กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

แบบเสนอโครงการกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่น

กปท.7

แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.จะแนะ รหัส กปท. L2474

อำเภอจะแนะ จังหวัดนราธิวาส

ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการระบบหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 17 (2) "ให้พิจารณาอนุมัติโครงการ หรือกิจกรรม ให้เป็นไปตามวัตถุประสงค์ของกองทุนตามข้อ 10"

อาศัยอำนาจของประกาศ ฯ ข้อ 10 "เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ" จึงได้จัดทำแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2568 โดยมีรายละเอียด ดังนี้

1.
ชื่อ
check_box_outline_blank
แผนงาน
check_box
โครงการ
check_box_outline_blank
กิจกรรม
โครงการกิจกรรมฐานให้ความรู้พิษภัยยาเสพติดและอบายมุข โรงเรียนบ้านยะออ
2.
ชื่อ
check_box_outline_blank
หน่วยงาน
check_box_outline_blank
องค์กร
check_box_outline_blank
กลุ่มประชาชน
โรงเรียนบ้านยะออ อ.จะแนะ จ.นราธิวาส
3.
หลักการและเหตุผล

 

4.
วัตถุประสงค์(เพื่อการจัดบริการสร้างเสริมสุขภาพ ป้องกันโรค ฟื้นฟูสมรรถภาพ และรักษาพยาบาลระดับปฐมภูมิเชิงรุก รวมถึงการจัดกระบวนการหรือกิจกรรมเพื่อการสร้างเสริมสุขภาพ และการป้องกันโรค)
  • 1. เพื่อให้ความรู้เกี่ยวกับพิษภัยของยาเสพติดและอบายมุขในกลุ่มเด็กวัยเรียน
    ตัวชี้วัด : ความรู้เกี่ยวกับพิษภัยของยาเสพติดและอบายมุขในกลุ่มเด็กวัยเรียน จำนวน 70 คน
    ขนาดปัญหา เป้าหมาย 70.00
  • 2. เพื่อส่งเสริมให้นักเรียนมีเจตคติที่ดีและพฤติกรรมเชิงบวกในการปฏิเสธยาเสพติด
    ตัวชี้วัด : ส่งเสริมให้นักเรียนมีเจตคติที่ดีและพฤติกรรมเชิงบวกในการปฏิเสธยาเสพติด จำนวน 70 คน
    ขนาดปัญหา เป้าหมาย 70.00
  • 3. เพื่อเสริมสร้างทักษะการใช้ชีวิต การสื่อสาร และการแก้ไขปัญหาอย่างสร้างสรรค์
    ตัวชี้วัด : เสริมสร้างทักษะการใช้ชีวิต การสื่อสาร และการแก้ไขปัญหาอย่างสร้างสรรค์ จำนวน 70 คน
    ขนาดปัญหา เป้าหมาย 70.00
5.
วิธีดำเนินการ(ให้สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ตามข้อ 4)
  • 1. บอร์ดเกม/บัตรคำภาพยาเสพติดชนิดต่าง ๆ (ยาบ้า, กัญชา,ไอซ์, กัญชง, บุหรี่, เหล้า ฯลฯ)
    รายละเอียด

    ฐานที่ 1: รู้ทันยาเสพติด กิจกรรม: บอร์ดเกม/บัตรคำภาพยาเสพติดชนิดต่าง ๆ (ยาบ้า, กัญชา,ไอซ์, กัญชง, บุหรี่, เหล้า ฯลฯ) อุปกรณ์ -กระดาษแข็ง  จำนวน 10 แผ่นๆ ละ 15 บาท เป็นเงิน 150 บาท -กระดาษการ์ดสี A4  จำนวน 2 ห่อ ๆ ละ 125 บาท เป็นเงิน 250 บาท -สีโปสเตอร์ Master art 120 cc จำนวน 6 ขวดๆละ 72 บาท เป็นเงิน 430 บาท -กรรไกร  8.5 นิ้ว ตราช้าง จำนวน 4 อัน ๆ ละ 105 บาท เป็นเงิน 420 บาท -เทปสองหน้า 3 M จำนวน 5 ม้วน ๆ ละ 270 บาท เป็นเงิน 1,360 บาท -ปากกาสีเมจิก 36 สี Master art จำนวน 1 ชุด ๆ ละ 235 บาท เป็นเงิน  235 บาท

