กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

แบบเสนอโครงการกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่น

กปท.7

แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ฝาละมี รหัส กปท. L3338

อำเภอปากพะยูน จังหวัดพัทลุง

ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการระบบหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 17 (2) "ให้พิจารณาอนุมัติโครงการ หรือกิจกรรม ให้เป็นไปตามวัตถุประสงค์ของกองทุนตามข้อ 10"

อาศัยอำนาจของประกาศ ฯ ข้อ 10 "เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ" จึงได้จัดทำแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2569 โดยมีรายละเอียด ดังนี้

1.
ชื่อ
check_box_outline_blank
แผนงาน
check_box
โครงการ
check_box_outline_blank
กิจกรรม
โครงการส่งเสริมสุขภาพจิต สุขภาพกาย กลุ่ม 3 วัยในชุมชน ม1 และ ม.10 ต.ฝาละมี ปี 2569
2.
ชื่อ
check_box_outline_blank
หน่วยงาน
check_box_outline_blank
องค์กร
check_box_outline_blank
กลุ่มประชาชน
ชมรม อสม.ตำบลฝาละมี
กลุ่มคน
1.บุญพา พรหมแก้ว
2.นุชนาถ ไหมแก้ว
3.โสพิศ ภักดีบำรุง
4. ละม่อม มณีสุวรรณ
5. สมใจพรหมจินดา
3.
หลักการและเหตุผล

