กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

แบบเสนอโครงการกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่น

กปท.7

แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลเมืองสะเตงนอก รหัส กปท. L4143

อำเภอเมืองยะลา จังหวัดยะลา

ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการระบบหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 17 (2) "ให้พิจารณาอนุมัติโครงการ หรือกิจกรรม ให้เป็นไปตามวัตถุประสงค์ของกองทุนตามข้อ 10"

อาศัยอำนาจของประกาศ ฯ ข้อ 10 "เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ" จึงได้จัดทำแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2568 โดยมีรายละเอียด ดังนี้

1.
ชื่อ
check_box_outline_blank
แผนงาน
check_box
โครงการ
check_box_outline_blank
กิจกรรม
โครงการรักปลอดภัย ห่างไกลเอชไอวี/เอดส์ ปีงบประมาณ 2568
2.
ชื่อ
check_box_outline_blank
หน่วยงาน
check_box_outline_blank
องค์กร
check_box_outline_blank
กลุ่มประชาชน
3.
หลักการและเหตุผล

 

4.
วัตถุประสงค์(เพื่อการจัดบริการสร้างเสริมสุขภาพ ป้องกันโรค ฟื้นฟูสมรรถภาพ และรักษาพยาบาลระดับปฐมภูมิเชิงรุก รวมถึงการจัดกระบวนการหรือกิจกรรมเพื่อการสร้างเสริมสุขภาพ และการป้องกันโรค)
  • 1. 1.เพื่อให้เยาวชนมีความรู้ ความเข้าใจที่ถูกต้องเกี่ยวกับโรคเอดส์ และโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์
    ตัวชี้วัด :
    ขนาดปัญหา เป้าหมาย 0.00
  • 2. 2.เพื่อให้เยาวชนมีทัศนคติที่ดีต่อผู้ติดเชื้อ ผู้ป่วยเอดส์ และการป้องกันการติดเชื้อเอชไอวี/เอดส์ และโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์
    ตัวชี้วัด :
    ขนาดปัญหา เป้าหมาย 0.00
5.
วิธีดำเนินการ(ให้สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ตามข้อ 4)
  • 1. กิจกรรมที่ 1 อบรมให้ความรู้การป้องกันการติดเชื้อเอชไอวี/เอดส์ และโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์
    รายละเอียด

