ
check_box_outline_blank
แผนงาน
check_box
โครงการ
check_box_outline_blank
กิจกรรม
โครงการส่งเสริมองค์กร/ชุมชนปลอดบุหรี่ เพื่อชีวีมีสุข
2.
ชื่อ
check_box_outline_blank
หน่วยงาน
check_box_outline_blank
องค์กร
check_box_outline_blank
กลุ่มประชาชน
กองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม เทศบาลเมืองทุ่งตำเสา
3.
หลักการและเหตุผล

การสูบบุหรี่ เป็นสาเหตุสำคัญของปัญหาทางสุขภาพที่ร้ายแรง องค์การอนามัยโลก (WHO) ได้ให้ความสำคัญและสนับสนุนการควบคุมการบริโภคยาสูบ หรือการเลิกสูบบุหรี่มาอย่างต่อเนื่อง กำหนดให้มี “วันงดสูบบุหรี่โลก” (World No Tobacco Day) ขึ้นในวันที่ 31 พฤษภาคม ของทุกปี ตั้งแต่ปี พ.ศ. 2531 เป็นต้น มุ่งเน้นการรณรงค์เพื่อควบคุมการบริโภคยาสูบ ให้มีการลด/ละ/เลิกการสูบบุหรี่ เนื่องจากการงดบริโภคยาสูบหรือการหยุดสูบบุหรี่จะทำให้อัตราการเสียชีวิตจากโรคที่เกี่ยวข้องกับการบริโภคยาสูบหรือการสูบบุหรี่ลดลงได้อย่างมีนัยสำคัญ สถานการณ์ยาสูบตำบลทุ่งตำเสา จากการลงพื้นที่เฝ้าระวังและตรวจให้คำแนะนำร้านค้าชุมชนที่จำหน่ายผลิตภัณฑ์ยาสูบพื้นที่ตำบลทุ่งตำเสาในปีงบประมาณ พ.ศ.๒๕๖๗ ของเจ้าหน้าที่เทศบาลเมืองทุ่งตำเสา ร่วมกับสำนักงานสาธารณสุขอำเภอหาดใหญ่ โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบล และอสม. ในพื้นที่พบว่าร้านค้าที่จำหน่ายผลิตภัณฑ์ยาสูบในพื้นที่ ร้อยละ ๙๓.๗๕ ไม่ปฏิบัติตามพรบ.ควบคุมยาสูบสำรวจข้อมูลยาสูบ และผลการสำรวจและคัดกรองพฤติกรรมยาสูบของพนักงานในสังกัดเทศบาลเมืองทุ่งตำเสา พบว่ามีผู้สูบบุหรี่ในสังกัดเทศบาลเมือง ทุ่งตำเสา จำนวน ๔๒ ราย คิดเป็นร้อยละ ๒๙.๕๗ ของบุคลากรที่รับการตรวจคัดกรองทั้งหมด ๑๔๒ ราย และคิดเป็นร้อยละ ๕๕.๒๖ ของบุคลากรเพศชายที่รับการตรวจคัดกรองทั้งหมด ๗๖ ราย รวมถึงมีการสูบบุหรี่ในพื้นที่สาธารณะ ซึ่งส่งผลกระทบต่อสุขภาพของผู้ไม่สูบบุหรี่จากควันบุหรี่มือสอง และควันบุหรี่มือสาม งานส่งเสริมสุขภาพ ฝ่ายบริหารงานสาธารณสุข กองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม จึงจัดทำโครงการส่งเสริมองค์กร/ชุมชน ปลอดบุหรี่ เพื่อชีวีมีสุข โดยมีวัตถุประสงค์เพื่อป้องกัน และสร้างภูมิคุ้มกันให้กับเด็ก/เยาวชน ได้มีความรู้เรื่องโทษพิษภัยจากการสูบบุหรี่ ลดกลไกการเข้าถึงยาสูบในชุมชน ด้วยการมีส่วนร่วมของร้านค้าในชุมชนปฏิบัติตามพ.ร.บ.ควบคุมยาสูบ อันจะช่วยป้องกันไม่ให้เด็กหันไปทดลองสูบบุหรี่ เป็นนักสูบหน้าใหม่ รวมถึงคุ้มครองสุขภาพผู้ไม่สูบยาสูบ โดยลดการสัมผัสควันยาสูบมือสอง ด้วยการสร้างสิ่งแวดล้อมที่เอื้อต่อการไม่สูบในสถานที่ราชการภายใต้ความรับผิดชอบเทศบาลเมืองทุ่งตำเสา