ปัจจุบัน สังคมไทยมีการเปลี่ยนแปลงทางเศรษฐกิจและสังคมเป็นอย่างมาก อันเป็นผลพวงมาจากการพัฒนาประเทศและการดิ้นรนต่อสู้ของประชาชนเพื่อการดำรงชีวิต สถาบันครอบครัวไทยก็เป็นส่วนหนึ่งที่ถูกเชื่อมโยงเข้ากับการเปลี่ยนแปลงทางสังคมที่เกิดขึ้น การพัฒนาตามแนวคิดการพัฒนากระแสหลัก ให้ความสำคัญกับการสร้างความมั่นคงร่ำรวย หรือความเจริญเติบโตทางเศรษฐกิจ เน้นการพัฒนาแบบแยก ส่วนทำให้เกิดกระบวนการดึงคนออกมาจากครอบครัว แยกพ่อแม่ ลูกหลาน ปู่ ย่าตายาย ออกจากกัน ซึ่ง ผลของการพัฒนาแม้จะทำให้ครอบครัวไทยมีภาวะทางเศรษฐกิจที่ดีขึ้น มีความสุขสบายด้านวัตถุมากขึ้น แต่ความสัมพันธ์ภายในครอบครัวไทยมีภาวะทางเศรษฐกิจที่ดีขึ้น มีความสุขสบายด้านวัตถุมากขึ้น แต่ทว่าความสัมพันธ์ภายในครอบครัวที่เคยแนบแน่นและอบอุ่นก็เริ่มเลือนหายไป เปลี่ยนแปลงเป็นความสัมพันธ์ที่ไม่แนบแน่นดังก่อน ความผูกพันกันในเชิงอารมณ์และความรู้สึกมีค่อนข้างน้อย คนในครอบครัวมีกิจกรรมร่วมกันน้อยลง พ่อแม่มีหน้าที่แสวงหาทรัพย์สินเงินทอง และวัตถุเพื่อมาเลี้ยงดู ปรนเปรอความสุขให้ลูก ส่วนลูกซึ่งต้องทำหน้าที่เรียนหนังสือก็ถูกวัฒนธรรมต่างชาติและอบายมุขชักจูง ไปในทางที่เสื่อมเสีย การเติบโตเป็นผู้ใหญ่เป็นไปตามยถากรรม เด็ก ๆ เรียนรู้ชีวิตด้วยตนเองจากสังคมนอกบ้านมากกว่าสังคมในบ้าน สภาพการณ์เช่นนี้หลายคนมองว่าสถาบันครอบครัวไทยกำลังตกต่ำอยู่ในสภาพใกล้ล่มสลาย ไม่มีความเป็นครอบครัวเหลืออยู่ ดังนั้นสถาบันครอบครัวเป็นสถาบันหลัก เป็นแกนกลางของสังคมไทย ที่เป็นรากฐานสำคัญยิ่งต่อการดำรงชีวิต ครอบครัวมีหลากหลายรูปแบบ หลายลักษณะนอกจากครอบครัวที่สมบูรณ์ทั่งบิดา มารดา และบุตร สมาชิกในครอบครัวต้องรู้จักรับผิดชอบและปฏิบัติหน้าที่ของตน และการส่งเสริมให้ครอบครัวเป็นกลไกในการสร้างเสริมสุขภาพและการป้องกันโรคของสมาชิกในครอบครัว โดยคนในครอบครัว ถือเป็นการผนึกกำลังเป็นพลังสร้างคนในครอบครัวให้มีความสุขและมีคุณภาพ ทุกคนจึงต้องตระหนักว่าตนเองมีหน้าที่สร้างครอบครัวให้ มั่นคง และมีสุขภาพพลานามัยที่ดีได้ ด้วยการกระชับความสัมพันธ์ของสมาชิกในครอบครัว โดยการมอบความรักความเข้าใจ ความเอื้ออาธรให้กันและกัน เนื่องจากครอบครัวที่อบอุ่น จะช่วยเป็นภูมิต้านทานปัญหาต่าง ๆ และยังช่วยเสริมสร้างสังคมให้น่าอยู่และสันติสุขมากขึ้น อาสาสมัครสาธารณสุขตำบลฝาละมีของโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลบ้านฝาละมี ได้ตระหนักถึงคุณค่าและความสำคัญกับสถาบันครอบครัวเป็นอย่างยิ่ง จึงได้จัดทำโครงการส่งเสริมสุขภาพจิต สุขภาพกาย กลุ่ม 3 วัยในชุมชน ม1 และ ม.10 ต.ฝาละมี ปี 2569 เพื่อเป็นการส่งเสริมให้ครอบครัวได้เห็นความสำคัญของการดูแลสุขภาพของคนในครอบครัว ประกอบด้วยบุคคลทั้งสามวัย คือ วัยเด็กและเยาวชน วัยทำงาน และวัยผู้สูงอายุ ในการดูแลซึ่งกันและกัน เพื่อให้มีสุขภาพกายดี ซึ่งจะส่งผลให้มีสุขภาพจิตดีตามไปด้วย ผู้สูงอายุเป็นผู้ที่มีความรู้ความสามารถ มีประสบการณ์ชีวิตที่มาก อีกทั้งยังเป็นผู้ที่ทำประโยชน์ให้กับสังคมมากมาย ผู้สูงอายุเป็นเสมือนสิ่งยึดเหนี่ยวจิตใจของคนในบ้าน การที่ผู้สูงอายุมีสุขภาพร่างกายแข็งแรงทั้งทางด้านร่างกายและจิตใจ จะส่งผลทำให้ภาวะสุภาพจิตใจของคนในครอบครัวดีด้วย การส่งเสริมดูแลให้ผู้สูงอายุมีสุขภาพร่างกายแข็งแรง พัฒนาสภาพจิตใจให้เข้มแข็งทำให้ผู้สูงอายุรู้สึกว่าคนเองมีคุณค่าต่อครอบครัว สังคม และประเทศชาติจึงเป็นสิ่งสำคัญ การนำเอากิจกรรมมาให้ผู้สูงอายุทำเพื่อให้เกิดประโยชน์แก่ผู้สูงอายุจึงเป็นส่งสำคัญในการดูแลผู้สูงอายุ เพื่อป้องกันไม่ให้ผู้สูงอายุเกิดความวิตกกังวล รู้สึกว่าตนเองด้อยค่า อันจะก่อให้เกิดโรคซึมเศร้าในผู้สูงอายุ อาสาสมัครสาธารณสุขตำบลฝาละมีของโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลบ้านฝาละมีจึงได้จัดทำโครงการส่งเสริมสุขภาพจิต สุขภาพกาย กลุ่ม 3 วัยในชุมชน ม1 และ ม.10 ต.ฝาละมี ปี 2569 นี้ขึ้นมาเพื่อส่งเสริมให้ผู้สูงอายุได้มาพบพูดคุยกับ มีการแลกเปลี่ยนเรียนรู้ประสบการณ์ ได้ทำกิจกรรมร่วมกัน เพื่อคุณภาพที่ดีของผู้สูงอายุ

