กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

แบบเสนอโครงการกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่น

กปท.7

แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.บูกิต รหัส กปท. L2479

อำเภอเจาะไอร้อง จังหวัดนราธิวาส

ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการระบบหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 17 (2) "ให้พิจารณาอนุมัติโครงการ หรือกิจกรรม ให้เป็นไปตามวัตถุประสงค์ของกองทุนตามข้อ 10"

อาศัยอำนาจของประกาศ ฯ ข้อ 10 "เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ" จึงได้จัดทำแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2568 โดยมีรายละเอียด ดังนี้

1.
ชื่อ
check_box_outline_blank
แผนงาน
check_box
โครงการ
check_box_outline_blank
กิจกรรม
โครงการพัฒนาศักยภาพเด็กปฐมวัยของศูนย์พัฒนาเด็กเล็ก ประจำปีการศึกษา ๒๕๖๘
2.
ชื่อ
check_box_outline_blank
หน่วยงาน
check_box_outline_blank
องค์กร
check_box_outline_blank
กลุ่มประชาชน
ศพด.ตำบลบูกิต
3.
หลักการและเหตุผล

การจัดการศึกษาปฐมวัย เป็นการจัดการศึกษาเพื่อวางรากฐานชีวิตของเด็กให้เติบโตอย่างสมบูรณ์ มีพัฒนาการสมวัยอย่างสมดุล บนรากฐานความสามารถและความแตกต่างระหว่างบุคคล โดยใช้กิจกรรมกระตุ้นและส่งเสริมพัฒนาการของสมองอย่างเต็มที่ การพัฒนาศักยภาพเด็กปฐมวัย จึงเป็นเรื่องที่จำเป็นและมีความสำคัญเป็นอย่างยิ่ง เพราะเด็กวัยนี้กำลังเจริญเติบโตอย่างรวดเร็ว ทั้งทางด้านร่างกาย สังคม อารมณ์ และสติปัญญา การฝึกทักษะการเอาตัวรอดสำหรับเด็กมีความสำคัญยิ่ง เพราะช่วยให้เด็กสามารถรับมือกับสถานการณ์ฉุกเฉินต่าง ๆ ได้อย่างปลอดภัย และลดความเสี่ยงจากการเกิดอันตรายต่าง ๆ การฝึกทักษะนี้ไม่เพียงแต่สอนให้เด็กรู้วิธีป้องกันตนเอง แต่ยังส่งเสริมพัฒนาการในทุก ๆ ด้านของเด็กอีกด้วย อีกทั้งยังเป็นสิ่งจำเป็นสำหรับเด็กในยุคปัจจุบัน เพื่อให้พวกเขาเติบโตเป็นผู้ใหญ่ที่มีความพร้อมในการเผชิญหน้ากับความท้าทายต่าง ๆ ในชีวิต และสามารถดูแลตนเองและผู้อื่นได้อย่างปลอดภัย ศูนย์พัฒนาเด็กเล็กสังกัดองค์การบริหารส่วนตำบลบูกิต มีจำนวนเด็ก ทั้งหมด จำนวน 279 คน แยกเป็นเด็กชาย จำนวน 161 คน เด็กหญิง จำนวน 118 คน ครูและพนักงานจ้าง ทั้งหมด จำนวน 20 คน แยกเป็นชาย จำนวน 18 คน หญิง จำนวน 2 คน เพื่อให้เกิดความตระหนักถึงความสำคัญของการสร้างความปลอดภัยบนท้องถนนของเด็กเล็ก การรณรงค์ส่งเสริมการสวมหมวกนิรภัยและได้มาตรฐาน รวมถึงการเรียนรู้วิธีการใช้ถนนอย่างถูกต้อง และจากการที่เด็กเสียชีวิตจากอุบัติเหตุบนท้องถนน 99 % สาเหตุเกิดจากการไม่สวมหมวกนิรภัยโดยรายงานของสมาคมส่งเสริมความปลอดภัยและอนามัยในการทำงาน (ประเทศไทย) ยังเผยว่า มีเด็กไทยเพียง 7 % เท่านั้นที่ใส่หมวกนิรภัยระหว่างการเดินทาง ซึ่งอัตราการใช้หมวกนิรภัยจำนวนน้อย