4.
วัตถุประสงค์(เพื่อการจัดบริการสร้างเสริมสุขภาพ ป้องกันโรค ฟื้นฟูสมรรถภาพ และรักษาพยาบาลระดับปฐมภูมิเชิงรุก รวมถึงการจัดกระบวนการหรือกิจกรรมเพื่อการสร้างเสริมสุขภาพ และการป้องกันโรค)
  • 1. ๑. เพื่อคุ้มครองสุขภาพผู้ไม่สูบยาสูบ โดยลดการสัมผัสควันยาสูบมือสอง ด้วยการสร้างสิ่งแวดล้อมที่เอื้อต่อการไม่สูบในสถานที่ราชการสังกัดเทศบาลเมืองทุ่งตำเสา
    ตัวชี้วัด : ๑. อัตราของการได้รับควันบุหรี่มือสองในสถานที่ราชการสังกัดเทศบาลเมืองทุ่งตำเสาของประชาชนและบุคลากรลดลงเป็นศูนย์
    ขนาดปัญหา เป้าหมาย 0.00
  • 2. ๒. เพื่อสร้างการรับรู้ ความตระหนักถึงโทษ พิษภัยของบุหรี่และควันบุหรี่ สกัดกั้นนักสูบรายใหม่ในชุมชน
    ตัวชี้วัด : ๒. ร้อยละ ๘๐ ของเด็กและเยาวชน ที่เข้าอบรม มีความรู้ถึงโทษพิษภัยของบุหรี่ บุหรี่ไฟฟ้า
    ขนาดปัญหา เป้าหมาย 0.00
  • 3. ๓. เพื่อส่งเสริมกลไกในการลดการเข้าถึงยาสูบในชุมชน โดยการส่งเสริมร้านค้าชุมชนจำหน่ายผลิตภัณฑ์ยาสูบในพื้นที่ตำบลทุ่งตำเสา ปฏิบัติตามพ.ร.บ.ควบคุมยาสูบ
    ตัวชี้วัด : ๓. ร้อยละ ๘๐ ของร้านค้าชุมชนที่จำหน่ายผลิตภัณฑ์ ยาสูบพื้นที่ตำบลทุ่งตำเสา ปฏิบัติตามพ.ร.บ.ควบคุมยาสูบ
    ขนาดปัญหา เป้าหมาย 0.00
5.
วิธีดำเนินการ(ให้สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ตามข้อ 4)
  • 1. ๑. ประชุมคณะทำงาน เพื่อกำหนดแนวทางขับเคลื่อนกิจกรรมและติดตามการดำเนินงานโครงการ
    รายละเอียด
    • ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม ๒๐ คน x
      25 บาท x ๒ ครั้ง  เป็นเงิน ๑,0๐๐.-บาท
    งบประมาณ 1,000.00 บาท
  • 2. ๒. จัดสถานที่เป็นเขตปลอดบุหรี่ตามกฎหมาย
    รายละเอียด
    • ประชุมชี้แจงแนวทางการดำเนินการจัดสถานที่เป็นเขตปลอดบุหรี่ตามกฎหมาย       - จัดสถานที่ทำงานภายในองค์กรสังกัดเทศบาลเมืองทุ่งตำเสา
            ๑) สำนักงานเทศบาลเมืองทุ่งตำเสา
            ๒) โรงเรียนอนุบาลเทศบาลเมืองทุ่งตำเสา
            ๓) ศูนย์พัฒนาเด็กเล็กเทศบาลเมืองทุ่งตำเสา ๓ แห่ง เป็นเขตปลอดบุหรี่ตามกฎหมาย โดยติดแสดงเครื่องหมายแสดงเขตปลอดบุหรี่/ปรับปรุงสภาพ แวดล้อมไม่ให้เอื้อต่อการสูบบุหรี่และจัดเขตสูบบุหรี่
    • ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม ๑๕ คน x ๒๕ บาท เป็นเงิน ๓๗๕.-บาท
    • ค่าป้ายเขตปลอดบุหรี่ อลูมิเนียม ขนาด ๔๕ x ๖๐ cm x ๑๐ ป้าย
                  เป็นเงิน ๑๐,0๐๐.- บาท
    • ค่าป้ายพื้นที่สูบบุหรี่ อลูมิเนียม ขนาด ๒๐ x ๓๐ cm x 1 ป้าย
                  เป็นเงิน ๒๕๐.-บาท
