กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

แบบเสนอโครงการกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่น

กปท.7

แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ละงู รหัส กปท. L5313

อำเภอละงู จังหวัดสตูล

ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการระบบหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 17 (2) "ให้พิจารณาอนุมัติโครงการ หรือกิจกรรม ให้เป็นไปตามวัตถุประสงค์ของกองทุนตามข้อ 10"

อาศัยอำนาจของประกาศ ฯ ข้อ 10 "เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ" จึงได้จัดทำแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2568 โดยมีรายละเอียด ดังนี้

1.
ชื่อ
check_box_outline_blank
แผนงาน
check_box
โครงการ
check_box_outline_blank
กิจกรรม
โครงการส่งเสริมสุขภาพกายสุขภาพจิตเพื่อให้เกิดความปลอดภัยและการระงับอัคคีภัย เบื้องต้นในสถานศึกษา
2.
ชื่อ
check_box_outline_blank
หน่วยงาน
check_box_outline_blank
องค์กร
check_box_outline_blank
กลุ่มประชาชน
3.
หลักการและเหตุผล

 

4.
วัตถุประสงค์(เพื่อการจัดบริการสร้างเสริมสุขภาพ ป้องกันโรค ฟื้นฟูสมรรถภาพ และรักษาพยาบาลระดับปฐมภูมิเชิงรุก รวมถึงการจัดกระบวนการหรือกิจกรรมเพื่อการสร้างเสริมสุขภาพ และการป้องกันโรค)
  • 1. 1. เพื่อให้ครู บุคลากร นักเรียนและผู้ปกครอง มีความปลอดภัย จาก ภัยพิบัติ จากอัคคีภัย แผ่นดินไหว/ สึนามิ ที่อาจส่งผลต่อ สุขภาพกาย สุขภาพจิต ชีวิต ทรัพย์สินของตนเองและของทาง ราชการ 2. เพื่อให้ครู บุคลากร นักเรียนและผู้ปกครอง มีความรู้เรื่อง ป้องกันการระงับอัคคีภัยเบื้องต้น3. เพื่อให้ครู บุคลากร นักเรียนและผู้ปกครองมีความรู้และ สามารถปฐมพยาบาลเบื้องต้นและช่วยชีวิตขั้นพื้นฐาน(CPR) ได้ เมื่อเจอเหตุการณ์
    ตัวชี้วัด : ร้อยละ 90 ของครู บุคลากร นักเรียนและผู้ปกครอง มีความ ปลอดภัยจาก ภัยพิบัติจากอัคคีภัย แผ่นดินไหว/ สึนามิ ที่อาจ ส่งผลต่อสุขภาพกาย สุขภาพจิต ชีวิต ทรัพย์สินของตนเองและ ของทางราชการ ร้อยละ 90 ของครู บุคลากร นักเรียนและผู้ปกครองมีความรู้ เรื่องป้องกันการระงับอัคคีภัยเบื้องต้น - ร้อยละ 90 ของครู บุคลากร นักเรียนและผู้ปกครองมีความรู้ และสามารถปฐมพยาบาลเบื้องต้นและช่วยชีวิตขั้นพื้นฐาน(CPR) ได้เมื่อเจอเหตุการณ์
    ขนาดปัญหา เป้าหมาย 0.00
5.
วิธีดำเนินการ(ให้สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ตามข้อ 4)
  • 1. กิจกรรมที่ 1 กิจกรรมจัดทำป้ายความรู้ด้านการ ป้องกันอัคคีภัยในโรงเรียน
    รายละเอียด

    1.) ป้ายโฟมบอร์ด ขนาด 50 x 100 cm
    จำนวน 4 ป้าย ๆ ละ 700.- บาท
    เป็นเงิน 2,800.- บาท

    งบประมาณ 2,800.00 บาท
  • 2. กิจกรรมที่ 2 กิจกรรมการอบรมการระงับอัคคีภัยเบื้องต้น รุ่นที่ 1 , 2 , 3
    รายละเอียด

