กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

แบบเสนอโครงการกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่น

กปท.7

แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลกะลุวอเหนือ รหัส กปท. L2491

อำเภอเมืองนราธิวาส จังหวัดนราธิวาส

ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการระบบหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 17 (2) "ให้พิจารณาอนุมัติโครงการ หรือกิจกรรม ให้เป็นไปตามวัตถุประสงค์ของกองทุนตามข้อ 10"

อาศัยอำนาจของประกาศ ฯ ข้อ 10 "เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ" จึงได้จัดทำแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2568 โดยมีรายละเอียด ดังนี้

1.
ชื่อ
check_box_outline_blank
แผนงาน
check_box
โครงการ
check_box_outline_blank
กิจกรรม
โครงการสืบสานต่อยอด สุขภาวะ รักษาสิ่งแวดล้อมที่ดี บ้านคีรี
2.
ชื่อ
check_box_outline_blank
หน่วยงาน
check_box_outline_blank
องค์กร
check_box_outline_blank
กลุ่มประชาชน
องค์กรภาคประชาชนเพื่อสันติและเศรษฐกิจพอเพียงจังหวัดนราธิวาส
3.
หลักการและเหตุผล

จากการที่ศูนย์การเรียนรู้ปรัชญาเศรษฐกิจเพียงที่บ้านคีรีหมู่ที่10 ต.กะลุวอเหนือ อ.เมือง จ.นราธิวาส ได้น้อมนำหลักปรัชญาเศรษฐกิจพอเพียงมาดำรงใช้ในชีวิตประจำ ของหลักการพึ่งพาตนเอง และทำกิจกรรมต่างๆของหมู่บ้าน พร้อมจัดระบบการรักษาสิ่งแวดล้อมด้วยมือเราเพื่อให้เกิดสภาวะแวดล้อมสุขภาพดีในหมู่บ้าน มีการจัดระบบการแยกขยะ ประเภทขยะเปียก ขยะแห้ง ขยะรีไซเคิล ขยะอันตราย จากศูนย์สู่ครอบครัว ให้เกิดจิตสำนึกในการรักษาสิ่งแวดล้อม การรักษาความสะอาด และความรับผิดชอบต่อส่วนรวม ต่อสังคม ทำให้คนในชุมชน เกิดจิตสำนึก เกิดองค์ความรู้ในการรักษาสิ่งแวดล้อมด้วยตนเอง จึงจำเป็นจะต้องสร้างกระแสต่อยอด ให้เกิดความยังยื่น เมื่องสิงแวดล้อมดี สุขภาวะดี สร้างเสริมสุขภาพที่ดี ของคนในชุมชนบ้านคีรีต่อไป