    • ค่าจัดซื้อวัสดุ/อุปกรณ์จัดเขตสูบบุหรี่ ส่งเสริมการลด ละ เลิกบุหรี่ (พื้นที่สีเขียว)             เป็นเงิน ๒,๐๐๐.-บาท
    • ค่าป้ายโฟมบอดสื่อรณรงค์ ลด ละ เลิกบุหรี่ ขนาด ๒๐ x ๓๐ cm x 2 ป้าย
                  เป็นเงิน ๓๐๐.- บาท
    งบประมาณ 12,925.00 บาท
  • 3. ๓. สนับสนุน ส่งเสริมให้บุคลากรในสังกัดเทศบาลเมืองทุ่งตำเสา “ลด ละ เลิกบุหรี่”
    รายละเอียด
    • มอบเกียรติบัตร “บุคลากรต้นแบบด้านการเลิกบุหรี่” แก่ผู้ที่เลิกบุหรี่ได้ต่อเนื่อง ๖ เดือน
    • ค่าจัดทำเกียรติบัตรพร้อมกรอบ
        จำนวน ๒ อัน  อันละ ๒๐๐.-บาท
        เป็นเงิน ๔๐๐.-บาท
    งบประมาณ 400.00 บาท
  • 4. ๔. เสริมสร้างความรู้ ความตระหนัก และรณรงค์ประชาสัมพันธ์เกี่ยวกับโทษพิษภัยยาสูบ
    รายละเอียด
    • อบรมให้ความรู้ เกี่ยวกับโทษ พิษภัยและอันตรายของบุหรี่ บุหรี่ไฟฟ้าและผลิตภัณฑ์ยาสูบ  แก่เด็กนักเรียนชั้น ป.๓ – ป.๖ สังกัดโรงเรียนอนุบาลเทศบาลเมืองทุ่งตำเสา
          - รณรงค์ประชาสัมพันธ์สร้างกระแสให้ชุมชนรู้เท่าทันพิษภัยยาสูบ เนื่องในวันงดสูบบุหรี่โลก ๓๑ พฤษภาคม ร่วมกับภาคีเครือข่าย
    • ค่าป้ายไวนิลอบรม ขนาด ๑.๒ x ๒.๔ เมตร x ๑๕๐ บาท x ๑ ผืน                 เป็นเงิน ๔๓๒.-บาท
    • ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม ๑๑๕ คน
      x ๒๕ บาท
                      เป็นเงิน ๒,๘๗๕.-บาท
    • ค่าตอบแทนวิทยากร ๑ คน x ๖๐๐ บาท x ๒ ชม.
                    เป็นเงิน ๑,๒๐๐.-บาท
    • ค่าป้ายไวนิลรณรงค์ ขนาด ๑.๒ x ๒.๔ เมตร x ๑๕๐ บาท x ๑ ผืน                 เป็นเงิน ๔๓๒.-บาท
    • ค่าวัสดุจัดทำสื่อรณรงค์
                      เป็นเงิน ๒,๐๐๐.-บาท
    • ค่าจัดซื้อน้ำดื่ม ขนาด ๓๕๐ ซีซี x ๑๐ แพ็ค (แพ็คละ๑๒ขวด) แพ็คละ ๕๐ บาท                 เป็นเงิน ๕๐๐.-บาท
    • ค่าน้ำแข็ง  เป็นเงิน ๑๐๐.-บาท           รวมเป็นเงิน ๗,๕๓๙.-บาท
    งบประมาณ 7,539.00 บาท
  • 5. ๕. ส่งเสริมร้านค้าชุมชนให้มีการจดทะเบียนและปฏิบัติตามพ.ร.บ.ควบคุมผลิตภัณฑ์ยาสูบ
    รายละเอียด
    • สำรวจข้อมูลร้านค้าชุมชนที่จำหน่ายผลิตภัณฑ์ยาสูบในพื้นที่
          - ลงพื้นที่ให้ความรู้เกี่ยวกับพ.ร.บ.ควบคุมผลิตภัณฑ์ยาสูบ พ.ศ. ๒๕๖๐ แก่ร้านค้าชุมชน
    • ค่าป้ายสติ๊กเกอร์โฟมบอร์ด ขนาด ๓๐ x๓๐ cm x ๒ ป้าย x ๒๐๐ บาท                 เป็นเงิน ๔๐๐.-บาท
    • ค่าจัดซื้อน้ำดื่ม ขนาด ๓๕๐ซีซี x 6 แพ็ค (แพ็คละ ๑๒ ขวด) x ๕๐ บาท                 เป็นเงิน ๓๐๐.-บาท             รวมเป็นเงิน ๗๐๐.-บาท
    งบประมาณ 700.00 บาท
  • 6. ๖. สรุปและรายงานผลโครงการ
    รายละเอียด