    งบประมาณ 2,845.00 บาท
  • 2. ให้นักเรียนแต่ละกลุ่มระบายสีโปสเตอร์/วาดภาพในหัวข้อ “ชีวิตดี ไม่มียาเสพติด”
    รายละเอียด

    ฐานที่ 2: ศิลป์ต้านยา กิจกรรม: ให้นักเรียนแต่ละกลุ่มระบายสีโปสเตอร์/วาดภาพในหัวข้อ “ชีวิตดี ไม่มียาเสพติด” อุปกรณ์ - กระดาษวาดภาพ 100 ปอนด์ A2 70 แผ่นๆ ละ 20 บาท             เป็นเงิน 1,400 บาท - สีไม้ 12 สี  Collen 70 กล่อง ๆ ละ 65 บาท             เป็นเงิน 4,550 บาท - กระดาษโปสเตอร์สี 2 หน้า (30 แผ่นๆ ละ 15 บาท)   เป็นเงิน  450 บาท - กาวลาเท็กซ์ TOA 32 ออนซ์ 2 ขวดๆ ละ 95 บาท   เป็นเงิน  190 บาท - กระดาษA4 80g 2 รีม ๆ ละ 160 บาท               เป็นเงิน  320 บาท - ค่าดินสอ จำนวน  70  แท่ง  แท่งละ  5  บาท    เป็นเงิน  350 บาท

    งบประมาณ 7,260.00 บาท
  • 3. นักเรียนร่วมกันแสดงบทบาทสมมุติ เช่น เพื่อนชวนลองบุหรี่/ยา/เครื่องดื่มแอลกอฮอล์
    รายละเอียด

    ฐานที่ 3: ละครจำลองสถานการณ์ กิจกรรม: นักเรียนร่วมกันแสดงบทบาทสมมุติ เช่น เพื่อนชวนลองบุหรี่/ยา/เครื่องดื่มแอลกอฮอล์ อุปกรณ์ - กระดาษการ์ดขาวA4 180g  2 รีม ๆ ละ 100 บาท           เป็นเงิน  200 บาท - ฟิวเจอร์บอร์ด 65x61  5 แผ่น ๆ ละ 30 บาท           เป็นเงิน  150 บาท - -ปากกาสีเมจิก 36 สี Master art จำนวน 1 ชุด ๆ ละ 235 บาท เป็นเงิน  235 บาท

    งบประมาณ 585.00 บาท
  • 4. จัดเกมตอบคำถามแบบจับเวลา เช่น Quiz แบบเลือกตอบ, ยกป้าย, Bingo ฯลฯ
    รายละเอียด

    ฐานที่ 4: เกมตอบไว รู้ภัยอบายมุข กิจกรรม:จัดเกมตอบคำถามแบบจับเวลา เช่น Quiz แบบเลือกตอบ, ยกป้าย, Bingo ฯลฯ อุปกรณ์ - โฟมบอร์ดเกม  ขนาด ขนาด 60 x 90  ซม. จำนวน  5 แผ่น แผ่นละ 478  บาท เป็นเงิน  2,390 บาท - โฟมบอร์ดเกม  ขนาด ขนาด 30 x 50  ซม. จำนวน 10 แผ่น แผ่นละ 305 บาท เป็นเงิน  3,050 บาท

    งบประมาณ 5,440.00 บาท
  • 5. ให้นักเรียนเขียน “สัญญาต่อต้านยาเสพติด” ลงบนแผ่นกระดาษ แล้วแปะรวมเป็น “ต้นไม้แห่งสัญญาใจ”
    รายละเอียด