4.
วัตถุประสงค์(เพื่อการจัดบริการสร้างเสริมสุขภาพ ป้องกันโรค ฟื้นฟูสมรรถภาพ และรักษาพยาบาลระดับปฐมภูมิเชิงรุก รวมถึงการจัดกระบวนการหรือกิจกรรมเพื่อการสร้างเสริมสุขภาพ และการป้องกันโรค)
  • 1. ส่งเสริมสุขภาพจิต สร้างสัมพันธภาพที่ดี ในกลุ่มคน 3 วัย
    ตัวชี้วัด : กลุ่ม 3 วัย มีสุขภาพจิตที่ดีขึ้น ภาวะเครียดลดลง
    ขนาดปัญหา เป้าหมาย 0.00
  • 2. ส่งเสริมการออกกำลังกายในชุมชน ที่เหมาะสมกับช่วงวัย
    ตัวชี้วัด : ผู้เข้าร่วมโครงการที่มีกิจกรรมทางกายเพียงพอ (150 นาทีต่อสัปดาห์) เพิ่มขึ้้น
    ขนาดปัญหา เป้าหมาย 0.00
  • 3. ลดปัจจัยเสี่ยงในการเกิดโรค
    ตัวชี้วัด : ผู้เข้าร่วมกิจกรรม มีภาวะแทรกซ้อนจากโรคเรื้อรัง ลดลง
    ขนาดปัญหา เป้าหมาย 0.00
5.
วิธีดำเนินการ(ให้สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ตามข้อ 4)
  • 1. ประชุมชี้แจงวัตถุประสงค์ของโครงการในกลุ่มแกนนำและผู้รับผิดชอบโครงการ
    รายละเอียด

    ประชุมแกนนำและผู้รับผิดชอบโครงการ เพื่อชี้เเจงวัตถุประสงค์ในการดำเนินโครงการ และทำความเข้าใจวัตถุประสงค์ของโครงการ แบ่งหน้าที่ความรับผิดชอบ

    • ค่าอาหารว่างพร้อมเครื่องดื่ม จำนวน 25 คน คนละ 30 บาท เป็นเงิน 750 บาท
    • ค่าถ่ายเอกสารแบบประเมินตนเอง จำนวน 50 ชุด ชุดละ 5 บาท เป็นเงิน 250 บาท
    งบประมาณ 1,000.00 บาท
  • 2. ประชาสัมพันธ์ โครงการส่งเสริมสุขภาพจิต สุขภาพกาย กลุ่ม 3 วัยในชุมชน
    รายละเอียด

    ประชาสัมพันธ์โครงการ ประชาสัมพันธ์เสียงตามสาย หอกระจายข่าว เวทีประชุมต่างๆของหมู่บ้าน และป้ายประชาสัมพันธ์

    • ค่าจัดทำป้ายไวนิลประชาสัมพันธ์ และรณรงค์โครงการ ขนาด 1.5 เมตร ยาว 2 เมตร จำนวน 2 ป้ายๆ ละ 600 บาท เป็นเงิน 1,200 บาท
    งบประมาณ 1,200.00 บาท
  • 3. จัดกิจกรรมอบรมให้ความรู้เรื่องการบริโภคอาหาร การออกกำลังกาย การดูแลสุขภาพ และการดูแลสุขภาพจิตของตนเองและครอบครัว
    รายละเอียด

    การจัดกิจกรรมให้ความรู้เรื่องการบริโภคอาหาร การออกกำลังกาย การดูแลสุขภาพ และการดูแลสุขภาพจิตของตนเองและครอบครัวมีค่าใช้จ่ายดังนี้

    -ค่าสมนาคุณตอบแทนวิทยกร ให้ความรู้ จำนวน 2 ชั่วโมง ชั่วโมงละ 600 บาท เป้นเงิน 1,200 บาท

    • ค่าอาหารมื้อกลางวัน ผู้เข้าร่วมกิจกรรม จำนวน 1 มื้อๆละ 70 บาท จำนวน 70 คน เป็นเงิน 4,900 บาท

    • ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม 2 มื้อๆละ 30 บาทจำนวน 70 คน เป็นเงิน 4,200 บาท