    10.1 อบรมให้ความรู้การป้องกันการติดเชื้อเอชไอวี/เอดส์ และโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ (วิทยาลัยอาชีวศึกษายะลา) ระยะเวลา 1 วัน
    - ค่าอาหารว่างพร้อมเครื่องดื่ม (จำนวน 110 คน x 35 บาท x 2 มื้อ x 1 วัน)   เป็นเงิน 7,700 บาท
    - ค่าอาหารกลางวันพร้อมเครื่องดื่ม (จำนวน 110 คน x 75 บาท x 1 มื้อ x 1วัน)          เป็นเงิน 8,250 บาท
    - ค่าตอบแทนวิทยากร (จำนวน 1 คน x 500 บาท x 5 ชั่วโมง x 1 วัน)   เป็นเงิน 2,500 บาท - ค่าป้ายประชาสัมพันธ์โครงการ (ขนาด 1.2 เมตร x 2.4 เมตร x ตรม.ละ 300 บาทx 1 ผืน)  เป็นเงิน    864 บาท - ค่า X-Stand ความรู้เรื่องเอชไอวี/เอดส์   เป็นเงิน 3,500 บาท   (ขนาด 80 x 180 ซม. x จำนวน 2 ชุด x ชุดละ 1,750 บาท) - ค่าวัสดุ เครื่องเขียนและอุปกรณ์ (แฟ้ม, ปากกา, สมุด, กระดาษถ่ายเอกสาร A4 ฯลฯ)   เป็นเงิน 7,000 บาท - ค่าชุดสาธิตการป้องกันการติดเชื้อเอชไอวี/เอดส์   เป็นเงิน 4,000 บาท                 รวมเป็นเงิน 33,814 บาท 10.2 อบรมให้ความรู้การป้องกันการติดเชื้อเอชไอวี/เอดส์ และโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ (โรงเรียนอิสลาฮียะห์) - ค่าอาหารว่างพร้อมเครื่องดื่ม (จำนวน 50 คน x 35 บาท x 1 มื้อ)             เป็นเงิน 1,750 บาท
    - ค่าตอบแทนวิทยากร (จำนวน 1 คน x 500 บาท x 3 ชั่วโมง)             เป็นเงิน 1,500 บาท - ค่าวัสดุ เครื่องเขียนและอุปกรณ์ (แฟ้ม, ปากกา, สมุด, กระดาษถ่ายเอกสาร A4 ฯลฯ)   เป็นเงิน 3,000 บาท                   รวมเป็นเงิน 6,250 บาท 10.3 อบรมให้ความรู้การป้องกันการติดเชื้อเอชไอวี/เอดส์ และโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ (โรงเรียนดารุลอูโลมนิบงบารู) - ค่าอาหารว่างพร้อมเครื่องดื่ม (จำนวน 50 คน x 35 บาท x 1 มื้อ)             เป็นเงิน 1,750 บาท
    - ค่าตอบแทนวิทยากร (จำนวน 1 คน x 500 บาท x 3 ชั่วโมง)             เป็นเงิน 1,500 บาท - ค่าวัสดุ เครื่องเขียนและอุปกรณ์ (แฟ้ม, ปากกา, สมุด, กระดาษถ่ายเอกสาร A4 ฯลฯ)   เป็นเงิน 3,000 บาท                   รวมเป็นเงิน 6,250 บาท 10.4 อบรมให้ความรู้การป้องกันการติดเชื้อเอชไอวี/เอดส์ และโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ (โรงเรียนอาสาสุลดินวิทยา) - ค่าอาหารว่างพร้อมเครื่องดื่ม (จำนวน 50 คน x 35 บาท x 1 มื้อ)             เป็นเงิน 1,750 บาท
    - ค่าตอบแทนวิทยากร (จำนวน 1 คน x 500 บาท x 3 ชั่วโมง)             เป็นเงิน 1,500 บาท - ค่าวัสดุ เครื่องเขียนและอุปกรณ์ (แฟ้ม, ปากกา, สมุด, กระดาษถ่ายเอกสาร A4 ฯลฯ)   เป็นเงิน 3,000 บาท                   รวมเป็นเงิน 6,250 บาท 10.5 อบรมให้ความรู้การป้องกันการติดเชื้อเอชไอวี/เอดส์ และโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ (โรงเรียนอิสลาฮุดดีนวิทยา) - ค่าอาหารว่างพร้อมเครื่องดื่ม (จำนวน 50 คน x 35 บาท x 1 มื้อ)             เป็นเงิน 1,750 บาท
    - ค่าตอบแทนวิทยากร (จำนวน 1 คน x 500 บาท x 3 ชั่วโมง)             เป็นเงิน 1,500 บาท - ค่าวัสดุ เครื่องเขียนและอุปกรณ์ (แฟ้ม, ปากกา, สมุด, กระดาษถ่ายเอกสาร A4 ฯลฯ)   เป็นเงิน 3,000 บาท                   รวมเป็นเงิน 6,250 บาท 10.6 อบรมให้ความรู้การป้องกันการติดเชื้อเอชไอวี/เอดส์ และโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ (โรงเรียนอิสลามประสานวิทย์) - ค่าอาหารว่างพร้อมเครื่องดื่ม (จำนวน 50 คน x 35 บาท x 1 มื้อ)             เป็นเงิน 1,750 บาท
    - ค่าตอบแทนวิทยากร (จำนวน 1 คน x 500 บาท x 3 ชั่วโมง)             เป็นเงิน 1,500 บาท - ค่าวัสดุ เครื่องเขียนและอุปกรณ์ (แฟ้ม, ปากกา, สมุด, กระดาษถ่ายเอกสาร A4 ฯลฯ)   เป็นเงิน 3,000 บาท                   รวมเป็นเงิน 6,250 บาท 10.7 อบรมให้ความรู้การป้องกันการติดเชื้อเอชไอวี/เอดส์ และโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ (โรงเรียนศานติธรรมยะลา) - ค่าอาหารว่างพร้อมเครื่องดื่ม (จำนวน 50 คน x 35 บาท x 1 มื้อ)             เป็นเงิน 1,750 บาท
    - ค่าตอบแทนวิทยากร (จำนวน 1 คน x 500 บาท x 3 ชั่วโมง)             เป็นเงิน 1,500 บาท - ค่าวัสดุ เครื่องเขียนและอุปกรณ์ (แฟ้ม, ปากกา, สมุด, กระดาษถ่ายเอกสาร A4 ฯลฯ)   เป็นเงิน 3,000 บาท                   รวมเป็นเงิน 6,250 บาท 10.8 อบรมให้ความรู้การป้องกันการติดเชื้อเอชไอวี/เอดส์ และโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ (โรงเรียนญัณญาร์วิทย์) - ค่าอาหารว่างพร้อมเครื่องดื่ม (จำนวน 50 คน x 35 บาท x 1 มื้อ)             เป็นเงิน 1,750 บาท
    - ค่าตอบแทนวิทยากร (จำนวน 1 คน x 500 บาท x 3 ชั่วโมง)             เป็นเงิน 1,500 บาท - ค่าวัสดุ เครื่องเขียนและอุปกรณ์ (แฟ้ม, ปากกา, สมุด, กระดาษถ่ายเอกสาร A4 ฯลฯ)   เป็นเงิน 3,000 บาท                   รวมเป็นเงิน 6,250 บาท