    -

    งบประมาณ 0.00 บาท
6.
กลุ่มเป้าหมาย และกิจกรรม(เลือกได้มากกว่า 1 ข้อ)
6.1. กลุ่มหญิงตั้งครรภ์และหญิงหลังคลอด จำนวน คน

6.2. กลุ่มเด็กเล็กและเด็กก่อนวัยเรียน จำนวน คน

6.3. กลุ่มเด็กวัยเรียนและเยาวชน จำนวน คน

6.4. กลุ่มวัยทำงาน จำนวน คน

6.5. กลุ่มผู้สูงอายุ จำนวน คน

6.6. กลุ่มผู้ป่วยโรคเรื้อรัง จำนวน คน

6.7. กลุ่มคนพิการและทุพพลภาพ จำนวน คน

6.8. กลุ่มประชาชนทั่วไปที่มีภาวะเสี่ยง จำนวน คน

6.9. สำหรับการบริหารหรือพัฒนากองทุนฯ [ข้อ 10(4)] จำนวน คน

7.
ระยะเวลาดำเนินการ(ควรระบุตามการดำเนินงานจริง)

ตั้งแต่ วันที่ 1 กุมภาพันธ์ 2568 ถึง 30 กันยายน 2568

8.
สถานที่ดำเนินการ

ตำบลทุ่งตำเสา

9.
งบประมาณ(ให้สอดคล้องกับวิธีดำเนินการ ที่ตั้งไว้ตามข้อ 5)

รวมงบประมาณโครงการ 22,564.00 บาท

10.
ผลที่คาดว่าจะได้รับ(ให้สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ตามข้อ 4)

๑. สถานที่ราชการสังกัดเทศบาลเมืองทุ่งตำเสา มีการบังคับใช้นโยบายห้ามสูบยาสูบในอาคาร สถานที่ทำงาน และยานพาหนะอย่างจริงจัง เพื่อคุ้มครองสุขภาพผู้ไม่สูบยาสูบ ลดการสัมผัสควันยาสูบมือสอง
๒. เด็กและเยาวชนมีความรู้ ความตระหนักถึงโทษ พิษภัยของบุหรี่และควันบุหรี่ ป้องกันนักสูบรายใหม่ในชุมชน ๓. ร้านค้าชุมชนจำหน่ายผลิตภัณฑ์ยาสูบในพื้นที่ตำบลทุ่งตำเสา ให้ความร่วมมือปฏิบัติตามพ.ร.บ.ควบคุมยาสูบ ลดการเข้าถึงยาสูบในชุมชนของเด็กและเยาวชน

11.
คำรับรองความซ้ำซ้อนของงบประมาณ

ข้าพเจ้า ................................................................ ตำแหน่ง.................................................... หน่วยงาน................................................................................ หมายเลขโทรศัพท์......................................................... ในฐานะของผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

ขอรับรองว่า แผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ที่เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ ในครั้งนี้

  • check_box_outline_blank ไม่ได้ซ้ำซ้อนกับงบประมาณที่ได้รับจากแหล่งอื่น
  • check_box_outline_blank สอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน ของ กปท.
  • check_box_outline_blank รับทราบถึงกฎ ระเบียบ ข้อบังคับ และวิธีการดำเนินงานตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการระบบหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม แล้ว


ลงชื่อ............................................................ผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

      (............................................................)