    งบประมาณ 10,300.00 บาท
  • 4. จัดกิจกรรมออกกกำลังกายในรูปแบบต่างๆ
    รายละเอียด

    จัดกิจกรรมออกกกำลังกายในรูปแบบต่างๆ  เช่น เต้นแอโรบิก ไลน์เเดนซ์ โนราบิก โดยมีค่าใช้จ่ายดังนี้

    • ค่าอาหารว่างพร้อมเครื่องดื่ม จำนวน 1 มื้อ มื้อละ 30 บาท จำนวน 70 คน เป็นเงิน 2,100 บาท
    งบประมาณ 2,100.00 บาท
  • 5. จัดกิจกรรมนำผู้เข้าร่วมโครงการ ทำกิจกรรมในวันสำคัญทางศาสนา
    รายละเอียด

    ส่งเสริมกิจกรรมการอบรมรมให้ความรู้ และการแลกเปลี่ยนเรียนรู้ การส่งเสริมสุขภาพจิตแก่ผู้สูงอายุร่วมพิธีวันสำคัญทางศาสนา เช่น วันมาฆบูชาวันเข้าพรรษา และวันวิสาขบูชา ทำกิจกรรมในวันสำคัญทางศาสนา เช่น การแห่เทียนพรรษา แห่ผ้าห่มพระธาตุ เป็นต้น มีค่าใช้จ่ายดังนี้

    • ค่าอาหารว่างพร้อมเครื่องดื่มจำนวน 100 คน ๆละ 30บาทต่อมื้อ จำนวน 1 มื้อเป็นเงิน 3,000บาท

    • ค่าอาหารมื้อกลางวัน จำนวน 1 มื้อ มื้อละ70 บาท จำนวน 100 คน เป็นเงิน เป็นเงิน 7,000 บาท

    • ค่าเช่าเหมาพาหนะดินทางไปทำกิจกรรมนอกสถานที่ คัน ๆ ละ 8,000 บาท จำนวน 2 คัน เป็นเงิน 16,000 บาท

    งบประมาณ 26,000.00 บาท
  • 6. ทำแบบประเมินตนเองหลังเข้าร่วมโครงการส่งเสริมสุขภาพจิต สุขภาพกาย กลุ่ม 3 วัยในชุมชน ม1 และ ม.10 ต.ฝาละมี ปี 2569
    รายละเอียด

    ทำแบบประเมินตนเองหลังเข้าร่วมกิจกรรม

    งบประมาณ 0.00 บาท
6.
กลุ่มเป้าหมาย และกิจกรรม(เลือกได้มากกว่า 1 ข้อ)
6.1. กลุ่มหญิงตั้งครรภ์และหญิงหลังคลอด จำนวน คน

6.2. กลุ่มเด็กเล็กและเด็กก่อนวัยเรียน จำนวน คน

6.3. กลุ่มเด็กวัยเรียนและเยาวชน จำนวน คน

6.4. กลุ่มวัยทำงาน จำนวน คน

6.5. กลุ่มผู้สูงอายุ จำนวน คน

6.6. กลุ่มผู้ป่วยโรคเรื้อรัง จำนวน คน

6.7. กลุ่มคนพิการและทุพพลภาพ จำนวน คน

6.8. กลุ่มประชาชนทั่วไปที่มีภาวะเสี่ยง จำนวน คน

6.9. สำหรับการบริหารหรือพัฒนากองทุนฯ [ข้อ 10(4)] จำนวน คน

7.
ระยะเวลาดำเนินการ(ควรระบุตามการดำเนินงานจริง)

ตั้งแต่ วันที่ 1 ธันวาคม 2568 ถึง 30 กันยายน 2569

8.
สถานที่ดำเนินการ

ม1 และ ม.10 ต.ฝาละมี

9.
งบประมาณ(ให้สอดคล้องกับวิธีดำเนินการ ที่ตั้งไว้ตามข้อ 5)

รวมงบประมาณโครงการ 40,600.00 บาท

10.
ผลที่คาดว่าจะได้รับ(ให้สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ตามข้อ 4)
  1. กลุ่ม 3 วัยมีความรู้ในการดูแลสุขภาพในชีวิตประจำวัน และได้รับการดูแลสุขภาพกายและจิตใจโดยคนในครอบครัว 2.กลุ่ม 3 วัยมีสุขภาพร่างกายเเข็งเเรง 3.กลุ่ม3 วัยมีการเกิดโรคเรื้อรังลดลง
11.
คำรับรองความซ้ำซ้อนของงบประมาณ

