กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

แบบเสนอโครงการกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่น

กปท.7

แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลทุ่งหว้า รหัส กปท. L8009

อำเภอทุ่งหว้า จังหวัดสตูล

ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการระบบหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 17 (2) "ให้พิจารณาอนุมัติโครงการ หรือกิจกรรม ให้เป็นไปตามวัตถุประสงค์ของกองทุนตามข้อ 10"

อาศัยอำนาจของประกาศ ฯ ข้อ 10 "เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ" จึงได้จัดทำแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2568 โดยมีรายละเอียด ดังนี้

1.
ชื่อ
check_box_outline_blank
แผนงาน
check_box
โครงการ
check_box_outline_blank
กิจกรรม
โครงการ“บุหรี่ไฟฟ้า มหันตภัยใหม่ใกล้ตัวนักสูบรุ่นเยาว์”ปีงบประมาณ 2568
2.
ชื่อ
check_box_outline_blank
หน่วยงาน
check_box_outline_blank
องค์กร
check_box_outline_blank
กลุ่มประชาชน
คณะกรรมการชุมชนบ้านโพธิ์
กลุ่มคน
1.นายสืบสายลิ่มสายหั้ว
2.นายสุชาติ เฮ่าฮู่เที่ยน
3.นายอมรทุ่งหว้า
4.นายชวนพิศ ทุ่งหว้า
5.นายธวัช อินทร์ชู
3.
หลักการและเหตุผล

