กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

แบบเสนอโครงการกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่น

กปท.7

แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลนาขยาด รหัส กปท. L3320

อำเภอควนขนุน จังหวัดพัทลุง

ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการระบบหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 17 (2) "ให้พิจารณาอนุมัติโครงการ หรือกิจกรรม ให้เป็นไปตามวัตถุประสงค์ของกองทุนตามข้อ 10"

อาศัยอำนาจของประกาศ ฯ ข้อ 10 "เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ" จึงได้จัดทำแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2568 โดยมีรายละเอียด ดังนี้

1.
ชื่อ
check_box_outline_blank
แผนงาน
check_box
โครงการ
check_box_outline_blank
กิจกรรม
โครงการ ชมรม อสม.รพ.สต.บ้านพังดาน รวมพลังภาคีเครือข่าย ป้องกันโรคไข้เลือดออก ปี 2568
2.
ชื่อ
check_box_outline_blank
หน่วยงาน
check_box_outline_blank
องค์กร
check_box_outline_blank
กลุ่มประชาชน
ชมรม อสม.รพ.สต.บ้านพังดาน (นายภูวดล สุขทอง)
กลุ่มคน
1. นายภูวดล สุขทอง
2. นางพิกุล เพ็งจันทร์
3. นางสุมาลี ขวดแก้ว
4. นางญาณัฐฉรา หกหนู
5. นายอุรุพงษ์ คงแก้วช่วย
3.
หลักการและเหตุผล

 

4.
วัตถุประสงค์(เพื่อการจัดบริการสร้างเสริมสุขภาพ ป้องกันโรค ฟื้นฟูสมรรถภาพ และรักษาพยาบาลระดับปฐมภูมิเชิงรุก รวมถึงการจัดกระบวนการหรือกิจกรรมเพื่อการสร้างเสริมสุขภาพ และการป้องกันโรค)
  • 1. ลดอัตราการเกิดโรคไข้เลือดออก ( ต่อแสนประชากร)
    ตัวชี้วัด : อัตราป่วยไม่เกินค่ามัธยฐาน 5ปีย้อนหลัง และไม่เกิน 50 ต่อแสนประชากร ( ไม่่มีผู้ป่วยไข้เลือดออกในพื้นที่)
    ขนาดปัญหา 132.80 เป้าหมาย 50.00
  • 2. ลดผลกระทบของประชาชนที่ได้รับจากการเกิดโรคไข้เลือดออก
    ตัวชี้วัด : ค่าดรรชนีลูกน้ำยุงลายในชุมชนไม่เกิน 5 ในสถานที่ราชการ ค่า HI เท่ากับ 0 ชุมชนมีกิจกรรมเฝ้าระวังป้องกันโรคอย่างต่อเนื่อง
    ขนาดปัญหา 0.13 เป้าหมาย 0.50
5.
วิธีดำเนินการ(ให้สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ตามข้อ 4)
  • 1. สำรวจลูกน้ำยุงลาย พัฒนาสิ่งแวดล้อมทำลายแหล่งเพาะพันธ์ ในสถานบริการสาธารณสุข สถานศึกษา วัด ในหมู่บ้าน ชุมชน
    รายละเอียด

    สำรวจลูกน้ำยุงลาย ทำลายแหล่งเพาะพันธ์ ในสถานบริการสาธารณสุข สถานศึกษา วัด ในหมู่บ้าน ชุมชน โดย อสม.
    -ค่าถ่ายเอกสารแบบสำรวจลูกน้ำยุงลาย 4,000 ใบๆละ 0.50 บาท เป็นเงิน 2,000 บาท

    งบประมาณ 2,000.00 บาท
  • 2. รณรงค์สำรวจลูกน้ำยุงลาย และทำลายแหล่งเพาะพันธ์ุยุงลาย โดย เจ้าหน้าที่สาธารณสุขและ อสม.
    รายละเอียด

    รณรงค์สำรวจลูกน้ำยุงลาย และทำลายแหล่งเพาะพันธ์ุยุงลาย โดย เจ้าหน้าที่สาธารณสุขและ อสม.
    ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม กิจกรรมวันรณรงค์ จำนวน 2 ครั้ง ๆ ละ 25 บาท จำนวน 70 คน เป็นเงิน 3,500 บาท
    ค่าอาหารกลางวัน กิจกรรมวันรณรงค์ จำนวน 2 ครั้ง ๆ ละ 60 บาท จำนวน 70 คน เป็นเงิน 8,400 บาท
    ค่าทรายเคมีกำจัดลูกน้ำยุงลาย จำนวน 3 ถัง ๆ ละ 4,000 บาท เป็นเงิน 12,000 บาท