สะท้อนให้เห็นถึงความรู้เท่าไม่ถึงการณ์ว่าภัยอันตรายรอบตัวนั้นสามารถเกิดขึ้นได้แบบไม่คาดฝัน และเป็นเรื่องที่น่ากังวลที่พ่อแม่และผู้ปกครองหลายๆ คนไม่ตระหนักถึงความสำคัญในการให้บุตรหลานสวมใส่หมวกนิรภัยขณะเดินทางด้วยรถจักรยานยนต์ แล้วก็ยังมีอีกหลายครอบครัวที่แม้จะสวมหมวกนิรภัยให้เด็ก แต่กลับไม่รู้ว่าจะเลือกใช้หมวกนิรภัยที่มีคุณภาพ มีขนาดพอดีกับศีรษะเด็ก และจะสวมใส่หมวกนิรภัยให้เด็กอย่างถูกวิธีได้อย่างไร
จึงเป็นจุดเริ่มต้นที่สำคัญในการป้องกันและสร้างความตระหนักถึงความปลอดภัยบนท้องถนน เพื่อลดการสูญเสียจากอุบัติเหตุ ดังนั้นเพื่อกระตุ้นให้เกิดพฤติกรรมที่ถูกต้องในการใช้ถนน การสร้างความรู้ความเข้าใจแก่เด็ก พ่อแม่ และผู้ปกครอง ให้เห็นถึงความสำคัญของการใช้หมวกนิรภัย พร้อมอบรมการใช้งานที่ถูกวิธี ซึ่งเป็นเรื่องจำเป็นอย่างมากในการช่วยลดจำนวนตัวเลขผู้บาดเจ็บและเสียชีวิตในเด็ก โดยเฉพาะอย่างยิ่งเด็กที่ถือเป็นอนาคตของชาติตามหนังสือกรมส่งเสริมการปกครองท้องถิ่น ที่ มท.0816.4/ว 5395 ลงวันที่ 12 มีนาคม 2564 เรื่อง มาตรการส่งเสริมการสวมหมวกนิรภัยของเด็กปฐมวัยในศูนย์พัฒนาเด็กเล็กสังกัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น และหนังสือกรมส่งเสริมการปกครองท้องถิ่นที่ มท.0816.4/ว 723 ลงวันที่ 16 มีนาคม 2565 เรื่อง มาตรการส่งเสริมการสวมหมวกนิรภัยของเด็กปฐมวัยในศูนย์พัฒนาเด็กเล็กสังกัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นแจ้งให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นที่มีศูนย์พัฒนาเด็กเล็กในสังกัดทุกแห่งนำมาตรฐานสถานพัฒนาเด็กปฐมวัยแห่งชาติใช้เป็นมาตรฐานในการประกันคุณภาพภายในศูนย์พัฒนาเด็กเล็กและดำเนินการตามแนวทางการป้องกันและลดอุบัติเหตุทางถนน เพื่อสร้างวัฒนธรรมความปลอดภัยในการสวมหมวกนิรภัย โดยกำหนดให้พื้นที่ของศูนย์พัฒนาเด็กเล็กสังกัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นเป็นเขตสวมหมวกนิรภัย 100 % และประกาศกำหนดให้บริเวณพื้นที่ดังกล่าวเป็นเขตสวมหมวกนิรภัย 100 % เพื่อส่งเสริมให้เด็กปฐมวัยเป็นผู้มีวินัยจราจร และส่งเสริมความปลอดภัยในการสวมหมวกนิรภัยของเด็กปฐมวัยและผู้ปกครองในศูนย์พัฒนาเด็กเล็กขององค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น ให้ความสำคัญกับความปลอดภัยในการเดินทางด้วยรถจักยานยนต์ จึงได้จัดทำโครงการพัฒนาศักยภาพเด็กปฐมวัยของศูนย์พัฒนาเด็กเล็ก ประจำปีการศึกษา ๒๕๖๘ ขึ้น โดยการจัดอบรมด้านความปลอดภัยทางท้องถนน และการสาธิตใช้หมวกนิรภัยอย่างถูกวิธีให้กับพ่อแม่ ผู้ปกครอง ครู เด็กโดยเน้นให้เด็กๆ เป็นศูนย์กลาง ส่วนครูและผู้ปกครองจะทำหน้าที่เป็นผู้ดูแลและให้ความรู้ที่ถูกต้องอย่างต่อเนื่อง เพื่อให้เด็กๆ ได้เดินทางไปกลับโรงเรียนได้อย่างปลอดภัย และหวังจะลดจำนวนการบาดเจ็บและเสียชีวิตของเด็กไทยจากอุบัติเหตุทางถนน