ปัจจุบัน “บุหรี่ไฟฟ้า” ถือว่าได้รับความนิยมขึ้นกว่าในอดีตมาก ซึ่งแรกเริ่ม บุหรี่ไฟฟ้าได้รับการโฆษณาสรรพคุณว่าเป็นตัวช่วยที่ทำให้เลิกบุหรี่ได้ง่ายขึ้น และไม่เป็นอันตรายต่อร่างกาย แต่มาจนวันนี้ “บุหรี่ไฟฟ้า” ได้กลายเป็นเหมือนกับทางเลือกสำหรับ “วัยรุ่น” มากขึ้นในฐานะ “แฟชั่นใหม่” ภายใต้แนวความคิดที่ว่า “เท่ห์ สูบได้ และไม่เป็นอันตรายต่อสุขภาพ” วิกฤตบุหรี่ไฟฟ้าไทย ระบาดเพิ่ม 10 เท่าใน 1 ปี เปิดเผยในวงสัมมนา “บุหรี่ไฟฟ้ามหันตภัยไม่เงียบล่าเยาวชน” ซึ่งการสำรวจของสำนักงานสถิติแห่งชาติ ปี 2564 พบประชากรไทยมีอัตราการสูบบุหรี่ไฟฟ้า 0.14% คิดเป็นจำนวน ๗๘,๗๔๒ คน ของประชากรอายุ 15 ปีขึ้นไป โดยเป็นเยาวชนที่สูบบุหรี่ไฟฟ้า อายุ15 - 24 ปี จำนวน24,050 คน และการสำรวจสถานการณ์ที่เกี่ยวข้องกับการสูบบุหรี่ ปี 2568พบอัตราการสูบบุหรี่ไฟฟ้า 1.21 %คิดเป็นจำนวน 709,677 คน โดยเป็นเยาวชนที่สูบบุหรี่ไฟฟ้า อายุ 15 - 24 ปีจำนวน 269,553คน ศ.พญ.สุวรรณา เรืองกาญจนเศรษฐ์ กุมารแพทย์เด็กและวัยรุ่น ภาควิชากุมารเวชศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์โรงพยาบาลรามาธิบดีกล่าวถึงวิกฤตบุหรี่ไฟฟ้าในประเทศไทยที่ระบาดเพิ่มขึ้นถึงประมาณ 10 เท่า ใน 1 ปีในเวทีเสวนา ‘บุหรี่ไฟฟ้ามหันตภัยไม่เงียบล่าเยาวชน’ ของงานสมัชชาสุขภาพแห่งชาติ ครั้งที่ 16 เมื่อวันที่ 22 ธ.ค. 2566 ที่ผ่านมา ผศ.ดร.นพ.วิชช์ เกษมทรัพย์ ผู้อำนวยการศูนย์วิจัยและจัดการความรู้เพื่อการควบคุมยาสูบ (ศจย.) กล่าวว่า สถานการณ์การสูบบุหรี่ไฟฟ้าของเยาวชนไทย น่าวิตกกังวลอย่างยิ่งเพราะอยู่ในช่วงระบาดขาขึ้น ที่จำเป็นต้องประสานความร่วมมืออย่างเป็นระบบและเข้มข้นจากทุกภาคส่วนทั้งภาครัฐและภาคีเครือข่าย ซึ่งสิ่งที่สำคัญต้อง ‘คงกฎหมายห้ามนำเข้าห้ามขายบุหรี่ไฟฟ้า’เพราะหากคิดว่าคุมไม่ได้ก็ยกเลิกกฎหมายห้ามนำเข้าห้ามขายบุหรี่ไฟฟ้าไปเลย ไทยจะยิ่งตกอยู่ในสถานการณ์ลำบากกว่านี้ เหมือนแคนาดาและนิวซีแลนด์ที่เมื่อยกเลิกกฎหมายแล้ว อัตราการสูบบุหรี่ไฟฟ้าของเยาวชนพุ่งขึ้น 2-5 เท่าใน 3 ปี ดังนั้นสิ่งที่ไทยจะต้องทำเร่งด่วนนอกเหนือจากห้ามนำเข้า คือ ‘เข้มงวดการบังคับใช้กฎหมายให้เคร่งครัด ในการจับ ปรับ อย่างจริงจัง ห้ามโฆษณาและห้ามขายโดยเฉพาะในสื่อออนไลน์’ เหมือนกับที่สิงคโปร์และฮ่องกงดำเนินการ คาดการณ์ว่าอัตราการสูบบุหรี่ไฟฟ้าในเยาวชนไทยจะไม่เพิ่มขึ้นและจะค่อยๆ ลดลง 1.7 % ใน 3 ปี จากการสังเกตและติดตามประเมินภายในโรงเรียนพบว่า เด็กอายุ 11 -15 ปี บางกลุ่มมีพฤติกรรม เปลี่ยนไปอย่างผิดปกติเช่นติดเกมส์มาโรงเรียนพูดถึงแต่เกมส์ที่เล่นด้วยกันในค่ำคืนที่ผ่านมา ไม่สนใจเรียน ก้าวร้าวและหลับในห้องเรียน บางคนมีการขอ (ขู่) เอาเงินจากเพื่อนๆและรุ่นน้องในโรงเรียนและ/หรือที่เล่นเกมส์ด้วยกัน และมีการโพสต์ในเฟสบุ๊คกลุ่ม (ปิด) ซักชวนให้ซื้อบุหรี่ไฟฟ้า โดยเป็นตัวแทนขายตรงพร้อมกับชักชวนเพื่อนๆและรุ่นน้องให้ลองสูบบุหรี่ไฟฟ้าเป็นต้นเด็กที่มีฐานะค่อนข้างดีกลุ่มนี้จะมีทั้งเพื่อนในโรงเรียนเดียวกันและต่างโรงเรียนมีนัดที่จะไปพบกันทั้งในสนามกีฬา และสถานที่ใกล้ร้านจำหน่ายโดยผู้ปกครอง หรือ ครู ส่วนใหญ่ยังไม่รู้ ตลอดจนไม่รู้ถึงสาเหตุพฤติกรรมที่เปลี่ยนไปของบุตรหลานของตน เช่น ขอเงินมากกว่าปกติโดยอ้างเหตุซื้ออุปกรณ์การเรียน ฯลฯ ซึ่งสอดคล้องกับความเห็นของ ครูโรงเรียนแห่งหนึ่ง ที่กล่าวว่า บุหรี่ไฟฟ้าถือว่ามาแรงในปัจจุบัน ซึ่งที่พบมีมากในกลุ่มของนักเรียนระดับชั้นมัธยมศึกษา และที่น่าเป็นห่วงก็พบในระดับชั้น ป.5 - ป.6 และที่เพิ่งตรวจพบคือชั้น ป.4 ทางชุมชนบ้านโพธิ์ ได้เห็นความสำคัญของภัยร้ายจากการใช้บุหรี่ไฟฟ้าที่มีต่อกลุ่มเยาวชนโดยเฉพาะอย่างยิ่งในกลุ่มนักเรียนที่กำลังเข้าสู่วัยรุ่นวัยอยากรู้อยากลอง ชุมชนบ้านโพธิ์ เทศบาลตำบลทุ่งหว้า จึงได้จัดทำโครงการ “บุหรี่ไฟฟ้า มหันตภัยใหม่ใกล้ตัวนักสูบรุ่นเยาว์” เพื่อให้นักเรียน เยาวชนและผู้ปกครองได้รับความรู้รู้เท่าทันเกี่ยวกับบุหรี่ไฟฟ้า และเกิดความตระหนักถึงพิษภัยอันตรายจากการสูบของบุหรี่ไฟฟ้า และเป็นแกนนำในการช่วยเพื่อนมิให้ตกเป็นเหยื่อของการสูบบุหรี่ไฟฟ้า