    ค่าอาหารกลางวันสำหรับผู้ปกครองนักเรียน
    จำนวน 30 คน คนละ 80.- บาท
    เป็นเงิน 2,400.- บาท - ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่มสำหรับผู้ ปกครองนักเรียน
    จำนวน 30 คน ๆ ละ 1 มื้อ ๆ ละ 35.- บาท
    เป็นเงิน 1,050.- บาท - ค่าตอบแทนวิทยากร 7 คน จำนวน 3 ชั่วโมง ๆ ละ 600.- บาท เป็นเงิน 12,600.- บาท - ค่ากระดาษ A4 2 รีม ๆ ละ 160 .- บาท เป็นเงิน 320.- บาท รวมเป็นเงิน 16,370.- บาท - ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่มสำหรับนักเรียนกลุ่มเป้า
    หมาย (นักเรียนชั้นอนุบาล 2 - ประถมศึกษาปีที่ 3 ) จำนวน 173 คน ๆ ละ 1 มื้อ ๆ ละ 35 บาท
    เป็นเงิน 6,055.- บาท - ค่าตอบแทนวิทยากร 7 คน จำนวน 3 ชั่วโมง ๆ ละ 600.- บาท เป็นเงิน 12,600.- บาท - ค่าวัสดุอุปกรณ์ในการดำเนินงาน ดังนี้ - ค่ากระดาษ A4 จำนวน 2 รีม ๆ ละ 160.- บาท เป็นเงิน 320.- บาท - ค่าถังเคมีดับเพลิง จำนวน 7 ถัง ๆ ละ 2,500.- บาท เป็นเงิน 17,500.- บาท - ค่าเติมผงเคมีดับเพลิง จำนวน 4 ถัง ๆละ 1,000.- บาท เป็นเงิน 4,000.- บาท - น้ำมันเบลซิล จำนวน 5 ลิตร ๆ ละ 43 บาท เป็นเงิน 215.- บาท - น้ำมันดีเซล จำนวน 5 ลิตร ๆ ละ 32 บาท เป็นเงิน 160.- บาท - ค่าดินสอ จำนวน 173 ด้าม ๆ ละ 5.- บาท
    เป็นเงิน 865.- บาท
    รวมเป็นเงิน 41,715.- บาท - ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่มสำหรับนักเรียนกลุ่มเป้า
    หมาย (นักเรียนชั้นประถมศึกษาปีที่ 4 - 6 ) จำนวน 143 คน ๆ ละ 1 มื้อ ๆ ละ 35 บาท
    เป็นเงิน 5,005.- บาท - ค่าตอบแทนวิทยากร 7 คน จำนวน 3 ชั่วโมง ๆ ละ 600.- บาท เป็นเงิน 12,600.- บาท - ค่าปากกาลูกลื่น จำนวน 143 ด้าม ๆ ละ 10.-บาท เป็นเงิน 1,430.- บาท - ค่ากระดาษ A4 จำนวน 2 รีม ๆ ละ 160.- บาท เป็นเงิน 320.- บาท - ค่าป้ายไวนิลโครงการ จำนวน 1 ป้าย ขนาด
    1.5×3 เมตร
    เป็นเงิน 700 บาท
    รวมเป็นเงิน 20,055.- บาท

