แบบเสนอโครงการกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่น
แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
รหัส กปท.
อำเภอ จังหวัด
ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการระบบหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 17 (2) "ให้พิจารณาอนุมัติโครงการ หรือกิจกรรม ให้เป็นไปตามวัตถุประสงค์ของกองทุนตามข้อ 10"
อาศัยอำนาจของประกาศ ฯ ข้อ 10 "เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ" จึงได้จัดทำแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2568 โดยมีรายละเอียด ดังนี้
-
1. เพื่อให้ผู้ป่วยและผู้ดูแลผู้ป่วยโรคเบาหวาน ได้มีความรู้ความเข้าใจในการดูแลสุขภาพตา เท้า ที่ถูกต้องเพื่อป้องกันภาวะแทรกซ้อนของโรคเบาหวานตัวชี้วัด : ผู้ป่วยและผู้ดูแลผู้ป่วยโรคเบาหวาน มีความรู้ความเข้าใจในการดูแลสุขภาพตา เท้า ที่ถูกต้อง ร้อยละ 95ขนาดปัญหา เป้าหมาย 0.00
-
2. เพื่อตรวจคัดกรองประเมินภาวะแทรกซ้อนสุขภาพตา เท้า ผู้ป่วยโรคเบาหวานทุกรายตัวชี้วัด : ผู้ป่วยโรคเบาหวานได้รับการตรวจคัดกรองประเมินภาวะแทรกซ้อนสุขภาพตา เท้า ผู้ป่วยโรคเบาหวาน ทุกรายโดย จนท. และอสม.ในชุมชนและสถานบริการ ร้อยละ 95ขนาดปัญหา เป้าหมาย 0.00
-
3. เพื่อติดตามและประเมินผลการดูแลรักษาพยาบาลแก่ผู้ป่วยตามเกณฑ์คุณภาพจากทีมสุขภาพตัวชี้วัด : ผู้ป่วยโรคเบาหวานได้รับการติดตามและประเมินผลการดูแลรักษาพยาบาลและส่งต่อแก่ผู้ป่วยตามเกณฑ์คุณภาพขนาดปัญหา เป้าหมาย 0.00
- 1. กิจกรรมประชุมชี้แจงโครงการฯรายละเอียด
กิจกรรมประชุมชี้แจงโครงการแก่เจ้าหน้าที่ รพ.สต. อสม. ผู้นำชุมชน และประชาชนในชุมชน โดยมีค่าใช้จ่าย ดังนี้ 1.ค่าอาหารอาหารว่างและเครื่องดื่ม จำนวน 25 คน จำนวน 1 มื้อๆ ละ 30 บาท เป็นเงิน 750 บาท
งบประมาณ 750.00 บาท - 2. กิจกรรมประชุมคณะทำงานและร่วมจัดหาเครื่องมือและอุปกรณ์รายละเอียด
ประชุมคณะทำงานและร่วมจัดหาเครื่องมือและอุปกรณ์ในการตรวจเท้า โดยมีค่าใช้จ่าย ดังนี้ 1. ค่าอุปกรณ์ในการตรวจเท้า Monofilament จำนวน 20 อัน อันละ 300 เป็นเงิน 6,000 บาท
งบประมาณ 6,000.00 บาท - 3. กิจกรรมอบรมให้ความรู้การดูแลสุขภาพตา เท้า แก่ผู้ป่วยโรคเบาหวาน อสม. และผู้ดูแลผู้ป่วยรายละเอียด
ดำเนินกิจกรรมโดยการอบรมให้ความรู้การดูแลสุขภาพตา เท้า แก่ผู้ป่วยโรคเบาหวาน อสม. และผู้ดูแลผู้ป่วย จำนวน 93 คน โดยมีค่าใช้จ่าย ดังนี้ 1. ค่าอาหารอาหารว่างและเครื่องดื่ม จำนวน 93 คน จำนวน 2 มื้อๆ ละ 30 บาทเป็นเงิน 5,580 บาท 2. ค่าอาหารอาหารกลางวัน จำนวน 93 คน จำนวน 1 มื้อๆ ละ 80 บาทเป็นเงิน 7,440 บาท 3. ค่าจ้างทำป้ายไวนิลโครงการ ขนาด 1.0 x 3.0 เมตร จำนวน 1 ผืนๆ ละ 1,000 บาทเป็นเงิน 1,000 บาท 4. ค่าเอกสารที่ใช้ในการอบรม จำนวน 93 ชุด ชุดละ 30 บาทเป็นเงิน 2,790 บาท 5. ค่าสมนาคุณวิทยากรบรรยายและฝึกปฏิบัติ จำนวน 2 คน จำนวน 6 ชั่วโมงๆ ละ 600 บาทเป็นเงิน 7,200 บาท รวมเป็น 24,010 บาท
งบประมาณ 24,010.00 บาท - 4. กิจกรรมตรวจคัดกรองประเมินภาวะแทรกซ้อนรายละเอียด
ดำเนินกิจกรรมโดยการตรวจคัดกรองประเมินภาวะแทรกซ้อนสุขภาพตา เท้า แก่ผู้ป่วยโรคเบาหวานโดย จนท. และ อสม.
งบประมาณ 0.00 บาท - 5. กิจกรรมติดตามและประเมินผลการดูแลรักษาพยาบาล และส่งต่อรายละเอียด
ดำเนินกิจกรรมโดยการติดตามและประเมินผลการดูแลรักษาพยาบาล และส่งต่อ ผู้ป่วยโรคเบาหวานทุกราย
งบประมาณ 0.00 บาท - 6. กิจกรรมสรุปผลการดำเนินงานตามโครงการรายละเอียด
ดำเนินกิจกรรมโดยการสรุปผลการดำเนินงานตามโครงการ
งบประมาณ 0.00 บาท
ตั้งแต่ วันที่ 15 ธ.ค. 2568 ถึง 15 ธ.ค. 2568
หมู่ที่ 8 บ้านหนองสาหร่าย ตำบลท่าม่วง อำเภอเทพา จังหวัดสงขลา
รวมงบประมาณโครงการ 30,760.00 บาท
ผู้ป่วยโรคเบาหวานมีภาวะแทรกซ้อนลดลง
ข้าพเจ้า ................................................................ ตำแหน่ง.................................................... หน่วยงาน................................................................................ หมายเลขโทรศัพท์......................................................... ในฐานะของผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
ขอรับรองว่า แผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ที่เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ ในครั้งนี้
- check_box_outline_blank ไม่ได้ซ้ำซ้อนกับงบประมาณที่ได้รับจากแหล่งอื่น
- check_box_outline_blank สอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน ของ กปท.
- check_box_outline_blank รับทราบถึงกฎ ระเบียบ ข้อบังคับ และวิธีการดำเนินงานตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการระบบหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม แล้ว
(............................................................)
ตำแหน่ง ............................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
- ให้เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ
(............................................................)
ตำแหน่ง ............................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
แบบเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
รหัส กปท.
อำเภอ จังหวัด
ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” นั้น
หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ได้ดำเนินการจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม มาเพื่อขอรับการสนับสนุนงบประมาณ กปท. ตามเอกสารแนบ
จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาอนุมัติ
(...........................................................)
ตำแหน่ง ...............................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ......................................
แบบอนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
รหัส กปท.
อำเภอ จังหวัด
ตามมติการประชุมคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ ครั้งที่ ....................... เมื่อวันที่ .................................................... สรุปผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ดังนี้
(....................................................................)
ตำแหน่ง เจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบการประชุม
วันที่-เดือน-พ.ศ. ....................................................
ตำแหน่ง ....................................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................