4.
วัตถุประสงค์(เพื่อการจัดบริการสร้างเสริมสุขภาพ ป้องกันโรค ฟื้นฟูสมรรถภาพ และรักษาพยาบาลระดับปฐมภูมิเชิงรุก รวมถึงการจัดกระบวนการหรือกิจกรรมเพื่อการสร้างเสริมสุขภาพ และการป้องกันโรค)
  • 1. 1.เพื่อให้เด็กเยาวชนและประชาชนในชุมชนบ้านโพธิ์ ที่เข้าร่วมการอบรมได้รับความรู้ ความเข้าใจ เกี่ยวกับบุหรี่ไฟฟ้า และ ตระหนักถึง โทษของการสูบบุหรี่ไฟฟ้า
    ตัวชี้วัด : 1. เด็กเยาวชนและประชาชนในชุมชนบ้านโพธิ์ ที่เข้าร่วมการอบรม ร้อยละ 80% มีความรู้ รู้วิธีป้องกันและหลีกเลี่ยงจากการสูบบุหรี่ไฟฟ้า
    ขนาดปัญหา 100.00 เป้าหมาย 100.00
  • 2. 1. เพื่อให้เด็กเยาวชนและประชาชนในชุมชนบ้านโพธิ์ ที่เข้าร่วมการอบรมมีความตระหนักถึงอันตรายของพิษภัยของบุหรี่ไฟฟ้า
    ตัวชี้วัด : 1. เด็กเยาวชนและประชาชนในชุมชนบ้านโพธิ์ ที่เข้าร่วมการอบรม ร้อยละ 80% สามารถถ่ายทอดความรู้ขยายผลไปยังผู้ใกล้ชิดใน ครอบครัว เพื่อนบ้านและชุมชนได้
    ขนาดปัญหา 100.00 เป้าหมาย 100.00
  • 3. เพื่อให้เด็กเยาวชนและประชาชนในชุมชนบ้านโพธิ์ ที่เข้าร่วมการอบรมมีทักษะในการปฏิเสธจากการชักชวนให้สูบบุหรี่ไฟฟ้า
    ตัวชี้วัด : เด็กเยาวชนและประชาชนในชุมชนบ้านโพธิ์ ที่เข้าร่วมการอบรม ร้อยละ 80% มีทักษะในการปฏิเสธจากการชักชวนให้สูบบุหรี่
    ขนาดปัญหา 100.00 เป้าหมาย 100.00
5.
วิธีดำเนินการ(ให้สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ตามข้อ 4)
  • 1. กิจกรรมอบรมให้ความรู้บุหรี่ไฟฟ้า/การป้องกัน/การปฏิเสธ/โทษของบุหรี่ กิจกรรมย่อย ทำกิจกรรมกลุ่ม นำเสนอ - ถาม – ตอบ ปัญหาความรู้ที่ได้รับ
    รายละเอียด