กลุ่มเป้าหมาย
ครู ,เด็กศูนย์พัฒนาเด็กเล็ก,ผู้ปกครอง

4.
วัตถุประสงค์(เพื่อการจัดบริการสร้างเสริมสุขภาพ ป้องกันโรค ฟื้นฟูสมรรถภาพ และรักษาพยาบาลระดับปฐมภูมิเชิงรุก รวมถึงการจัดกระบวนการหรือกิจกรรมเพื่อการสร้างเสริมสุขภาพ และการป้องกันโรค)
  • 1. เพื่อส่งเสริมการสวมหมวกนิรภัย(หมวกกันน็อค)และได้มาตรฐานขณะเดินทางด้วยรถจักรยานยนต์
    ตัวชี้วัด : - อันตรายและการสูญเสียชีวิตจากอุบัติเหตุขณะขับขี่หรือซ้อนท้ายรถจักรยานยนต์ในเด็กตำบลบูกิต 0 %
    ขนาดปัญหา 279.00 เป้าหมาย 200.00
  • 2. เพื่อให้ผู้ปกครองเด็กศูนย์พัฒนาเด็กเล็กในตำบลบูกิต ใส่ใจในความปลอดภัยจากการหมวกนิรภัย(หมวกกันน็อค)ขณะขับขี่รถจักรยานยนต์ทุกครั้ง
    ตัวชี้วัด : - ร้อยละ 70 ของผู้ปกครองเด็กศูนย์พัฒนาเด็กเล็กในตำบลบูกิต ใส่ใจในความปลอดภัยจากการหมวกนิรภัย(หมวกกันน็อค)ขณะขับขี่รถจักรยานยนต์ทุกครั้ง
    ขนาดปัญหา 279.00 เป้าหมาย 200.00
  • 3. - เพื่อเป็นแบบอย่างที่ดีในการปฏิบัติตามข้อบังคับการใช้หมวกนิรภัย(หมวกกันน็อค)ตามกฎหมายในขณะขับขี่หรือซ้อนท้ายรถจักรยานยนต์อย่างเคร่งครัด
    ตัวชี้วัด : - ร้อยละ 50 ของผู้ปกครองเป็นแบบอย่างที่ดีในการปฏิบัติตามข้อบังคับการใช้หมวกนิรภัย(หมวกกันน็อค)ตามกฎหมายในขณะขับขี่หรือซ้อนท้ายรถจักรยานยนต์อย่างเคร่งครัด
    ขนาดปัญหา 279.00 เป้าหมาย 140.00
5.
วิธีดำเนินการ(ให้สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ตามข้อ 4)
  • 1. อบรมให้ความรู้เกี่ยวกับกฎหมายจราจรที่ควรทราบ ประโยชน์และโทษ หากไม่สวมหมวกนิรภัย(หมวกกันน็อค) และฝึกปฏิบัติ
    รายละเอียด

    ให้ความรู้เกี่ยวกับกฎหมายจราจรที่ควรทราบและฝึกปฏิบัติ ให้ความรู้เกี่ยวกับหมวกนิรภัย(หมวกกันน็อค)ถึงประโยชน์และโทษ หากไม่สวมหมวกนิรภัย(หมวกกันน็อค)

    รุ่นที่ 1 ผู้ปกครอง

    ค่าอาหารกลางวันผู้ปกครองจำนวน 100 คน ๆ ละ 60บาท เป็นเงิน 6,000 บาท
    ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม จำนวน 100 คน ๆ ละ 25 บาท/มื้อ จำนวน 2 มื้อ เป็นเงิน 5,000 บาท
    ค่าตอบแทนวิทยากรบรรยาย จำนวน 1 คนๆละ 3 ชม ๆ ละ 600 บาท/ครั้งเป็นเงิน 1,800 บาท
    ค่าตอบแทนวิทยากรเชิงปฎิบัติการกลุ่ม จำนวน 2 คนๆละ 3 ชม ๆ ละ 400 บาท/ครั้งเป็นเงิน 2,400 บาท
    ค่าวัสดุอุปกรณ์ (กระเป๋า สมุด ปากกา) จำนวน 100 คน ๆ ละ 250 บาทเป็นเงิน 25,000บาท
    ค่าป้ายโครงการขนาด 1 x 3 เมตร จำนวน 1 ป้าย เป็นเงิน 750 บาท
    รวมเป็นเงิน 40,950 บาท