4.
วัตถุประสงค์(เพื่อการจัดบริการสร้างเสริมสุขภาพ ป้องกันโรค ฟื้นฟูสมรรถภาพ และรักษาพยาบาลระดับปฐมภูมิเชิงรุก รวมถึงการจัดกระบวนการหรือกิจกรรมเพื่อการสร้างเสริมสุขภาพ และการป้องกันโรค)
  • 1. 1 เพื่อต่อยอดสร้างสภาวะสิ่งแวดล้อม และสุขภาพดีอย่างยังยืน
    ตัวชี้วัด : 1. ชุมชนบ้านคีรีมีคุณภาพอากาศ และความสมบุรณ์ของระบบนิเวศน์ดีขึ้น ร้อยละ 80
    ขนาดปัญหา เป้าหมาย 0.00
  • 2. 2 เพื่อให้คนในหมู่บ้านเกิดสำนึกการรักษาความสะอาด
    ตัวชี้วัด : 2. คนในหมู่บ้านเกิดการจัดการมูลฝอยครบทุกประเภทและถูกลักษณะ ร้อยละ 80
    ขนาดปัญหา เป้าหมาย 0.00
  • 3. 3 เพื่อสร้างจิตสำนัก ความเป็นพลเมืองที่ดีต่อสังคม
    ตัวชี้วัด : 3. ชุมชนบ้านคีรีเห็นความสำคัญกับวิถีวัฒนธรรม เกิดความเสียสละเพื่อส่วนรวมตามหลักศาสนาภายใต้ความเป็นพลเมืองที่ดีมากขึ้น ร้อยละ 80
    ขนาดปัญหา เป้าหมาย 0.00
5.
วิธีดำเนินการ(ให้สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ตามข้อ 4)
  • 1. สืบสานต่อยอด สุขภาวะ รักษาสิ่งแวดล้อมที่ดี บ้านคีรี
    รายละเอียด
    • ค่าป้ายโครงการฯ ขนาด 1x4 เมตร ตรม.ละ 250 บาท จำนวน 1 ผืน เป็นเงิน  1,000 บาท
    • ค่าวัสดุอบรมการปลูกผักปลอดสารพิษจำนวน 50 ชุดๆละ 190 บาท เป็นเงิน  9,500 บาท
    • ค่าถุงพลาสติกดำ ขนาด 80x100 ซม. จำนวน 2 แพ็คๆละ140บาท เป็นเงิน    280 บาท
    • ค่าถุงมือพลาสติกจำนวน 2 กล่องๆ ละ60บาท           เป็นเงิน    120 บาท
    • ค่ากระดาษปากกาเคมี 10 ชุดๆละ 50 บาท   เป็นเงิน    500 บาท
    • ค่าวิทยากร 5 ชั่งโมงๆละ 600 บาท              เป็นเงิน  3,000 บาท
    • ค่าอาหารกลางวัน จำนวน 60 คนๆละ2 มื้อๆละ70บาท (จำนวน 2 วัน) เป็นเงิน  8,400 บาท
    • ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม จำนวน 60 คนๆละ4 มื้อๆละ30บาท (จำนวน 2 วัน)
      เป็นเงิน  7,200 บาท
    งบประมาณ 30,000.00 บาท
6.
กลุ่มเป้าหมาย และกิจกรรม(เลือกได้มากกว่า 1 ข้อ)
6.1. กลุ่มหญิงตั้งครรภ์และหญิงหลังคลอด จำนวน คน

6.2. กลุ่มเด็กเล็กและเด็กก่อนวัยเรียน จำนวน คน

6.3. กลุ่มเด็กวัยเรียนและเยาวชน จำนวน คน

6.4. กลุ่มวัยทำงาน จำนวน คน

6.5. กลุ่มผู้สูงอายุ จำนวน คน

6.6. กลุ่มผู้ป่วยโรคเรื้อรัง จำนวน คน

6.7. กลุ่มคนพิการและทุพพลภาพ จำนวน คน

6.8. กลุ่มประชาชนทั่วไปที่มีภาวะเสี่ยง จำนวน คน

6.9. สำหรับการบริหารหรือพัฒนากองทุนฯ [ข้อ 10(4)] จำนวน คน

7.
ระยะเวลาดำเนินการ(ควรระบุตามการดำเนินงานจริง)

ตั้งแต่ วันที่ 1 พฤษภาคม 2568 ถึง 1 พฤษภาคม 2568

8.
สถานที่ดำเนินการ

บ้านคีรี หมู่ 10 ต.กะลุวอเหนือ อ.เมือง จ.นราธิวาส

9.
งบประมาณ(ให้สอดคล้องกับวิธีดำเนินการ ที่ตั้งไว้ตามข้อ 5)

รวมงบประมาณโครงการ 30,000.00 บาท

10.
ผลที่คาดว่าจะได้รับ(ให้สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ตามข้อ 4)

1 เป็นการต่อยอดสร้างสภาวะสิ่งแวดล้อม และสุขภาพดีอย่างยังยืน
2 คนในหมู่บ้านคีรีเกิดสำนึกการรักษาความสะอาด 3 คนในหมู่บ้านคีรี มีจิตสำนัก ความเป็นพลเมืองที่ดีต่อสังคม

11.
คำรับรองความซ้ำซ้อนของงบประมาณ

ข้าพเจ้า ................................................................ ตำแหน่ง.................................................... หน่วยงาน................................................................................ หมายเลขโทรศัพท์......................................................... ในฐานะของผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

ขอรับรองว่า แผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ที่เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ ในครั้งนี้

  • check_box_outline_blank ไม่ได้ซ้ำซ้อนกับงบประมาณที่ได้รับจากแหล่งอื่น
  • check_box_outline_blank สอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน ของ กปท.
  • check_box_outline_blank รับทราบถึงกฎ ระเบียบ ข้อบังคับ และวิธีการดำเนินงานตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการระบบหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม แล้ว


ลงชื่อ............................................................ผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

      (............................................................)