    ฐานที่ 5: ชวนคิด ชวนคุย สร้างสุข กิจกรรม:ให้นักเรียนเขียน “สัญญาต่อต้านยาเสพติด” ลงบนแผ่นกระดาษ แล้วแปะรวมเป็น “ต้นไม้แห่งสัญญาใจ” อุปกรณ์ - กระดาษการ์ดขาวA4 180g  2 รีม ๆ ละ 100 บาท           เป็นเงิน  200 บาท - ฟิวเจอร์บอร์ด 65x61  5 แผ่น ๆ ละ 30 บาท           เป็นเงิน  150 บาท

    งบประมาณ 350.00 บาท
  • 6. กิจกรรมฐานให้ความรู้
    รายละเอียด
    • ค่าอาหารว่าง 2 มื้อ จำนวน 70 คนๆ ละ 30 บาท เป็นเงิน 4,200 บาท
    • ค่าจัดทำป้ายไวนิล จำนวน 1 ผืน ขนาด 2.5x3.5 เมตร เป็นเงิน 2,187 บาท
    • ค่าตอบแทนวิทยากร 6 ชั่วโมงๆ ละ  600 บาท เป็นเงิน 3,600 บาท
    • กระเป๋าผ้า  จำนวน 70 คนๆ ละ 50 บาท เป็นเงิน 3,500 บาท
    • ค่าเกียรติบัตรนักเรียนจำนวน 70 คนๆ ละ 15 บาท เป็นเงิน 1,050 บาท
    งบประมาณ 14,537.00 บาท
6.
กลุ่มเป้าหมาย และกิจกรรม(เลือกได้มากกว่า 1 ข้อ)
6.1. กลุ่มหญิงตั้งครรภ์และหญิงหลังคลอด จำนวน คน

6.2. กลุ่มเด็กเล็กและเด็กก่อนวัยเรียน จำนวน คน

6.3. กลุ่มเด็กวัยเรียนและเยาวชน จำนวน คน

6.4. กลุ่มวัยทำงาน จำนวน คน

6.5. กลุ่มผู้สูงอายุ จำนวน คน

6.6. กลุ่มผู้ป่วยโรคเรื้อรัง จำนวน คน

6.7. กลุ่มคนพิการและทุพพลภาพ จำนวน คน

6.8. กลุ่มประชาชนทั่วไปที่มีภาวะเสี่ยง จำนวน คน

6.9. สำหรับการบริหารหรือพัฒนากองทุนฯ [ข้อ 10(4)] จำนวน คน

7.
ระยะเวลาดำเนินการ(ควรระบุตามการดำเนินงานจริง)

ตั้งแต่ วันที่ 27 สิงหาคม 2568 ถึง 27 สิงหาคม 2568

8.
สถานที่ดำเนินการ

โรงเรียนบ้านยะออ อ.จะแนะ จ.นราธิวาส

9.
งบประมาณ(ให้สอดคล้องกับวิธีดำเนินการ ที่ตั้งไว้ตามข้อ 5)

รวมงบประมาณโครงการ 31,017.00 บาท

หมายเหตุ : ค่าใช้จ่ายสามารถถั่วเฉลี่ยได้

10.
ผลที่คาดว่าจะได้รับ(ให้สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ตามข้อ 4)
  1. นักเรียนมีความรู้เกี่ยวกับพิษภัยของยาเสพติดและอบายมุข
  2. นักเรียนมีเจตคติที่ดีและพฤติกรรมเชิงบวกในการปฏิเสธยาเสพติด
  3. นักเรียนมีสุขภาพกาย ใจที่ดี
  4. โรงเรียนมีบรรยากาศการเรียนรู้ที่ปลอดภัยและสร้างสรรค์
11.
คำรับรองความซ้ำซ้อนของงบประมาณ

ข้าพเจ้า ................................................................ ตำแหน่ง.................................................... หน่วยงาน................................................................................ หมายเลขโทรศัพท์......................................................... ในฐานะของผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

ขอรับรองว่า แผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ที่เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ ในครั้งนี้

  • check_box_outline_blank ไม่ได้ซ้ำซ้อนกับงบประมาณที่ได้รับจากแหล่งอื่น
  • check_box_outline_blank สอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน ของ กปท.
  • check_box_outline_blank รับทราบถึงกฎ ระเบียบ ข้อบังคับ และวิธีการดำเนินงานตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการระบบหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม แล้ว


ลงชื่อ............................................................ผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

      (............................................................)

