กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

แบบเสนอโครงการกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่น

กปท.7

แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.บาโงยซิแน รหัส กปท. L4147

อำเภอยะหา จังหวัดยะลา

ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการระบบหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 17 (2) "ให้พิจารณาอนุมัติโครงการ หรือกิจกรรม ให้เป็นไปตามวัตถุประสงค์ของกองทุนตามข้อ 10"

อาศัยอำนาจของประกาศ ฯ ข้อ 10 "เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ" จึงได้จัดทำแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2568 โดยมีรายละเอียด ดังนี้

1.
ชื่อ
check_box_outline_blank
แผนงาน
check_box
โครงการ
check_box_outline_blank
กิจกรรม
โครงการส่งเสริมศักยภาพผู้สูงอายุ มีสุข สดใส กายใจแข็งแรง ปี 2568
2.
ชื่อ
check_box_outline_blank
หน่วยงาน
check_box_outline_blank
องค์กร
check_box_outline_blank
กลุ่มประชาชน
ศูนย์พัฒนาคุณภาพชีวิตผู้สูงอายุและคนพิการ ตำบลบาโงยซิแน
กลุ่มคน
1. นางกุสุมา สะแต
2. นายแวมามุ ตาเฮ
3. นายฮามะ แวดูยี
4. นางสาวอาซ๊ะ อาลี
5. นายอับดุลฮาเร็ม ซีราแม
3.
หลักการและเหตุผล

เพียงระยะเวลาไม่กี่ปีที่ผ่านมานี้โครงสร้างประชากรผู้สูงอายุของประเทศไทยมีจำนวนเพิ่มขึ้นทุกปี จนกระทั่งได้เข้าสู่ “สังคมผู้สูงอายุ” มาตั้งแต่ปี พ.ศ.2548 กล่าวคือมีประชากรอายุ 60 ปีขึ้นไปเกินกว่าร้อยละ 10 ของประชากรทั้งประเทศ อันเป็นผลมาจากอัตราการเกิดที่ลดลงและความเจริญก้าวหน้าทางการแพทย์ ทำให้ผู้สูงอายุมีอายุยืนยาวขึ้น การที่ประชากรวัยสูงอายุมีแนวโน้มเพิ่มจำนวนขึ้นอย่างรวดเร็ว ทำให้ประเทศต้องมีรายจ่ายด้านสวัสดิการเพื่อผู้สูงอายุเพิ่มขึ้น ครอบครัวต้องแบกรับภาระในการดูแลผู้สูงอายุมากขึ้น ขณะที่ผู้สูงอายุเองเมื่อมีอายุยืนยาวขึ้นก็ต้องเผชิญกับปัญหาการขาดแคลนรายได้หรือมีรายได้ไม่เพียงพอแก่การดำรงชีวิต รวมถึงความเสี่ยงจากการเจ็บป่วยด้วยโรคเรื้อรังต่างๆ ไม่ว่าจะเป็นความพิการหรือทุพพลภาพ การพัฒนาคุณภาพชีวิตผู้สูงอายุจึงควรดำเนินการควบคู่กับมาตรการอื่นๆ ของรัฐ เพื่อให้ผู้สูงอายุได้รับการดูแลอย่างทั่วถึง ซึ่งผู้มีบทบาทสำคัญได้แก่ สมาชิกในครอบครัว ชุมชน และท้องถิ่น ตลอดจนหน่วยงานภาครัฐและเอกชนที่มีภารกิจในการดูแลผู้สูงอายุ

