กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

แบบเสนอโครงการกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่น

กปท.7

แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลยะหริ่ง รหัส กปท. L8284

อำเภอยะหริ่ง จังหวัดปัตตานี

ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการระบบหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 17 (2) "ให้พิจารณาอนุมัติโครงการ หรือกิจกรรม ให้เป็นไปตามวัตถุประสงค์ของกองทุนตามข้อ 10"

อาศัยอำนาจของประกาศ ฯ ข้อ 10 "เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ" จึงได้จัดทำแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2568 โดยมีรายละเอียด ดังนี้

1.
ชื่อ
check_box_outline_blank
แผนงาน
check_box
โครงการ
check_box_outline_blank
กิจกรรม
โครงการส่งเสริมสุขภาพและพลานามัยนักเรียนโรงเรียนสุวรรณไพบูลย์
2.
ชื่อ
check_box_outline_blank
หน่วยงาน
check_box_outline_blank
องค์กร
check_box_outline_blank
กลุ่มประชาชน
โรงเรียนสุวรรณไพบูลย์
กลุ่มคน
1.นางสาวสุรีกาญจน์แวลาเตะ
2.นางสาวคูซัยหม๊ะหะยีมะสาและ
3.
หลักการและเหตุผล

 

4.
วัตถุประสงค์(เพื่อการจัดบริการสร้างเสริมสุขภาพ ป้องกันโรค ฟื้นฟูสมรรถภาพ และรักษาพยาบาลระดับปฐมภูมิเชิงรุก รวมถึงการจัดกระบวนการหรือกิจกรรมเพื่อการสร้างเสริมสุขภาพ และการป้องกันโรค)
  • 1. เพื่อให้เด็กวัยเรียนที่มีภาวะทุพโภชนาการ(ต่ำกว่าเกณฑ์) ได้รับการดูแลแก้ไขปัญหาอย่างทั่วถึง
    ตัวชี้วัด : เด็กวัยเรียนที่มีภาวะทุพโภชนาการ(ต่ำกว่าเกณฑ์) ได้รับการดูแลแก้ไขปัญหาอย่างทั่วถึง
    ขนาดปัญหา 20.00 เป้าหมาย 20.00
  • 2. เพื่อส่งเสริมสนับสนุนให้กลุ่มเป้าหมายมีทักษะในการออกกำลังกายที่ถูกต้องและเหมาะสมกับวัย
    ตัวชี้วัด : กลุ่มเป้าหมายมีทักษะในการออกกำลังกายที่ถูกต้องและเหมาะสมกับวัย
    ขนาดปัญหา 240.00 เป้าหมาย 240.00
  • 3. เพื่อแก้ปัญหาเรื่องสายตาให้แกับนักเรียนที่มีปัญหา
    ตัวชี้วัด : นักเรียนได้รับการแก้ไขปัญหาเรื่องสายตา
    ขนาดปัญหา 10.00 เป้าหมาย 10.00
5.
วิธีดำเนินการ(ให้สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ตามข้อ 4)
  • 1. แก้ไขภาวะทุพโภชนาการของนักเรียน
    รายละเอียด

    ขั้นวางแผน 1. แต่งตั้งคณะกรรมการและขออนุมัติดำเนินกิจกรรมโครงการ
    2. ประชุมชี้แจงคณะกรรมการดำเนินงาน จำนวน 10 คน (ค่าอาหารว่าง 10คน คนละ 35 บาท เป็นเงิน 350 บาท / ค่าอาหารกลางวัน 10คน คนละ 50 บาท เป็นเงิน 500 บาท)
    3. จัดทำเอกสารประกอบการดำเนินงาน คู่มือ แนวปฏิบัติ เครื่องวัดและประเมินผล แบบรายงาน และอื่นๆ 1000 บาท
    ขั้นดำเนินการ
    1.ค้นหานักเรียนกลุ่มเป้าหมายและสรุปข้อมูลก่อนดำเนินการ
    2. อบรมให้ความรู้เกี่ยวกับภาวะโภชนาการที่ถูกต้องและหมาะสม -ค่าอาหารว่าง20 คน คนละ 35บาท เป็นเงิน 700 บาท
    -ค่าอาหารกลางวัน 20 คน คนละ 50 บาท เป็นเงิน 1000 บาท
    -ค่าตอบแทนวิทยากร 2 ชั่วโมงชั่วโมงละ 600= 1200 บาท
    3.จัดกิจกรรมอาหารนี้เพื่อเธอ(อาหารเช้าสำหรับกลุ่มเป้าหมาย)
    -ค่าอาหาร 20 คนๆละ 50 บาท*60วัน =60,000 บาท
    ขั้นตรวจสอบ
    1.ตรวจสอบการดำเนินงานโดยทบทวนขั้นตอน/แผนการดำเนิน
    2. สรุปข้อมูลนักเรียนรายคนหลังการดำเนินงาน(ค่าเอกสารดำเนินงาน 200 บาท
    ขั้นประเมินผล
    1.สรุปรายงานผล