    งบประมาณ 23,900.00 บาท
  • 3. กิจกรรมควบคุมป้องกันโรคไข้เลือดออก
    รายละเอียด

    ควบคุมโรคพ่นน้ำยากำจัดยุงบ้านผู้ป่วยและบ้านใกล้เคียงรัศมี 100 เมตร พร้อมจ่ายโลชั่นทากันยุง งบประมาณค่าวัสดุและเคมีภัณฑ์ ดังนี้ -ค่าน้ำยาพ่นกำจัดยุง ขนาด 1 ลิตร ขวดละ 1,650 บาท จำนวน 2 ขวด เป็นเงิน 3,300 บาท
    -ค่าโลชั่นทากันยุงซองละ 5 บาท จำนวน 500 ซอง เป็นเงิน 2,500 บาท
    -ค่าน้ำมันแก๊สโซออยล์ 95 จำนวน 30 ลิตรๆละ 40 บาท เป็นเงิน 1,200 บาท
    -ค่าน้ำมันทูที ขนาด 0.5 ลิตร กระป๋องละ 80 บาท จำนวน 2 กระป๋อง เป็นเงิน 160 บาท
    -ค่าจ้างพ่นสารเคมีกำจัดยุง ครั้งละ 200 บาท จำนวน 3 ครั้ง/ผู้ป่วย 1 คน เป็นเงิน 600 บาท (ผู้ป่วย 5 คน) เป็นเงิน 3,000 บาท

    งบประมาณ 10,160.00 บาท
  • 4. กิจกรรมป้องกันโรคล่วงหน้าในสถานศึกษา ศาสนสถาน
    รายละเอียด

    ก่อนโรงเรียนเปิดเทอม พ่นสารกำจัดยุง อสม.สำรวจลูกน้ำยุงลายทำลายแหล่งเพาะพันธุ์ ในโรงเรียน ศูนย์พัฒนาเด็กเล็ก วัด
    งบประมาณ
    -ค่าจ้างพ่นสารเคมีกำจัดยุง ในโรงเรียน 2 โรง ปีละ 2 ครั้งละ 200 บาท เป็นเงิน 800 บาท
    -ค่าจ้างพ่นสารเคมีกำจัดยุง ในศูนย์พัฒนาเด็กเล็ก 1 ศูนย์ ปีละ 2 ครั้งละ 200 บาท เป็นเงิน 400 บาท
    -ค่าจ้างพ่นสารเคมีกำจัดยุง ในวัด 2 แห่ง ปีละ 2 ครั้งละ 200 บาท เป็นเงิน 800 บาท

    งบประมาณ 2,000.00 บาท
6.
กลุ่มเป้าหมาย และกิจกรรม(เลือกได้มากกว่า 1 ข้อ)
6.1. กลุ่มหญิงตั้งครรภ์และหญิงหลังคลอด จำนวน คน

6.2. กลุ่มเด็กเล็กและเด็กก่อนวัยเรียน จำนวน คน

6.3. กลุ่มเด็กวัยเรียนและเยาวชน จำนวน คน

6.4. กลุ่มวัยทำงาน จำนวน คน

6.5. กลุ่มผู้สูงอายุ จำนวน คน

6.6. กลุ่มผู้ป่วยโรคเรื้อรัง จำนวน คน

6.7. กลุ่มคนพิการและทุพพลภาพ จำนวน คน

6.8. กลุ่มประชาชนทั่วไปที่มีภาวะเสี่ยง จำนวน คน

6.9. สำหรับการบริหารหรือพัฒนากองทุนฯ [ข้อ 10(4)] จำนวน คน

7.
ระยะเวลาดำเนินการ(ควรระบุตามการดำเนินงานจริง)

ตั้งแต่ วันที่ 26 พฤษภาคม 2568 ถึง 30 กันยายน 2568

8.
สถานที่ดำเนินการ

หมู่ที่ 1, 2 และหมู่ที่ 6 ตำบลนาขยาด

9.
งบประมาณ(ให้สอดคล้องกับวิธีดำเนินการ ที่ตั้งไว้ตามข้อ 5)

รวมงบประมาณโครงการ 38,060.00 บาท

10.
ผลที่คาดว่าจะได้รับ(ให้สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ตามข้อ 4)