    งบประมาณ 77,564.00 บาท
6.
กลุ่มเป้าหมาย และกิจกรรม(เลือกได้มากกว่า 1 ข้อ)
6.1. กลุ่มหญิงตั้งครรภ์และหญิงหลังคลอด จำนวน คน

6.2. กลุ่มเด็กเล็กและเด็กก่อนวัยเรียน จำนวน คน

6.3. กลุ่มเด็กวัยเรียนและเยาวชน จำนวน คน

6.4. กลุ่มวัยทำงาน จำนวน คน

6.5. กลุ่มผู้สูงอายุ จำนวน คน

6.6. กลุ่มผู้ป่วยโรคเรื้อรัง จำนวน คน

6.7. กลุ่มคนพิการและทุพพลภาพ จำนวน คน

6.8. กลุ่มประชาชนทั่วไปที่มีภาวะเสี่ยง จำนวน คน

6.9. สำหรับการบริหารหรือพัฒนากองทุนฯ [ข้อ 10(4)] จำนวน คน

7.
ระยะเวลาดำเนินการ(ควรระบุตามการดำเนินงานจริง)

ตั้งแต่ วันที่ 8 ก.ค. 2568 ถึง 8 ก.ค. 2568

8.
สถานที่ดำเนินการ

สะเตงนอก

9.
งบประมาณ(ให้สอดคล้องกับวิธีดำเนินการ ที่ตั้งไว้ตามข้อ 5)

รวมงบประมาณโครงการ 77,564.00 บาท

10.
ผลที่คาดว่าจะได้รับ(ให้สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ตามข้อ 4)

1.ลดการติดเชื้อเอชไอวีรายใหม่ 2.เยาวชนมีทักษะชีวิตด้านการป้องกันการติดเชื้อเอชไอวี/เอดส์ และโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์

11.
คำรับรองความซ้ำซ้อนของงบประมาณ

ข้าพเจ้า ................................................................ ตำแหน่ง.................................................... หน่วยงาน................................................................................ หมายเลขโทรศัพท์......................................................... ในฐานะของผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

ขอรับรองว่า แผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ที่เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ ในครั้งนี้

  • check_box_outline_blank ไม่ได้ซ้ำซ้อนกับงบประมาณที่ได้รับจากแหล่งอื่น
  • check_box_outline_blank สอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน ของ กปท.
  • check_box_outline_blank รับทราบถึงกฎ ระเบียบ ข้อบังคับ และวิธีการดำเนินงานตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการระบบหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม แล้ว


ลงชื่อ............................................................ผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

      (............................................................)