    งบประมาณ 64,750.00 บาท
  • 2. คลินิกกีฬา
    รายละเอียด

    ขั้นวางแผน 1. แต่งตั้งคณะกรรมการและขออนุมัติดำเนินกิจกรรมโครงการ 2. ประชุมชี้แจงคณะกรรมการดำเนินงาน จำนวน 10 คน (ค่าอาหารว่าง 10คน คนละ 35 บาท เป็นเงิน 350 บาท / ค่าอาหารกลางวัน 10คน คนละ 50 บาท เป็นเงิน 500 บาท) 3. จัดทำเอกสารประกอบการดำเนินงาน คู่มือ แนวปฏิบัติ เครื่องวัดและประเมินผล แบบรายงาน และอื่นๆ 1000 บาท ขั้นดำเนินการ 1. อบรมให้ความรู้เกี่ยวกับการเล่นกีฬาเพื่อสุขภาพ (ค่าอาหารว่าง 240คน คนละ 35 บาท 8400 บาท / ค่าอาหารกลางวัน 24050=12000 บาท/ค่าตอบแทนวิทยากร (1คน) 2 ชั่วโมงชั่วโมงละ 600= 1200 บาท) 2. จัดกิจกรรมการฝึกปฏิบัติเกี่ยวกับกีฬาเพื่อส่งเสริมสุขภาพ(ค่าอาหารว่าง24035 = 8400 บาท/ค่าตอบแทนวิทยากร (5 คน)คนละ 2ชั่วโมง 600 บาท = 6000 บาท) ขั้นตรวจสอบ 1.ตรวจสอบการดำเนินงานโดยทบทวนขั้นตอน/แผนการดำเนิน 2. สรุปข้อมูลนักเรียนรายคนหลังการดำเนินงาน ขั้นประเมินผล 1.สรุปรายงานผล

    งบประมาณ 37,850.00 บาท
  • 3. สุขภาพดีเริ่มที่สายตา
    รายละเอียด

    ขั้นวางแผน 1. แต่งตั้งคณะกรรมการและขออนุมัติดำเนินกิจกรรมโครงการ
    2. ประชุมชี้แจงคณะกรรมการดำเนินงาน (ค่าอาหารว่าง 5 คน คนละ 35 บาท เป็นเงิน 175 บาท)
    3.ค่าไวนิลขนาด 1.25*2.4 =750 บาท
    ขั้นดำเนินการ
    1.ค้นหานักเรียนกลุ่มเป้าหมาย
    2.คัดกรองสายตาด้วยแผ่น E-chart / Lea-chart
    -ค่าอาหารว่าง 15 คน คนละ 35 = 525 บาท
    -ค่าแผ่นE-chart , Lea-chart อะคริลิค 1 แผ่น แผ่นละ1950 เป็นเงิน 1950 บาท
    3.คัดกรองซ้ำด้วยเครื่องAuto refrectionและบริการตัดแว่นสายตาให้นักเรียนที่มีปัญหา
    -ค่าตอบแทนวิทยากร (5 คน)คนละ 2ชั่วโมง ชั่วโมงละ 600 บาท เป็นเงิน 6000 บาท
    -ค่าตัดแว่นสายตา 10 คน คนละ 1200 เป็นเงิน 12000 บาท
    -ค่าอาหารกลางวัน 15 คน คนละ 50 บาท เป็นเงิน 750 บาท
    ขั้นตรวจสอบ
    1.ตรวจสอบการดำเนินงานโดยทบทวนขั้นตอน/แผนการดำเนิน
    2. สรุปข้อมูลนักเรียนรายคนหลังการดำเนินงาน
    ขั้นประเมินผล
    1.สรุปรายงานผล

    งบประมาณ 22,150.00 บาท
6.
กลุ่มเป้าหมาย และกิจกรรม(เลือกได้มากกว่า 1 ข้อ)
6.1. กลุ่มหญิงตั้งครรภ์และหญิงหลังคลอด จำนวน คน

6.2. กลุ่มเด็กเล็กและเด็กก่อนวัยเรียน จำนวน คน

6.3. กลุ่มเด็กวัยเรียนและเยาวชน จำนวน คน

6.4. กลุ่มวัยทำงาน จำนวน คน

6.5. กลุ่มผู้สูงอายุ จำนวน คน

6.6. กลุ่มผู้ป่วยโรคเรื้อรัง จำนวน คน

6.7. กลุ่มคนพิการและทุพพลภาพ จำนวน คน

6.8. กลุ่มประชาชนทั่วไปที่มีภาวะเสี่ยง จำนวน คน

6.9. สำหรับการบริหารหรือพัฒนากองทุนฯ [ข้อ 10(4)] จำนวน คน

7.
ระยะเวลาดำเนินการ(ควรระบุตามการดำเนินงานจริง)

ตั้งแต่ วันที่ 15 พฤษภาคม 2568 ถึง 30 กันยายน 2568

8.
สถานที่ดำเนินการ

โรงเรียนสุวรรณไพบูลย์

9.
งบประมาณ(ให้สอดคล้องกับวิธีดำเนินการ ที่ตั้งไว้ตามข้อ 5)