    กิจกรรมหลัก อบรมให้ความรู้บุหรี่ไฟฟ้า/การป้องกัน/การปฏิเสธ/โทษของบุหรี่ กิจกรรมย่อย  - ทำกิจกรรมกลุ่ม - นำเสนอ  - ถาม – ตอบ ปัญหาความรู้ที่ได้รับ  รายละเอียดงบประมาณ 1. ค่าสมนาคุณวิทยากร จำนวน 1 คน จำนวน 3 ชั่วโมง ๆ ละ  600 บาท เป็นเงิน  1,800  บาท  2. ค่าสมนาคุณวิทยากรกลุ่ม จำนวน 2 คนๆ ละ 3 ชั่วโมงๆ ละ  600 บาท เป็นเงิน 3,600 บาท 2. ค่าอาหารว่าง  มื้อ ๆ ละ  35 บาท จำนวน  50 คน  เป็นเงิน  3,500  บาท  3. ค่าอาหารกลางวัน 1 มื้อ ๆ ละ 70 บาท จำนวน 50  คน  เป็นเงิน  3,500  บาท  4. ค่าป้ายไวนิลขนาด 1.25 X 2.40 ม. จำนวน  1 ป้าย เป็นเงิน 450  บาท  5. ค่าเครื่องเสียง จำนวน  1  วัน เป็นเงิน 1,000  บาท  6. ค่าเอกสารที่ใช้ในโครงการ  6.1 ค่ากระเป๋าผ้าใส่เอกสาร จำนวน 50 ใบๆละ 60 บาท  เป็นเงิน 3,000 บาท 6.2 ค่าสมุดปกอ่อน จำนวน 50 เล่ม ๆ ละ 10  บาท เป็นเงิน  500  บาท 6.3  ค่าปากกาลูกลื่น จำนวน 50 ด้ามๆ ละ 10 บาท เป็นเงิน 500 บาท 6.4  ค่ากระดาษปรุ๊พ จำนวน 6  แผ่นๆ ละ 5 บาท เป็นเงิน 30  บาท 6.5  ค่าปากกาเคมี  จำนวน 8 ด้ามๆ ละ 15 บาท  เป็นเงิน 120 บาท  รวมเป็นเงินทั้งสิ้น  18,000.-บาท (หนึ่งหมื่นแปดพันบาทถ้วน)  ทุกรายการสามารถถัวเฉลี่ยกันได้

    งบประมาณ 180,000.00 บาท
6.
กลุ่มเป้าหมาย และกิจกรรม(เลือกได้มากกว่า 1 ข้อ)
6.1. กลุ่มหญิงตั้งครรภ์และหญิงหลังคลอด จำนวน คน

6.2. กลุ่มเด็กเล็กและเด็กก่อนวัยเรียน จำนวน คน

6.3. กลุ่มเด็กวัยเรียนและเยาวชน จำนวน คน

6.4. กลุ่มวัยทำงาน จำนวน คน

6.5. กลุ่มผู้สูงอายุ จำนวน คน

6.6. กลุ่มผู้ป่วยโรคเรื้อรัง จำนวน คน

6.7. กลุ่มคนพิการและทุพพลภาพ จำนวน คน

6.8. กลุ่มประชาชนทั่วไปที่มีภาวะเสี่ยง จำนวน คน

6.9. สำหรับการบริหารหรือพัฒนากองทุนฯ [ข้อ 10(4)] จำนวน คน

7.
ระยะเวลาดำเนินการ(ควรระบุตามการดำเนินงานจริง)

ตั้งแต่ วันที่ 1 กุมภาพันธ์ 2568 ถึง 30 กันยายน 2568

8.
สถานที่ดำเนินการ

ณ อาคารอเนกประสงค์โรงเรียนอนุบาลทุ่งหว้า

9.
งบประมาณ(ให้สอดคล้องกับวิธีดำเนินการ ที่ตั้งไว้ตามข้อ 5)

รวมงบประมาณโครงการ 180,000.00 บาท

10.
ผลที่คาดว่าจะได้รับ(ให้สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ตามข้อ 4)

1เด็กเยาวชนและประชาชนในชุมชนบ้านโพธิ์ ที่เข้าร่วมการอบรมได้รับความรู้ความเข้าใจ เกี่ยวกับบุหรี่ไฟฟ้า และ ตระหนักถึง โทษของการสูบบุหรี่ไฟฟ้า 2. เด็กเยาวชนและประชาชนในชุมชนบ้านโพธิ์ ที่เข้าร่วมการอบรมมีความตระหนักถึงอันตรายของพิษภัยของบุหรี่ไฟฟ้า 3. เด็กเยาวชนและประชาชนในชุมชนบ้านโพธิ์ ที่เข้าร่วมการอบรมมีทักษะในการปฏิเสธจากการชักชวนให้สูบบุหรี่ไฟฟ้า