ศูนย์พัฒนาคุณภาพชีวิตผู้สูงอายุและคนพิการตำบลบาโงยซิแน ร่วมกับองค์การบริหารส่วนตำบลบาโงยซิแน โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลบาโงยซิแน และชมรมผู้สูงอายุตำบลบาโงยซิแน จึงได้จัดทำ “โครงการพัฒนาศักยภาพผู้สูงอายุ มีสุข สดใส กายใจแข็งแรง ปี 2568” ขึ้น เพื่อส่งเสริมและพัฒนาคุณภาพชีวิตของผู้สูงอายุให้ดียิ่งขึ้น โดยเฉพาะอย่างยิ่งในเรื่องของการดูแลสุขภาพทั้งด้านร่างกายและจิตใจ เป็นการส่งเสริมการเรียนรู้ตลอดชีวิต โดยกิจกรรมของโครงการนี้จะเป็นกิจกรรมที่ผู้สูงอายุสนใจและมีความสำคัญต่อการดำเนินชีวิต ผู้เข้าร่วมโครงการจะได้เพิ่มพูนความรู้ ทักษะชีวิตที่จำเป็น ในขณะเดียวกันก็เป็นพื้นที่ให้ผู้สูงอายุได้มาร่วมแลกเปลี่ยนความคิดเห็นกันและแสดงศักยภาพของตัวเองอย่างเหมาะสม เห็นคุณค่าของตัวเอง และยังสามารถสร้างประโยชน์ให้กับชุมชนและท้องถิ่นได้อีกด้วย ทำให้ประชากรผู้สูงอายุที่มีแนวโน้มในกลุ่มติดบ้านหันมาอยู่ในกลุ่มติดสังคมมากขึ้น ป้องกันภาวะซึมเศร้าได้อีกทางหนึ่ง โดยจุดมุ่งหวังของโครงการนี้ก็เพื่อให้ผู้สูงอายุ “มีสุข สดใส กายใจแข็งแรง”

ตำบลบาโงยซิแน อำเภอยะหา จังหวัดยะลา แบ่งพื้นที่ออกเป็น 6 หมู่บ้าน จากการสำรวจและเก็บข้อมูลพบว่า มีผู้สูงอายุทั้งหมดกว่า 800 คน ส่วนใหญ่จะใช้ชีวิตอยู่กับบ้าน บ้างก็มีลูกหลานคอยดูแล แต่ก็มีผู้สูงอายุจำนวนไม่น้อยที่ต้องอาศัยอยู่กับบ้านเพียงลำพังเพราะลูกหลานต้องไปทำงาน เกิดความเหงา ไม่มีเพื่อนพูดคุย “โครงการพัฒนาศักยภาพผู้สูงอายุ มีสุข สดใส กายใจแข็งแรง ปี 2568” เป็นอีกหนึ่งโครงการที่สามารถเยียวยาจิตใจของผู้สูงอายุให้มีชีวิตชีวาขึ้นมาได้ ทำให้ผู้สูงอายุได้มาแลกเปลี่ยนเรียนรู้ซึ่งกันและกัน ได้แสดงศักยภาพของตัวเอง เห็นคุณค่าของตัวเอง เป็นการส่งเสริมและพัฒนาคุณภาพชีวิตของผู้สูงอายุให้ดียิ่งขึ้น

4.
วัตถุประสงค์(เพื่อการจัดบริการสร้างเสริมสุขภาพ ป้องกันโรค ฟื้นฟูสมรรถภาพ และรักษาพยาบาลระดับปฐมภูมิเชิงรุก รวมถึงการจัดกระบวนการหรือกิจกรรมเพื่อการสร้างเสริมสุขภาพ และการป้องกันโรค)
  • 1. เพื่อส่งเสริมความรู้ความเข้าใจในการดูแลสุขภาพทางด้านร่างกายและจิตใจให้กับผู้สูงอายุ
    ตัวชี้วัด : ร้อยละของผู้สูงอายุที่เข้าร่วมโครงการได้รับความรู้และมีการดูแลสุขภาพทั้งด้านร่างกายและจิตใจ
    ขนาดปัญหา 50.00 เป้าหมาย 70.00
  • 2. เพื่อส่งเสริมการเรียนรู้ตลอดชีวิตให้กับผู้สูงอายุ ส่งเสริมการทำกิจกรรมกลุ่มของผู้สูงอายุ ให้ผู้สูงอายุได้แสดงศักยภาพและเห็นคุณค่าของตัวเอง
    ตัวชี้วัด : ร้อยละของผู้สูงอายุมีความพึงพอใจในการเข้าร่วมกิจกรรม
    ขนาดปัญหา 70.00 เป้าหมาย 80.00
5.
วิธีดำเนินการ(ให้สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ตามข้อ 4)
  • 1. ประชุมคณะทำงานโครงการ
    รายละเอียด

    จัดประชุมคณะทำงานโครงการ ได้แก่ การวางแผนก่อนดำเนินโครงการ การจัดเตรียมวัสดุอุปกรณ์ระหว่างดำเนินโครงการ การสรุปผลการดำเนินงานและถอดบทเรียน จำนวน 10 คน รวม 3 ครั้ง