    รุ่นที่ 2 ผู้ปกครอง

    ค่าอาหารกลางวันผู้ปกครองจำนวน 100 คน ๆ ละ 60บาท เป็นเงิน 6,000 บาท
    ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม จำนวน 100 คน ๆ ละ 25 บาท/มื้อ จำนวน 2 มื้อ เป็นเงิน 5,000 บาท
    ค่าตอบแทนวิทยากรบรรยาย จำนวน 1 คนๆละ 6 ชม ๆ ละ 600 บาท/ครั้งเป็นเงิน 1,800 บาท
    ค่าตอบแทนวิทยากรเชิงปฎิบัติการกลุ่ม จำนวน 2 คนๆละ 6 ชม ๆ ละ 400 บาท/ครั้งเป็นเงิน 2,400 บาท
    ค่าวัสดุอุปกรณ์ (กระเป๋า สมุด ปากกา) จำนวน 100 คน ๆ ละ 250 บาทเป็นเงิน 25,000บาท

    รวมเป็นเงิน 40,200 บาท

    งบประมาณ 81,150.00 บาท
  • 2. กิจกรรมรณรงค์และติดตามการใช้หมวกนิรภัย(หมวกกันน็อค) ขณะขับขี่รถจกรยานยนต์
    รายละเอียด

    รณรงค์และติดตามการใช้หมวกนิรภัย(หมวกกันน็อค) ขณะขับขี่รถจกรยานยนต์

    งบประมาณ 0.00 บาท
6.
กลุ่มเป้าหมาย และกิจกรรม(เลือกได้มากกว่า 1 ข้อ)
6.1. กลุ่มหญิงตั้งครรภ์และหญิงหลังคลอด จำนวน คน

6.2. กลุ่มเด็กเล็กและเด็กก่อนวัยเรียน จำนวน คน

6.3. กลุ่มเด็กวัยเรียนและเยาวชน จำนวน คน

6.4. กลุ่มวัยทำงาน จำนวน คน

6.5. กลุ่มผู้สูงอายุ จำนวน คน

6.6. กลุ่มผู้ป่วยโรคเรื้อรัง จำนวน คน

6.7. กลุ่มคนพิการและทุพพลภาพ จำนวน คน

6.8. กลุ่มประชาชนทั่วไปที่มีภาวะเสี่ยง จำนวน คน

6.9. สำหรับการบริหารหรือพัฒนากองทุนฯ [ข้อ 10(4)] จำนวน คน

7.
ระยะเวลาดำเนินการ(ควรระบุตามการดำเนินงานจริง)

ตั้งแต่ วันที่ 1 กันยายน 2568 ถึง 30 กันยายน 2568

8.
สถานที่ดำเนินการ

ณ ศพด.ตำบลบูกิต

9.
งบประมาณ(ให้สอดคล้องกับวิธีดำเนินการ ที่ตั้งไว้ตามข้อ 5)

รวมงบประมาณโครงการ 81,150.00 บาท

10.
ผลที่คาดว่าจะได้รับ(ให้สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ตามข้อ 4)
  • อันตรายและการสูญเสียชีวิตจากอุบัติเหตุขณะขับขี่หรือซ้อนท้ายรถจักรยานยนต์ในเด็กตำบลบูกิตลดลง
  • พ่อแม่ผู้ปกครองเด็กเล็กในตำบลบูกิต ใส่ใจในความปลอดภัยจากการสวมหมวกนิรภัย(หมวกกันน็อค)ขณะขับขี่รถจักรยานยนต์ทุกครั้ง
  • เป็นแบบอย่างที่ดีในการปฏิบัติตามข้อบังคับการใช้หมวกนิรภัย(หมวกกันน็อค)ตามกฎหมายในขณะขับขี่หรือซ้อนท้ายรถจักรยานยนต์อย่างเคร่งครัด
11.
คำรับรองความซ้ำซ้อนของงบประมาณ