11.
คำรับรองความซ้ำซ้อนของงบประมาณ

ข้าพเจ้า ................................................................ ตำแหน่ง.................................................... หน่วยงาน................................................................................ หมายเลขโทรศัพท์......................................................... ในฐานะของผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

ขอรับรองว่า แผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ที่เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ ในครั้งนี้

  • check_box_outline_blank ไม่ได้ซ้ำซ้อนกับงบประมาณที่ได้รับจากแหล่งอื่น
  • check_box_outline_blank สอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน ของ กปท.
  • check_box_outline_blank รับทราบถึงกฎ ระเบียบ ข้อบังคับ และวิธีการดำเนินงานตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการระบบหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม แล้ว


ลงชื่อ............................................................ผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

      (............................................................)

ตำแหน่ง ............................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
- เห็นชอบ/อนุมัติ
- ให้เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ


ลงชื่อ............................................................หัวหน้าหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน

      (............................................................)

ตำแหน่ง ............................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................

กปท.8

แบบเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลทุ่งหว้า รหัส กปท. L8009

อำเภอทุ่งหว้า จังหวัดสตูล

วัน...........เดือน............................................ พ.ศ. ............
เรื่อง ขอเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2568
เรียน ประธานกรรมการกองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลทุ่งหว้า
เอกสารแนบ แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม (แบบ กปท.7) จำนวน 1 ชุด

ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” นั้น

หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ได้ดำเนินการจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม มาเพื่อขอรับการสนับสนุนงบประมาณ กปท. ตามเอกสารแนบ

จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาอนุมัติ

ลงชื่อ .................................................. หัวหน้าหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน

(...........................................................)

ตำแหน่ง ...............................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ......................................

กปท.9

แบบอนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลทุ่งหว้า รหัส กปท. L8009

อำเภอทุ่งหว้า จังหวัดสตูล

วัน...........เดือน............................................ พ.ศ. ............
ผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

ตามมติการประชุมคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ ครั้งที่ ....................... เมื่อวันที่ .................................................... สรุปผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ดังนี้

1. ความสอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน
check_box_outline_blank
สอดคล้อง
check_box_outline_blank
ไม่สอดคล้อง
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
2. ความซ้ำซ้อนของงบประมาณกองทุน ฯ กับงบประมาณจากแหล่งอื่น
check_box_outline_blank
ซ้ำซ้อน
check_box_outline_blank
ไม่ซ้ำซ้อน
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
3. ความเสี่ยงจากผลประโยชน์ทับซ้อน
check_box_outline_blank
เสี่ยง
check_box_outline_blank
ไม่เสี่ยง
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
4. เป็นหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ที่มีสิทธิขอรับงบประมาณ (ตามประกาศ ฯ พ.ศ. 2567 ข้อ 10) (เลือกเพียง 1 ข้อ)
5. ประเภทการสนับสนุน (ตามประกาศ ฯ พ.ศ. 2567 ข้อ 10) (เลือกเพียง 1 ข้อ)
6.งบประมาณที่เสนอ จำนวน 180,000.00 บาท
check_box_outline_blank
อนุมัติงบประมาณ เนื่องจากแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
check_box_outline_blank
ประชาชนได้รับผลประโยชน์
check_box_outline_blank
ตรงตามวัตถุประสงค์ของกองทุนฯ
check_box_outline_blank
ผู้รับผิดชอบงานมีศักยภาพ
check_box_outline_blank
ค่าใช้จ่ายมีความคุ้มค่า
จึงเห็นควรสนับสนุน เป็นเงิน จำนวน ........................................ บาท
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
check_box_outline_blank
ไม่อนุมัติงบประมาณ
เพราะ...................................................................................................................................................
check_box_outline_blank
ให้รายงานผลการดำเนินงานแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
ภายในวันที่................................................(ตามแบบฟอร์ม ฯ กปท.10)
check_box_outline_blank
ให้ อปท. แจ้งผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ทราบผล เพื่อดำเนินการ ต่อไป
ลงชื่อ ....................................................................

(....................................................................)

ตำแหน่ง เจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบการประชุม

วันที่-เดือน-พ.ศ. ....................................................

ลงชื่อ ....................................................................

ตำแหน่ง ....................................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................