ตำแหน่ง ............................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
- เห็นชอบ/อนุมัติ
- ให้เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ


ลงชื่อ............................................................หัวหน้าหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน

      (............................................................)

ตำแหน่ง ............................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................

กปท.8

แบบเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.จะแนะ รหัส กปท. L2474

อำเภอจะแนะ จังหวัดนราธิวาส

วัน...........เดือน............................................ พ.ศ. ............
เรื่อง ขอเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2568
เรียน ประธานกรรมการกองทุนสุขภาพตำบล อบต.จะแนะ
เอกสารแนบ แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม (แบบ กปท.7) จำนวน 1 ชุด

ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” นั้น

หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ได้ดำเนินการจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม มาเพื่อขอรับการสนับสนุนงบประมาณ กปท. ตามเอกสารแนบ

จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาอนุมัติ

ลงชื่อ .................................................. หัวหน้าหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน

(...........................................................)

ตำแหน่ง ...............................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ......................................

กปท.9

แบบอนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.จะแนะ รหัส กปท. L2474

อำเภอจะแนะ จังหวัดนราธิวาส

วัน...........เดือน............................................ พ.ศ. ............
ผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

ตามมติการประชุมคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ ครั้งที่ ....................... เมื่อวันที่ .................................................... สรุปผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ดังนี้

1. ความสอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน
check_box_outline_blank
สอดคล้อง
check_box_outline_blank
ไม่สอดคล้อง
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
2. ความซ้ำซ้อนของงบประมาณกองทุน ฯ กับงบประมาณจากแหล่งอื่น
check_box_outline_blank
ซ้ำซ้อน
check_box_outline_blank
ไม่ซ้ำซ้อน
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
3. ความเสี่ยงจากผลประโยชน์ทับซ้อน
check_box_outline_blank
เสี่ยง
check_box_outline_blank
ไม่เสี่ยง
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
4. เป็นหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ที่มีสิทธิขอรับงบประมาณ (ตามประกาศ ฯ พ.ศ. 2567 ข้อ 10) (เลือกเพียง 1 ข้อ)
5. ประเภทการสนับสนุน (ตามประกาศ ฯ พ.ศ. 2567 ข้อ 10) (เลือกเพียง 1 ข้อ)
6.งบประมาณที่เสนอ จำนวน 31,017.00 บาท
check_box_outline_blank
อนุมัติงบประมาณ เนื่องจากแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
check_box_outline_blank
ประชาชนได้รับผลประโยชน์
check_box_outline_blank
ตรงตามวัตถุประสงค์ของกองทุนฯ
check_box_outline_blank
ผู้รับผิดชอบงานมีศักยภาพ
check_box_outline_blank
ค่าใช้จ่ายมีความคุ้มค่า
จึงเห็นควรสนับสนุน เป็นเงิน จำนวน ........................................ บาท
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
check_box_outline_blank
ไม่อนุมัติงบประมาณ
เพราะ...................................................................................................................................................
check_box_outline_blank
ให้รายงานผลการดำเนินงานแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
ภายในวันที่................................................(ตามแบบฟอร์ม ฯ กปท.10)
check_box_outline_blank
ให้ อปท. แจ้งผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ทราบผล เพื่อดำเนินการ ต่อไป
ลงชื่อ ....................................................................

(....................................................................)

ตำแหน่ง เจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบการประชุม

วันที่-เดือน-พ.ศ. ....................................................

ลงชื่อ ....................................................................

ตำแหน่ง ....................................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................