    ค่าใช้จ่าย

    • ค่าอาหารกลางวัน จำนวน 3 วันๆ ละ 10 คนๆ ละ 1 มื้อๆ ละ 70 บาท เป็นเงิน 2,100 บาท

    • ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม จำนวน 3 วันๆ ละ 10 คนๆ ละ 2 มื้อๆ ละ 25 บาท เป็นเงิน 1,500 บาท

    รวมเป็นเงิน 3,600 บาท

    งบประมาณ 3,600.00 บาท
  • 2. จัดกิจกรรมให้ความรู้แก่ผู้สูงอายุเพื่อส่งเสริมสุขภาพทางด้านร่างกายและจิตใจให้แข็งแรง
    รายละเอียด

    จัดกิจกรรมให้ความรู้แก่ผู้สูงอายุเพื่อส่งเสริมสุขภาพทางด้านร่างกายและจิตใจให้แข็งแรง จำนวน 50 คน จัดสัปดาห์ละ 1 ครั้ง จำนวน 34 ครั้ง โดยจะมีทั้งการให้ความรู้ทางวิชาการเป็นภาคทฤษฏี และมีกิจกรรมต่างๆ ที่ให้ฝึกปฏิบัติเพื่อฝึกการเคลื่อนไหวของร่างกาย ฝึกกล้ามเนื้อมือ แขน ขา กระตุ้นสมอง ฝึกสมาธิ เช่น การให้ความรู้เรื่องโรคภัยไข้เจ็บต่างๆ โภชนาการ การออกกำลังกาย การประดิษฐ์ของใช้ต่างๆ ภูมิปัญญาพื้นบ้านและประเพณีของท้องถิ่น การเกษตรในครัวเรือน กิจกรรมขยับกายขยายสมอง กิจกรรมนันทนาการ การเรียนอัลกุรอานระบบกีรออาตี การบรรยายธรรมตามหลักศาสนาอิสลาม ฯลฯ

    ค่าใช้จ่าย

    • ค่าสมนาคุณวิทยากร จำนวน 34 วันๆ ละ 3 ชั่วโมง ๆ ละ 600 บาท เป็นเงิน 61,200 บาท

    • ค่าอาหารกลางวัน จำนวน 4 วันๆ ละ 50 คนๆ ละ 1 มื้อๆ ละ 70 บาท เป็นเงิน 14,000 บาท

    • ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม (สำหรับกิจกรรมเต็มวัน) จำนวน 4 วันๆ ละ 50 คนๆ ละ 2 มื้อๆ ละ 25 บาท เป็นเงิน 10,000 บาท

    • ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม (สำหรับกิจกรรมครึ่งวัน) จำนวน 30 วันๆ ละ 50 คนๆ ละ 1 มื้อๆ ละ 25 บาท เป็นเงิน 37,500 บาท

    • ค่าป้ายไวนิลโครงการ ขนาด 3x1 เมตร ตารางเมตรละ 300 บาท เป็นเงิน 900 บาท

    • ค่าวัสดุและอุปกรณ์ (เช่น กระเป๋า/แฟ้มใส่เอกสาร สมุด ปากกา ดินสอ กระดาษ กรรไกร มีด วัสดุงานบ้านงานครัว วัสดุการเกษตร สารเคมี ฯลฯ) 21,200 บาท

    รวมเป็นเงิน 150,600 บาท

    งบประมาณ 144,800.00 บาท
  • 3. จัดกิจกรรมตลาดนัดชุมชนคนสูงวัย
    รายละเอียด

    จัดกิจกรรมตลาดนัดชุมชนคนสูงวัย สัปดาห์ละ 1 ครั้ง จำนวน 36 ครั้ง จัดควบคู่กับกิจกรรมให้ความรู้แก่ผู้สูงอายุเพื่อส่งเสริมสุขภาพทางด้านร่างกายและจิตใจให้แข็งแรง (กิจกรรมที่ 2) โดยช่วงเช้าก่อนเริ่มกิจกรรมให้ความรู้ จะให้ผู้สูงอายุนำสินค้าหรือผลิดภัณฑ์ต่างๆ มาซื้อขายแลกเปลี่ยนกันตามอัธยาศัย อาทิเช่น พืชผักผลไม้ที่ปลูกเอง อาหารคาวหวานที่ทำเอง สินค้าอุปโภคบริโภคต่างๆ เป็นต้น