    งบประมาณ 78,140.00 บาท
  • 3. กิจกรรมที่่ 3 อบรมการปฏิบัติตนเมื่อเกิดแผ่นดินไหวและสึนามิ
    รายละเอียด
    • ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่มสำหรับนักเรียนกลุ่มเป้า
      หมาย (นักเรียนชั้นอนุบาล 2 - ประถมศึกษาปีที่ 6 )
      จำนวน 316 คน ๆ ละ 1 มื้อ ๆ ละ 35 บาท
      เป็นเงิน 11,060.- บาท
    • ค่าตอบแทนวิทยากร 8 คน
      จำนวน 6 ชั่วโมง ๆ ละ 600.- บาท
      เป็นเงิน 28,800.- บาท
    • ค่าวัสดุอุปกรณ์ในการดำเนินงาน ดังนี้
    • ค่ากระดาษ A4 จำนวน 5 รีม ๆ ละ 160.- บาท เป็นเงิน 800.- บาท
      รวมเป็นเงิน 40,660.- บาท
    งบประมาณ 40,660.00 บาท
  • 4. กิจกรรมที่ 4 กิจกรรมการปฐมพยาบาลเบื้องต้นและการ ช่วยชีวิตขั้นพื้นฐาน(CPR
    รายละเอียด
    • ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่มสำหรับนักเรียนกลุ่ม เป้าหมาย (ป.4 – ป.6 ) จำนวน 143 คน ๆ ละ 1 มื้อ ๆ ละ 35 บาท
      เป็นเงิน 5,005.- บาท
    • ค่าตอบแทนวิทยากร 2 คน จำนวน 3 ชั่วโมง ๆ ละ 600.- บาท เป็นเงิน 3,600.- บาท
    • ค่าวัสดุอุปกรณ์ในการดำเนินงาน ดังนี้
    1. ค่ากระดาษ A4 จำนวน 2 รีม ๆ ละ 160.- บาท เป็นเงิน 320.- บาท
      รวมเป็นเงิน 8,925.- บาท
    งบประมาณ 8,925.00 บาท
  • 5. กิจกรรมที่ 5 กิจกรรมถอดบทเรียนและติดตามผลการ ดำเนินงาน
    รายละเอียด

    1.ค่ากระดาษ A4 จำนวน 5 รีม ๆ ละ 160.- บาท เป็นเงิน 800.- บาท 2.ค่ากระดาษการ์ดขาว จำนวน 2 รีม ๆ ละ 250.- บาท เป็นเงิน 500.- บาท 3. ค่าจัดทำรูปเล่มรายงาน จำนวน 2 เล่ม
    เป็นเงิน 1,000บาท รวมเป็นเงิน 2,300.- บาท

    งบประมาณ 2,300.00 บาท
6.
กลุ่มเป้าหมาย และกิจกรรม(เลือกได้มากกว่า 1 ข้อ)
6.1. กลุ่มหญิงตั้งครรภ์และหญิงหลังคลอด จำนวน คน

6.2. กลุ่มเด็กเล็กและเด็กก่อนวัยเรียน จำนวน คน

6.3. กลุ่มเด็กวัยเรียนและเยาวชน จำนวน คน

6.4. กลุ่มวัยทำงาน จำนวน คน

6.5. กลุ่มผู้สูงอายุ จำนวน คน

6.6. กลุ่มผู้ป่วยโรคเรื้อรัง จำนวน คน

6.7. กลุ่มคนพิการและทุพพลภาพ จำนวน คน

6.8. กลุ่มประชาชนทั่วไปที่มีภาวะเสี่ยง จำนวน คน

6.9. สำหรับการบริหารหรือพัฒนากองทุนฯ [ข้อ 10(4)] จำนวน คน

7.
ระยะเวลาดำเนินการ(ควรระบุตามการดำเนินงานจริง)

ตั้งแต่ วันที่ 6 ก.ค. 2568 ถึง 6 ก.ค. 2568

8.
สถานที่ดำเนินการ

9.
งบประมาณ(ให้สอดคล้องกับวิธีดำเนินการ ที่ตั้งไว้ตามข้อ 5)

รวมงบประมาณโครงการ 132,825.00 บาท

10.
ผลที่คาดว่าจะได้รับ(ให้สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ตามข้อ 4)

 

11.
คำรับรองความซ้ำซ้อนของงบประมาณ

ข้าพเจ้า ................................................................ ตำแหน่ง.................................................... หน่วยงาน................................................................................ หมายเลขโทรศัพท์......................................................... ในฐานะของผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

ขอรับรองว่า แผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ที่เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ ในครั้งนี้

  • check_box_outline_blank ไม่ได้ซ้ำซ้อนกับงบประมาณที่ได้รับจากแหล่งอื่น
  • check_box_outline_blank สอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน ของ กปท.
  • check_box_outline_blank รับทราบถึงกฎ ระเบียบ ข้อบังคับ และวิธีการดำเนินงานตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการระบบหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม แล้ว


ลงชื่อ............................................................ผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

      (............................................................)