ข้าพเจ้า ................................................................ ตำแหน่ง.................................................... หน่วยงาน................................................................................ หมายเลขโทรศัพท์......................................................... ในฐานะของผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

ขอรับรองว่า แผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ที่เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ ในครั้งนี้

  • check_box_outline_blank ไม่ได้ซ้ำซ้อนกับงบประมาณที่ได้รับจากแหล่งอื่น
  • check_box_outline_blank สอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน ของ กปท.
  • check_box_outline_blank รับทราบถึงกฎ ระเบียบ ข้อบังคับ และวิธีการดำเนินงานตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการระบบหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม แล้ว


ลงชื่อ............................................................ผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

      (............................................................)

ตำแหน่ง ............................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
- เห็นชอบ/อนุมัติ
- ให้เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ


ลงชื่อ............................................................หัวหน้าหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน

      (............................................................)

ตำแหน่ง ............................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................

กปท.8

แบบเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ฝาละมี รหัส กปท. L3338

อำเภอปากพะยูน จังหวัดพัทลุง

วัน...........เดือน............................................ พ.ศ. ............
เรื่อง ขอเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2569
เรียน ประธานกรรมการกองทุนสุขภาพตำบล อบต.ฝาละมี
เอกสารแนบ แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม (แบบ กปท.7) จำนวน 1 ชุด

ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” นั้น

หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ได้ดำเนินการจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม มาเพื่อขอรับการสนับสนุนงบประมาณ กปท. ตามเอกสารแนบ

จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาอนุมัติ

ลงชื่อ .................................................. หัวหน้าหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน

(...........................................................)

ตำแหน่ง ...............................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ......................................

กปท.9

แบบอนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ฝาละมี รหัส กปท. L3338

อำเภอปากพะยูน จังหวัดพัทลุง

วัน...........เดือน............................................ พ.ศ. ............
ผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

ตามมติการประชุมคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ ครั้งที่ ....................... เมื่อวันที่ .................................................... สรุปผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ดังนี้

1. ความสอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน
check_box_outline_blank
สอดคล้อง
check_box_outline_blank
ไม่สอดคล้อง
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
2. ความซ้ำซ้อนของงบประมาณกองทุน ฯ กับงบประมาณจากแหล่งอื่น
check_box_outline_blank
ซ้ำซ้อน
check_box_outline_blank
ไม่ซ้ำซ้อน
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
3. ความเสี่ยงจากผลประโยชน์ทับซ้อน
check_box_outline_blank
เสี่ยง
check_box_outline_blank
ไม่เสี่ยง
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
4. เป็นหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ที่มีสิทธิขอรับงบประมาณ (ตามประกาศ ฯ พ.ศ. 2567 ข้อ 10) (เลือกเพียง 1 ข้อ)
5. ประเภทการสนับสนุน (ตามประกาศ ฯ พ.ศ. 2567 ข้อ 10) (เลือกเพียง 1 ข้อ)
6.งบประมาณที่เสนอ จำนวน 40,600.00 บาท
check_box_outline_blank
อนุมัติงบประมาณ เนื่องจากแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
check_box_outline_blank
ประชาชนได้รับผลประโยชน์
check_box_outline_blank
ตรงตามวัตถุประสงค์ของกองทุนฯ
check_box_outline_blank
ผู้รับผิดชอบงานมีศักยภาพ
check_box_outline_blank
ค่าใช้จ่ายมีความคุ้มค่า
จึงเห็นควรสนับสนุน เป็นเงิน จำนวน ........................................ บาท
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
check_box_outline_blank
ไม่อนุมัติงบประมาณ
เพราะ...................................................................................................................................................
check_box_outline_blank
ให้รายงานผลการดำเนินงานแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
ภายในวันที่................................................(ตามแบบฟอร์ม ฯ กปท.10)
check_box_outline_blank
ให้ อปท. แจ้งผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ทราบผล เพื่อดำเนินการ ต่อไป
ลงชื่อ ....................................................................

(....................................................................)

ตำแหน่ง เจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบการประชุม

วันที่-เดือน-พ.ศ. ....................................................

ลงชื่อ ....................................................................

ตำแหน่ง ....................................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................