รวมงบประมาณโครงการ 124,750.00 บาท

10.
ผลที่คาดว่าจะได้รับ(ให้สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ตามข้อ 4)

1.นักเรียนที่มีภาวะทุพโภชนาการ(ต่ำกว่าเกณฑ์)ได้รับการดูแลแก้ไขทุกคน 2.นักเรียนมีความรู้ในการออกกำลังกายเพื่อาุขภาพที่ถูกต้องเหมาะสมและมีสุขภาพร่างกายแข็งแรง สามารถใช้ชีวิตประจำวันได้อย่างมีความสุข 3.นักเรียนที่มีปัญหาสายตาได้รับการแก้ปัญหาทุกคน

11.
คำรับรองความซ้ำซ้อนของงบประมาณ

ข้าพเจ้า ................................................................ ตำแหน่ง.................................................... หน่วยงาน................................................................................ หมายเลขโทรศัพท์......................................................... ในฐานะของผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

ขอรับรองว่า แผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ที่เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ ในครั้งนี้

  • check_box_outline_blank ไม่ได้ซ้ำซ้อนกับงบประมาณที่ได้รับจากแหล่งอื่น
  • check_box_outline_blank สอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน ของ กปท.
  • check_box_outline_blank รับทราบถึงกฎ ระเบียบ ข้อบังคับ และวิธีการดำเนินงานตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการระบบหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม แล้ว


ลงชื่อ............................................................ผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

      (............................................................)

ตำแหน่ง ............................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
- เห็นชอบ/อนุมัติ
- ให้เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ


ลงชื่อ............................................................หัวหน้าหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน

      (............................................................)

ตำแหน่ง ............................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................

กปท.8

แบบเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลยะหริ่ง รหัส กปท. L8284

อำเภอยะหริ่ง จังหวัดปัตตานี

วัน...........เดือน............................................ พ.ศ. ............
เรื่อง ขอเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2568
เรียน ประธานกรรมการกองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลยะหริ่ง
เอกสารแนบ แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม (แบบ กปท.7) จำนวน 1 ชุด

ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” นั้น

หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ได้ดำเนินการจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม มาเพื่อขอรับการสนับสนุนงบประมาณ กปท. ตามเอกสารแนบ

จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาอนุมัติ

ลงชื่อ .................................................. หัวหน้าหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน

(...........................................................)

ตำแหน่ง ...............................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ......................................

กปท.9

แบบอนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลยะหริ่ง รหัส กปท. L8284

อำเภอยะหริ่ง จังหวัดปัตตานี

วัน...........เดือน............................................ พ.ศ. ............
ผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

ตามมติการประชุมคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ ครั้งที่ ....................... เมื่อวันที่ .................................................... สรุปผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ดังนี้

1. ความสอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน
check_box_outline_blank
สอดคล้อง
check_box_outline_blank
ไม่สอดคล้อง
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
2. ความซ้ำซ้อนของงบประมาณกองทุน ฯ กับงบประมาณจากแหล่งอื่น
check_box_outline_blank
ซ้ำซ้อน
check_box_outline_blank
ไม่ซ้ำซ้อน
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
3. ความเสี่ยงจากผลประโยชน์ทับซ้อน
check_box_outline_blank
เสี่ยง
check_box_outline_blank
ไม่เสี่ยง
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
4. เป็นหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ที่มีสิทธิขอรับงบประมาณ (ตามประกาศ ฯ พ.ศ. 2567 ข้อ 10) (เลือกเพียง 1 ข้อ)
5. ประเภทการสนับสนุน (ตามประกาศ ฯ พ.ศ. 2567 ข้อ 10) (เลือกเพียง 1 ข้อ)
6.งบประมาณที่เสนอ จำนวน 124,750.00 บาท
check_box_outline_blank
อนุมัติงบประมาณ เนื่องจากแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
check_box_outline_blank
ประชาชนได้รับผลประโยชน์
check_box_outline_blank
ตรงตามวัตถุประสงค์ของกองทุนฯ
check_box_outline_blank
ผู้รับผิดชอบงานมีศักยภาพ
check_box_outline_blank
ค่าใช้จ่ายมีความคุ้มค่า
จึงเห็นควรสนับสนุน เป็นเงิน จำนวน ........................................ บาท
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
check_box_outline_blank
ไม่อนุมัติงบประมาณ
เพราะ...................................................................................................................................................
check_box_outline_blank
ให้รายงานผลการดำเนินงานแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
ภายในวันที่................................................(ตามแบบฟอร์ม ฯ กปท.10)
check_box_outline_blank
ให้ อปท. แจ้งผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ทราบผล เพื่อดำเนินการ ต่อไป
ลงชื่อ ....................................................................

(....................................................................)

ตำแหน่ง เจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบการประชุม

วันที่-เดือน-พ.ศ. ....................................................

ลงชื่อ ....................................................................

ตำแหน่ง ....................................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................