ตำแหน่ง ............................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
- เห็นชอบ/อนุมัติ
- ให้เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ


ลงชื่อ............................................................หัวหน้าหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน

      (............................................................)

ตำแหน่ง ............................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................

กปท.8

แบบเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลเมืองสะเตงนอก รหัส กปท. L4143

อำเภอเมืองยะลา จังหวัดยะลา

วัน...........เดือน............................................ พ.ศ. ............
เรื่อง ขอเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2568
เรียน ประธานกรรมการกองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลเมืองสะเตงนอก
เอกสารแนบ แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม (แบบ กปท.7) จำนวน 1 ชุด

ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” นั้น

หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ได้ดำเนินการจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม มาเพื่อขอรับการสนับสนุนงบประมาณ กปท. ตามเอกสารแนบ

จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาอนุมัติ

ลงชื่อ .................................................. หัวหน้าหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน

(...........................................................)

ตำแหน่ง ...............................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ......................................

กปท.9

แบบอนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลเมืองสะเตงนอก รหัส กปท. L4143

อำเภอเมืองยะลา จังหวัดยะลา

วัน...........เดือน............................................ พ.ศ. ............
ผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

ตามมติการประชุมคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ ครั้งที่ ....................... เมื่อวันที่ .................................................... สรุปผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ดังนี้

1. ความสอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน
check_box_outline_blank
สอดคล้อง
check_box_outline_blank
ไม่สอดคล้อง
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
2. ความซ้ำซ้อนของงบประมาณกองทุน ฯ กับงบประมาณจากแหล่งอื่น
check_box_outline_blank
ซ้ำซ้อน
check_box_outline_blank
ไม่ซ้ำซ้อน
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
3. ความเสี่ยงจากผลประโยชน์ทับซ้อน
check_box_outline_blank
เสี่ยง
check_box_outline_blank
ไม่เสี่ยง
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
4. เป็นหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ที่มีสิทธิขอรับงบประมาณ (ตามประกาศ ฯ พ.ศ. 2567 ข้อ 10) (เลือกเพียง 1 ข้อ)
5. ประเภทการสนับสนุน (ตามประกาศ ฯ พ.ศ. 2567 ข้อ 10) (เลือกเพียง 1 ข้อ)
6.งบประมาณที่เสนอ จำนวน 77,564.00 บาท
check_box_outline_blank
อนุมัติงบประมาณ เนื่องจากแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
check_box_outline_blank
ประชาชนได้รับผลประโยชน์
check_box_outline_blank
ตรงตามวัตถุประสงค์ของกองทุนฯ
check_box_outline_blank
ผู้รับผิดชอบงานมีศักยภาพ
check_box_outline_blank
ค่าใช้จ่ายมีความคุ้มค่า
จึงเห็นควรสนับสนุน เป็นเงิน จำนวน ........................................ บาท
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
check_box_outline_blank
ไม่อนุมัติงบประมาณ
เพราะ...................................................................................................................................................
check_box_outline_blank
ให้รายงานผลการดำเนินงานแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
ภายในวันที่................................................(ตามแบบฟอร์ม ฯ กปท.10)
check_box_outline_blank
ให้ อปท. แจ้งผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ทราบผล เพื่อดำเนินการ ต่อไป
ลงชื่อ ....................................................................

(....................................................................)

ตำแหน่ง เจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบการประชุม

วันที่-เดือน-พ.ศ. ....................................................

ลงชื่อ ....................................................................

ตำแหน่ง ....................................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................