แบบเสนอโครงการกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่น
แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลมะกอกเหนือ รหัส กปท. L7574
อำเภอควนขนุน จังหวัดพัทลุง
ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการระบบหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 17 (2) "ให้พิจารณาอนุมัติโครงการ หรือกิจกรรม ให้เป็นไปตามวัตถุประสงค์ของกองทุนตามข้อ 10"
อาศัยอำนาจของประกาศ ฯ ข้อ 10 "เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ" จึงได้จัดทำแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2568 โดยมีรายละเอียด ดังนี้
- 1. 1.สำรวจกลุ่มเป้าหมายเพื่อประเมินคะแนน ADLและประเมินปัญหาระบบการขับถ่ายรายละเอียด
1.สำรวจ/ค้นหากลุ่มเป้าหมายในพื้นที่โดยผู้จัดการการดูแลระยะยาวด้านสาธารณสุข (care manager)และหรือบุคลากรสาธารณสุข เพื่อจำแนกบุคคลที่มีภาวะพึ่งพิงที่มีค่าคะแนนระดับความสามารถในการดำเนินกิจวัตรประจำวันตามดัชนีบาร์เธลเอดีแอล (Barthel ADL index)เท่ากับหรือมากกว่า 12 คะแนนรายที่จำเป็นต้องการสนับสนุนค่าใช้จ่ายสำหรับผ้าอ้อมผู้ใหญ่ เพิ่มเติมจากงบกองทุนตำบล 2.สำรวจ/ค้นหาบุคลที่มีภาวะปัญหาการกลั้นปัสสาวะหรืออุจจาระไม่ได้ในพื้นที่ โดยผู้จัดการการการดูแลระยะยาวด้านสาธารณสุข (care manager) พยาบาลเวชปฏิบัติ หรือบุคลากรสาธารณสุขทำการประเมินหรือใช้ข้อบ่งชี้ทางการแพทย์ประกอบการค้นหา/สำรวจ
งบประมาณ 0.00 บาท - 2. กิจกรรมที่ 2 ดำเนินการจัดหาและนำส่งผ้าอ้อมผู้ใหญ่ให้กับกลุ่มเป้าหมายรายละเอียด
1.ดำเนินการจัดหาและนำส่งผ้าอ้อมผู้ใหญ่ให้กับกลุ่มเป้าหมาย 2.จัดทำหลักฐานการรับผ้าอ้อมผู้ใหญ่ค่าใช้จ่าย 1 ผ้าอ้อมผู้ใหญ่ แบบกางเกง เบอร์Mจำนวน 34 ฃิ้น ห่อละ 550 บาท จำนวน 6 คนๆละ 1 ห่อ เป็นเงินจำนวน 3,300.00 บาท 2.ผ็าอ้อมผู้ใหญ่ แบบกางเกง เบอร์ Lจำนวน34ชิน ห่อละ 550 บาท จำนวน 19 คนๆละ 1ห่อ เป็นจำนวนเงิน 10,450.00 บาท 3.ผ้าอ้อมผู้ใหญ่ แบบกางเกง เบอร์ XL จำนวน 26 ชิ้น จำนวน 17 คนๆละ 1 ห่อ เป็นจำนวนเงิน 9,350.00 บาท 4 ผ้าอ้อมแบบกางเกง เบอร์ xxl จำนวน 26 ชิ้น จำนวน 8 คนๆละ 1 ห่อ เป็นเงินจำนวน 4,400.00 บาท
งบประมาณ 27,500.00 บาท - 3. 3 สรุปผลการดำเนินโครงการและถอดบทเรียนคืนข้อมูลรายละเอียด
สรุปและรายงานผลโครงการและจัดทำรูปเล่ม โครงการปากคลองสุขใจ ใส่ใจสุขภาพผู้สูงอายุ ดูแลช่วยเหลือผู้มีปัญหาระบบขับถ่าย
งบประมาณ 200.00 บาท
ตั้งแต่ วันที่ 8 ส.ค. 2568 ถึง 8 ส.ค. 2568
หมู่ที่ 1 เทศบาลตำบลมะกอกเหนือ
รวมงบประมาณโครงการ 27,700.00 บาท
ข้าพเจ้า ................................................................ ตำแหน่ง.................................................... หน่วยงาน................................................................................ หมายเลขโทรศัพท์......................................................... ในฐานะของผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
ขอรับรองว่า แผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ที่เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ ในครั้งนี้
- check_box_outline_blank ไม่ได้ซ้ำซ้อนกับงบประมาณที่ได้รับจากแหล่งอื่น
- check_box_outline_blank สอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน ของ กปท.
- check_box_outline_blank รับทราบถึงกฎ ระเบียบ ข้อบังคับ และวิธีการดำเนินงานตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการระบบหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม แล้ว
(............................................................)
ตำแหน่ง ............................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
- ให้เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ
(............................................................)
ตำแหน่ง ............................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
แบบเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลมะกอกเหนือ รหัส กปท. L7574
อำเภอควนขนุน จังหวัดพัทลุง
ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” นั้น
หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ได้ดำเนินการจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม มาเพื่อขอรับการสนับสนุนงบประมาณ กปท. ตามเอกสารแนบ
จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาอนุมัติ
(...........................................................)
ตำแหน่ง ...............................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ......................................
แบบอนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลมะกอกเหนือ รหัส กปท. L7574
อำเภอควนขนุน จังหวัดพัทลุง
ตามมติการประชุมคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ ครั้งที่ ....................... เมื่อวันที่ .................................................... สรุปผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ดังนี้
(....................................................................)
ตำแหน่ง เจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบการประชุม
วันที่-เดือน-พ.ศ. ....................................................
ตำแหน่ง ....................................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................