แบบเสนอโครงการกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่น
แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
รหัส กปท.
อำเภอ จังหวัด
ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการระบบหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 17 (2) "ให้พิจารณาอนุมัติโครงการ หรือกิจกรรม ให้เป็นไปตามวัตถุประสงค์ของกองทุนตามข้อ 10"
อาศัยอำนาจของประกาศ ฯ ข้อ 10 "เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ" จึงได้จัดทำแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2568 โดยมีรายละเอียด ดังนี้
-
1. เพื่อให้เด็กนักเรียนมีความรู้ทางทันตสุขภาพและสามารถนำความรู้ที่ได้ไปใช้ในชีวิตประจำวันตัวชี้วัด : นักเรียนสามารถดูแลฟันและแปรงฟันอย่างถูกวิธีขนาดปัญหา 187.00 เป้าหมาย 187.00
- 1. อบรมเชิงปฏิบัติการการดูแลสุขภาพฟัน และการแปรงฟันอย่างถูกวิธีรายละเอียด
ค่าป้ายโครงการ ขนาด 1.5 เมตร x3 เมตร x250 x1แผ่น จำนวนเงิน 1,125 บาท ค่าป้ายประชาสัมพันธ์ 1.5 เมตร x3 เมตร x250 x1แผ่น จำนวนเงิน 1,125 บาท ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม 187 คน x35 บาท x2 มื้อ จำนวนเงิน 13,090 บาท ค่าวิทยากร 6 ชั่วโมง x600 บาท จำนวนเงิน 3,600 บาท ค่าวัสดุอุปกรณ์ จำนวนเงิน 24,369 บาท
-แปรงสีฟัน 4-6 ปี 65 ด้าม ๆละ 35 บาท เป็นเงิน 2,275 บาท -แปรงสีฟัน ด้ามๆ ละ 35 บาท เป็นเงิน 4,275 บาท -ยาสีฟันเด็กเล็ก จำนวน 65 หลอด x35 บาท เป็นจำนวนเงิน 2,275 บาท -ยาสีฟันจำนวน 122 หลอด x 55 บาท เป็นจำนวนเงิน 6,710 บาท -แก้วน้ำ 187 ใบ x 19 บาท เป็นจำนวนเงิน 3,553 บาท -เอกสารอบรม 187 ชุด x 20 บาท เป็นจำนวนเงิน 3,740 บาท -บอร์ดจัดกิจกรรมขนาด 60x100 1 แผ่น เป็นจำนวนเงิน 1,546 บาท
รวม 43,309 บาทงบประมาณ 43,309.00 บาท
ตั้งแต่ วันที่ 13 สิงหาคม 2568 ถึง 13 สิงหาคม 2568
โรงเรียนบ้านทำนบ ตำบลเฉลิม อำเภอระแงะ จังหวัดนราธิวาส
รวมงบประมาณโครงการ 43,309.00 บาท
จำนวนนักเรียนที่มีปัญหาทางสุขภาพช่องปากและฟันมีจำนวนลดลง
ชุมชนเห็นความสำคัญของปัญหาทันตสุขภาพและให้ความสำคัญในการร่วมมือในการแก้ไขปัญหา
ข้าพเจ้า ................................................................ ตำแหน่ง.................................................... หน่วยงาน................................................................................ หมายเลขโทรศัพท์......................................................... ในฐานะของผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
ขอรับรองว่า แผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ที่เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ ในครั้งนี้
- check_box_outline_blank ไม่ได้ซ้ำซ้อนกับงบประมาณที่ได้รับจากแหล่งอื่น
- check_box_outline_blank สอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน ของ กปท.
- check_box_outline_blank รับทราบถึงกฎ ระเบียบ ข้อบังคับ และวิธีการดำเนินงานตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการระบบหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม แล้ว
(............................................................)
ตำแหน่ง ............................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
- ให้เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ
(............................................................)
ตำแหน่ง ............................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
แบบเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
รหัส กปท.
อำเภอ จังหวัด
ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” นั้น
หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ได้ดำเนินการจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม มาเพื่อขอรับการสนับสนุนงบประมาณ กปท. ตามเอกสารแนบ
จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาอนุมัติ
(...........................................................)
ตำแหน่ง ...............................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ......................................
แบบอนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
รหัส กปท.
อำเภอ จังหวัด
ตามมติการประชุมคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ ครั้งที่ ....................... เมื่อวันที่ .................................................... สรุปผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ดังนี้
(....................................................................)
ตำแหน่ง เจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบการประชุม
วันที่-เดือน-พ.ศ. ....................................................
ตำแหน่ง ....................................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................