ตำแหน่ง ............................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
- เห็นชอบ/อนุมัติ
- ให้เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ


ลงชื่อ............................................................หัวหน้าหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน

      (............................................................)

ตำแหน่ง ............................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................

กปท.8

แบบเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ละงู รหัส กปท. L5313

อำเภอละงู จังหวัดสตูล

วัน...........เดือน............................................ พ.ศ. ............
เรื่อง ขอเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2568
เรียน ประธานกรรมการกองทุนสุขภาพตำบล อบต.ละงู
เอกสารแนบ แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม (แบบ กปท.7) จำนวน 1 ชุด

ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” นั้น

หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ได้ดำเนินการจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม มาเพื่อขอรับการสนับสนุนงบประมาณ กปท. ตามเอกสารแนบ

จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาอนุมัติ

ลงชื่อ .................................................. หัวหน้าหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน

(...........................................................)

ตำแหน่ง ...............................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ......................................

กปท.9

แบบอนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ละงู รหัส กปท. L5313

อำเภอละงู จังหวัดสตูล

วัน...........เดือน............................................ พ.ศ. ............
ผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

ตามมติการประชุมคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ ครั้งที่ ....................... เมื่อวันที่ .................................................... สรุปผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ดังนี้

1. ความสอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน
check_box_outline_blank
สอดคล้อง
check_box_outline_blank
ไม่สอดคล้อง
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
2. ความซ้ำซ้อนของงบประมาณกองทุน ฯ กับงบประมาณจากแหล่งอื่น
check_box_outline_blank
ซ้ำซ้อน
check_box_outline_blank
ไม่ซ้ำซ้อน
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
3. ความเสี่ยงจากผลประโยชน์ทับซ้อน
check_box_outline_blank
เสี่ยง
check_box_outline_blank
ไม่เสี่ยง
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
4. เป็นหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ที่มีสิทธิขอรับงบประมาณ (ตามประกาศ ฯ พ.ศ. 2567 ข้อ 10) (เลือกเพียง 1 ข้อ)
5. ประเภทการสนับสนุน (ตามประกาศ ฯ พ.ศ. 2567 ข้อ 10) (เลือกเพียง 1 ข้อ)
6.งบประมาณที่เสนอ จำนวน 132,825.00 บาท
check_box_outline_blank
อนุมัติงบประมาณ เนื่องจากแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
check_box_outline_blank
ประชาชนได้รับผลประโยชน์
check_box_outline_blank
ตรงตามวัตถุประสงค์ของกองทุนฯ
check_box_outline_blank
ผู้รับผิดชอบงานมีศักยภาพ
check_box_outline_blank
ค่าใช้จ่ายมีความคุ้มค่า
จึงเห็นควรสนับสนุน เป็นเงิน จำนวน ........................................ บาท
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
check_box_outline_blank
ไม่อนุมัติงบประมาณ
เพราะ...................................................................................................................................................
check_box_outline_blank
ให้รายงานผลการดำเนินงานแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
ภายในวันที่................................................(ตามแบบฟอร์ม ฯ กปท.10)
check_box_outline_blank
ให้ อปท. แจ้งผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ทราบผล เพื่อดำเนินการ ต่อไป
ลงชื่อ ....................................................................

(....................................................................)

ตำแหน่ง เจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบการประชุม

วันที่-เดือน-พ.ศ. ....................................................

ลงชื่อ ....................................................................

ตำแหน่ง ....................................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................