ตำแหน่ง ............................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
- เห็นชอบ/อนุมัติ
- ให้เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ


ลงชื่อ............................................................หัวหน้าหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน

      (............................................................)

ตำแหน่ง ............................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................

กปท.8

แบบเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลเมืองทุ่งตำเสา รหัส กปท. L5275

อำเภอหาดใหญ่ จังหวัดสงขลา

วัน...........เดือน............................................ พ.ศ. ............
เรื่อง ขอเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2568
เรียน ประธานกรรมการกองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลเมืองทุ่งตำเสา
เอกสารแนบ แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม (แบบ กปท.7) จำนวน 1 ชุด

ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” นั้น

หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ได้ดำเนินการจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม มาเพื่อขอรับการสนับสนุนงบประมาณ กปท. ตามเอกสารแนบ

จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาอนุมัติ

ลงชื่อ .................................................. หัวหน้าหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน

(...........................................................)

ตำแหน่ง ...............................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ......................................

กปท.9

แบบอนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลเมืองทุ่งตำเสา รหัส กปท. L5275

อำเภอหาดใหญ่ จังหวัดสงขลา

วัน...........เดือน............................................ พ.ศ. ............
ผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

ตามมติการประชุมคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ ครั้งที่ ....................... เมื่อวันที่ .................................................... สรุปผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ดังนี้

1. ความสอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน
check_box_outline_blank
สอดคล้อง
check_box_outline_blank
ไม่สอดคล้อง
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
2. ความซ้ำซ้อนของงบประมาณกองทุน ฯ กับงบประมาณจากแหล่งอื่น
check_box_outline_blank
ซ้ำซ้อน
check_box_outline_blank
ไม่ซ้ำซ้อน
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
3. ความเสี่ยงจากผลประโยชน์ทับซ้อน
check_box_outline_blank
เสี่ยง
check_box_outline_blank
ไม่เสี่ยง
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
4. เป็นหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ที่มีสิทธิขอรับงบประมาณ (ตามประกาศ ฯ พ.ศ. 2567 ข้อ 10) (เลือกเพียง 1 ข้อ)
5. ประเภทการสนับสนุน (ตามประกาศ ฯ พ.ศ. 2567 ข้อ 10) (เลือกเพียง 1 ข้อ)
6.งบประมาณที่เสนอ จำนวน 22,564.00 บาท
check_box_outline_blank
อนุมัติงบประมาณ เนื่องจากแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
check_box_outline_blank
ประชาชนได้รับผลประโยชน์
check_box_outline_blank
ตรงตามวัตถุประสงค์ของกองทุนฯ
check_box_outline_blank
ผู้รับผิดชอบงานมีศักยภาพ
check_box_outline_blank
ค่าใช้จ่ายมีความคุ้มค่า
จึงเห็นควรสนับสนุน เป็นเงิน จำนวน ........................................ บาท
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
check_box_outline_blank
ไม่อนุมัติงบประมาณ
เพราะ...................................................................................................................................................
check_box_outline_blank
ให้รายงานผลการดำเนินงานแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
ภายในวันที่................................................(ตามแบบฟอร์ม ฯ กปท.10)
check_box_outline_blank
ให้ อปท. แจ้งผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ทราบผล เพื่อดำเนินการ ต่อไป
ลงชื่อ ....................................................................

(....................................................................)

ตำแหน่ง เจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบการประชุม

วันที่-เดือน-พ.ศ. ....................................................

ลงชื่อ ....................................................................

ตำแหน่ง ....................................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................