ข้าพเจ้า ................................................................ ตำแหน่ง.................................................... หน่วยงาน................................................................................ หมายเลขโทรศัพท์......................................................... ในฐานะของผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

ขอรับรองว่า แผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ที่เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ ในครั้งนี้

  • check_box_outline_blank ไม่ได้ซ้ำซ้อนกับงบประมาณที่ได้รับจากแหล่งอื่น
  • check_box_outline_blank สอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน ของ กปท.
  • check_box_outline_blank รับทราบถึงกฎ ระเบียบ ข้อบังคับ และวิธีการดำเนินงานตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการระบบหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม แล้ว


ลงชื่อ............................................................ผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

      (............................................................)

ตำแหน่ง ............................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
- เห็นชอบ/อนุมัติ
- ให้เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ


ลงชื่อ............................................................หัวหน้าหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน

      (............................................................)

ตำแหน่ง ............................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................

กปท.8

แบบเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.บูกิต รหัส กปท. L2479

อำเภอเจาะไอร้อง จังหวัดนราธิวาส

วัน...........เดือน............................................ พ.ศ. ............
เรื่อง ขอเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2568
เรียน ประธานกรรมการกองทุนสุขภาพตำบล อบต.บูกิต
เอกสารแนบ แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม (แบบ กปท.7) จำนวน 1 ชุด

ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” นั้น

หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ได้ดำเนินการจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม มาเพื่อขอรับการสนับสนุนงบประมาณ กปท. ตามเอกสารแนบ

จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาอนุมัติ

ลงชื่อ .................................................. หัวหน้าหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน

(...........................................................)

ตำแหน่ง ...............................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ......................................

กปท.9

แบบอนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.บูกิต รหัส กปท. L2479

อำเภอเจาะไอร้อง จังหวัดนราธิวาส

วัน...........เดือน............................................ พ.ศ. ............
ผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

ตามมติการประชุมคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ ครั้งที่ ....................... เมื่อวันที่ .................................................... สรุปผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ดังนี้

1. ความสอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน
check_box_outline_blank
สอดคล้อง
check_box_outline_blank
ไม่สอดคล้อง
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
2. ความซ้ำซ้อนของงบประมาณกองทุน ฯ กับงบประมาณจากแหล่งอื่น
check_box_outline_blank
ซ้ำซ้อน
check_box_outline_blank
ไม่ซ้ำซ้อน
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
3. ความเสี่ยงจากผลประโยชน์ทับซ้อน
check_box_outline_blank
เสี่ยง
check_box_outline_blank
ไม่เสี่ยง
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
4. เป็นหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ที่มีสิทธิขอรับงบประมาณ (ตามประกาศ ฯ พ.ศ. 2567 ข้อ 10) (เลือกเพียง 1 ข้อ)
5. ประเภทการสนับสนุน (ตามประกาศ ฯ พ.ศ. 2567 ข้อ 10) (เลือกเพียง 1 ข้อ)
6.งบประมาณที่เสนอ จำนวน 81,150.00 บาท
check_box_outline_blank
อนุมัติงบประมาณ เนื่องจากแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
check_box_outline_blank
ประชาชนได้รับผลประโยชน์
check_box_outline_blank
ตรงตามวัตถุประสงค์ของกองทุนฯ
check_box_outline_blank
ผู้รับผิดชอบงานมีศักยภาพ
check_box_outline_blank
ค่าใช้จ่ายมีความคุ้มค่า
จึงเห็นควรสนับสนุน เป็นเงิน จำนวน ........................................ บาท
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
check_box_outline_blank
ไม่อนุมัติงบประมาณ
เพราะ...................................................................................................................................................
check_box_outline_blank
ให้รายงานผลการดำเนินงานแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
ภายในวันที่................................................(ตามแบบฟอร์ม ฯ กปท.10)
check_box_outline_blank
ให้ อปท. แจ้งผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ทราบผล เพื่อดำเนินการ ต่อไป
ลงชื่อ ....................................................................

(....................................................................)

ตำแหน่ง เจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบการประชุม

วันที่-เดือน-พ.ศ. ....................................................

ลงชื่อ ....................................................................

ตำแหน่ง ....................................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................