    ค่าใช้จ่าย

    ไม่ใช้งบประมาณ

    งบประมาณ 0.00 บาท
  • 4. จัดกิจกรรมสูงวัยสัมพันธ์
    รายละเอียด

    จัดกิจกรรมสูงวัยสัมพันธ์ จำนวน 1 ครั้ง จำนวน 80 คน โดยจะเป็นกิจกรรมนันทนาการ และมีการแข่งขันกีฬาพื้นบ้านสำหรับผู้สูงอายุ กิจกรรมการยกย่องเชิดชูเกียรติผู้สูงอายุ เพื่อให้ผู้สูงอายุได้แสดงศักยภาพของตนเองตามความเหมาะสม เกิดความรักความสามัคคี และเป็นการเชื่อมสัมพันธ์อันดีระหว่างผู้สูงอายุด้วยกัน

    ค่าใช้จ่าย

    • ค่าอาหารกลางวัน จำนวน 1 วันๆ ละ 80 คนๆ ละ 1 มื้อๆ ละ 70 บาท เป็นเงิน 5,600 บาท

    • ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม จำนวน 1 วันๆ ละ 80 คนๆ ละ 2 มื้อๆ ละ 25 บาท เป็นเงิน 4,000 บาท

    • ค่าจ้างเหมาตกแต่งและจัดสถานที่ เป็นเงิน 5,000 บาท

    • ค่าของรางวัล เป็นเงิน 5,000 บาท

    รวมเป็นเงิน 19,600 บาท

    งบประมาณ 19,600.00 บาท
6.
กลุ่มเป้าหมาย และกิจกรรม(เลือกได้มากกว่า 1 ข้อ)
6.1. กลุ่มหญิงตั้งครรภ์และหญิงหลังคลอด จำนวน คน

6.2. กลุ่มเด็กเล็กและเด็กก่อนวัยเรียน จำนวน คน

6.3. กลุ่มเด็กวัยเรียนและเยาวชน จำนวน คน

6.4. กลุ่มวัยทำงาน จำนวน คน

6.5. กลุ่มผู้สูงอายุ จำนวน 50 คน

6.6. กลุ่มผู้ป่วยโรคเรื้อรัง จำนวน คน

6.7. กลุ่มคนพิการและทุพพลภาพ จำนวน คน

6.8. กลุ่มประชาชนทั่วไปที่มีภาวะเสี่ยง จำนวน คน

6.9. สำหรับการบริหารหรือพัฒนากองทุนฯ [ข้อ 10(4)] จำนวน คน

7.
ระยะเวลาดำเนินการ(ควรระบุตามการดำเนินงานจริง)

ตั้งแต่ วันที่ 4 มิถุนายน 2568 ถึง 31 พฤษภาคม 2569

8.
สถานที่ดำเนินการ

ตำบลบาโงยซิแน อำเภอยะหา จังหวัดยะลา

9.
งบประมาณ(ให้สอดคล้องกับวิธีดำเนินการ ที่ตั้งไว้ตามข้อ 5)

รวมงบประมาณโครงการ 168,000.00 บาท

10.
ผลที่คาดว่าจะได้รับ(ให้สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ตามข้อ 4)
  1. ผู้สูงอายุมีความรู้ความเข้าใจในการดูแลสุขภาพทางด้านร่างกายและจิตใจ
  2. ผู้สูงอายุได้รับการส่งเสริมและพัฒนาคุณภาพชีวิตให้ดียิ่งขึ้น มีการดำเนินชีวิตอย่างมีความสุข
  3. ผู้สูงอายุได้เพิ่มพูนความรู้และทักษะที่จำเป็นสำหรับการดำเนินชีวิต
  4. ผู้สูงอายุมีการทำกิจกรรมกลุ่มร่วมกัน ได้แลกเปลี่ยนทัศนะคติและเห็นคุณค่าของตัวเอง ป้องกันภาวะซึมเศร้า
  5. ผู้สูงอายุได้แสดงศักยภาพของตัวเองอย่างเหมาะสม เห็นคุณค่าชองตัวเอง และสามารถสร้างประโยชน์ให้กับชุมชนและท้องถิ่น
11.
คำรับรองความซ้ำซ้อนของงบประมาณ