1.อัตราการเกิดโรคไข้เลือดออกลดลงไม่เกิน 50 ต่อแสนประชากร และไม่เกินค่ามัธยฐาน 5 ปีย้อนหลัง 2.ค่าดรรชนีลูกน้ำยุงลาย HI ในหมู่บ้าน ไม่เกินร้อยละ 5 2.ค่าดรรชนีลูกน้ำยุงลาย CI ในสถานที่ราชการ สถานศึกษา ศาสนสถาน เท่ากับ 0

11.
คำรับรองความซ้ำซ้อนของงบประมาณ

ข้าพเจ้า ................................................................ ตำแหน่ง.................................................... หน่วยงาน................................................................................ หมายเลขโทรศัพท์......................................................... ในฐานะของผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

ขอรับรองว่า แผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ที่เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ ในครั้งนี้

  • check_box_outline_blank ไม่ได้ซ้ำซ้อนกับงบประมาณที่ได้รับจากแหล่งอื่น
  • check_box_outline_blank สอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน ของ กปท.
  • check_box_outline_blank รับทราบถึงกฎ ระเบียบ ข้อบังคับ และวิธีการดำเนินงานตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการระบบหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม แล้ว


ลงชื่อ............................................................ผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

      (............................................................)

ตำแหน่ง ............................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
- เห็นชอบ/อนุมัติ
- ให้เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ


ลงชื่อ............................................................หัวหน้าหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน

      (............................................................)

ตำแหน่ง ............................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................

กปท.8

แบบเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลนาขยาด รหัส กปท. L3320

อำเภอควนขนุน จังหวัดพัทลุง

วัน...........เดือน............................................ พ.ศ. ............
เรื่อง ขอเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2568
เรียน ประธานกรรมการกองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลนาขยาด
เอกสารแนบ แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม (แบบ กปท.7) จำนวน 1 ชุด

ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” นั้น

หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ได้ดำเนินการจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม มาเพื่อขอรับการสนับสนุนงบประมาณ กปท. ตามเอกสารแนบ

จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาอนุมัติ

ลงชื่อ .................................................. หัวหน้าหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน

(...........................................................)

ตำแหน่ง ...............................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ......................................

กปท.9

แบบอนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลนาขยาด รหัส กปท. L3320

อำเภอควนขนุน จังหวัดพัทลุง

วัน...........เดือน............................................ พ.ศ. ............
ผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

ตามมติการประชุมคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ ครั้งที่ ....................... เมื่อวันที่ .................................................... สรุปผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ดังนี้

1. ความสอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน
check_box_outline_blank
สอดคล้อง
check_box_outline_blank
ไม่สอดคล้อง
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
2. ความซ้ำซ้อนของงบประมาณกองทุน ฯ กับงบประมาณจากแหล่งอื่น
check_box_outline_blank
ซ้ำซ้อน
check_box_outline_blank
ไม่ซ้ำซ้อน
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
3. ความเสี่ยงจากผลประโยชน์ทับซ้อน
check_box_outline_blank
เสี่ยง
check_box_outline_blank
ไม่เสี่ยง
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
4. เป็นหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ที่มีสิทธิขอรับงบประมาณ (ตามประกาศ ฯ พ.ศ. 2567 ข้อ 10) (เลือกเพียง 1 ข้อ)
5. ประเภทการสนับสนุน (ตามประกาศ ฯ พ.ศ. 2567 ข้อ 10) (เลือกเพียง 1 ข้อ)
6.งบประมาณที่เสนอ จำนวน 38,060.00 บาท
check_box_outline_blank
อนุมัติงบประมาณ เนื่องจากแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
check_box_outline_blank
ประชาชนได้รับผลประโยชน์
check_box_outline_blank
ตรงตามวัตถุประสงค์ของกองทุนฯ
check_box_outline_blank
ผู้รับผิดชอบงานมีศักยภาพ
check_box_outline_blank
ค่าใช้จ่ายมีความคุ้มค่า
จึงเห็นควรสนับสนุน เป็นเงิน จำนวน ........................................ บาท
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
check_box_outline_blank
ไม่อนุมัติงบประมาณ
เพราะ...................................................................................................................................................
check_box_outline_blank
ให้รายงานผลการดำเนินงานแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
ภายในวันที่................................................(ตามแบบฟอร์ม ฯ กปท.10)
check_box_outline_blank
ให้ อปท. แจ้งผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ทราบผล เพื่อดำเนินการ ต่อไป
ลงชื่อ ....................................................................

(....................................................................)

ตำแหน่ง เจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบการประชุม

วันที่-เดือน-พ.ศ. ....................................................

ลงชื่อ ....................................................................

ตำแหน่ง ....................................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................