ตำแหน่ง ............................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
- เห็นชอบ/อนุมัติ
- ให้เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ


ลงชื่อ............................................................หัวหน้าหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน

      (............................................................)

ตำแหน่ง ............................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................

กปท.8

แบบเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลกะลุวอเหนือ รหัส กปท. L2491

อำเภอเมืองนราธิวาส จังหวัดนราธิวาส

วัน...........เดือน............................................ พ.ศ. ............
เรื่อง ขอเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2568
เรียน ประธานกรรมการกองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลกะลุวอเหนือ
เอกสารแนบ แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม (แบบ กปท.7) จำนวน 1 ชุด

ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” นั้น

หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ได้ดำเนินการจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม มาเพื่อขอรับการสนับสนุนงบประมาณ กปท. ตามเอกสารแนบ

จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาอนุมัติ

ลงชื่อ .................................................. หัวหน้าหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน

(...........................................................)

ตำแหน่ง ...............................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ......................................

กปท.9

แบบอนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลกะลุวอเหนือ รหัส กปท. L2491

อำเภอเมืองนราธิวาส จังหวัดนราธิวาส

วัน...........เดือน............................................ พ.ศ. ............
ผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

ตามมติการประชุมคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ ครั้งที่ ....................... เมื่อวันที่ .................................................... สรุปผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ดังนี้

1. ความสอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน
check_box_outline_blank
สอดคล้อง
check_box_outline_blank
ไม่สอดคล้อง
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
2. ความซ้ำซ้อนของงบประมาณกองทุน ฯ กับงบประมาณจากแหล่งอื่น
check_box_outline_blank
ซ้ำซ้อน
check_box_outline_blank
ไม่ซ้ำซ้อน
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
3. ความเสี่ยงจากผลประโยชน์ทับซ้อน
check_box_outline_blank
เสี่ยง
check_box_outline_blank
ไม่เสี่ยง
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
4. เป็นหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ที่มีสิทธิขอรับงบประมาณ (ตามประกาศ ฯ พ.ศ. 2567 ข้อ 10) (เลือกเพียง 1 ข้อ)
5. ประเภทการสนับสนุน (ตามประกาศ ฯ พ.ศ. 2567 ข้อ 10) (เลือกเพียง 1 ข้อ)
6.งบประมาณที่เสนอ จำนวน 30,000.00 บาท
check_box_outline_blank
อนุมัติงบประมาณ เนื่องจากแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
check_box_outline_blank
ประชาชนได้รับผลประโยชน์
check_box_outline_blank
ตรงตามวัตถุประสงค์ของกองทุนฯ
check_box_outline_blank
ผู้รับผิดชอบงานมีศักยภาพ
check_box_outline_blank
ค่าใช้จ่ายมีความคุ้มค่า
จึงเห็นควรสนับสนุน เป็นเงิน จำนวน ........................................ บาท
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
check_box_outline_blank
ไม่อนุมัติงบประมาณ
เพราะ...................................................................................................................................................
check_box_outline_blank
ให้รายงานผลการดำเนินงานแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
ภายในวันที่................................................(ตามแบบฟอร์ม ฯ กปท.10)
check_box_outline_blank
ให้ อปท. แจ้งผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ทราบผล เพื่อดำเนินการ ต่อไป
ลงชื่อ ....................................................................

(....................................................................)

ตำแหน่ง เจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบการประชุม

วันที่-เดือน-พ.ศ. ....................................................

ลงชื่อ ....................................................................

ตำแหน่ง ....................................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................