ข้าพเจ้า ................................................................ ตำแหน่ง.................................................... หน่วยงาน................................................................................ หมายเลขโทรศัพท์......................................................... ในฐานะของผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

ขอรับรองว่า แผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ที่เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ ในครั้งนี้

  • check_box_outline_blank ไม่ได้ซ้ำซ้อนกับงบประมาณที่ได้รับจากแหล่งอื่น
  • check_box_outline_blank สอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน ของ กปท.
  • check_box_outline_blank รับทราบถึงกฎ ระเบียบ ข้อบังคับ และวิธีการดำเนินงานตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการระบบหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม แล้ว


ลงชื่อ............................................................ผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

      (............................................................)

ตำแหน่ง ............................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
- เห็นชอบ/อนุมัติ
- ให้เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ


ลงชื่อ............................................................หัวหน้าหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน

      (............................................................)

ตำแหน่ง ............................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................

กปท.8

แบบเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.บาโงยซิแน รหัส กปท. L4147

อำเภอยะหา จังหวัดยะลา

วัน...........เดือน............................................ พ.ศ. ............
เรื่อง ขอเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2568
เรียน ประธานกรรมการกองทุนสุขภาพตำบล อบต.บาโงยซิแน
เอกสารแนบ แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม (แบบ กปท.7) จำนวน 1 ชุด

ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” นั้น

หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ได้ดำเนินการจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม มาเพื่อขอรับการสนับสนุนงบประมาณ กปท. ตามเอกสารแนบ

จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาอนุมัติ

ลงชื่อ .................................................. หัวหน้าหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน

(...........................................................)

ตำแหน่ง ...............................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ......................................

กปท.9

แบบอนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.บาโงยซิแน รหัส กปท. L4147

อำเภอยะหา จังหวัดยะลา

วัน...........เดือน............................................ พ.ศ. ............
ผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

ตามมติการประชุมคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ ครั้งที่ ....................... เมื่อวันที่ .................................................... สรุปผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ดังนี้

1. ความสอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน
check_box_outline_blank
สอดคล้อง
check_box_outline_blank
ไม่สอดคล้อง
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
2. ความซ้ำซ้อนของงบประมาณกองทุน ฯ กับงบประมาณจากแหล่งอื่น
check_box_outline_blank
ซ้ำซ้อน
check_box_outline_blank
ไม่ซ้ำซ้อน
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
3. ความเสี่ยงจากผลประโยชน์ทับซ้อน
check_box_outline_blank
เสี่ยง
check_box_outline_blank
ไม่เสี่ยง
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
4. เป็นหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ที่มีสิทธิขอรับงบประมาณ (ตามประกาศ ฯ พ.ศ. 2567 ข้อ 10) (เลือกเพียง 1 ข้อ)
5. ประเภทการสนับสนุน (ตามประกาศ ฯ พ.ศ. 2567 ข้อ 10) (เลือกเพียง 1 ข้อ)
6.งบประมาณที่เสนอ จำนวน 168,000.00 บาท
check_box_outline_blank
อนุมัติงบประมาณ เนื่องจากแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
check_box_outline_blank
ประชาชนได้รับผลประโยชน์
check_box_outline_blank
ตรงตามวัตถุประสงค์ของกองทุนฯ
check_box_outline_blank
ผู้รับผิดชอบงานมีศักยภาพ
check_box_outline_blank
ค่าใช้จ่ายมีความคุ้มค่า
จึงเห็นควรสนับสนุน เป็นเงิน จำนวน ........................................ บาท
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
check_box_outline_blank
ไม่อนุมัติงบประมาณ
เพราะ...................................................................................................................................................
check_box_outline_blank
ให้รายงานผลการดำเนินงานแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
ภายในวันที่................................................(ตามแบบฟอร์ม ฯ กปท.10)
check_box_outline_blank
ให้ อปท. แจ้งผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ทราบผล เพื่อดำเนินการ ต่อไป
ลงชื่อ ....................................................................

(....................................................................)

ตำแหน่ง เจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบการประชุม

วันที่-เดือน-พ.ศ. ....................................................

ลงชื่อ ....................................................................

ตำแหน่ง ....................................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................