แบบเสนอโครงการกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่น
แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
กองทุนสุขภาพตำบล อบต.บ้านในดง รหัส กปท. L3567
อำเภอท่ายาง จังหวัดเพชรบุรี
ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการระบบหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 17 (2) "ให้พิจารณาอนุมัติโครงการ หรือกิจกรรม ให้เป็นไปตามวัตถุประสงค์ของกองทุนตามข้อ 10"
อาศัยอำนาจของประกาศ ฯ ข้อ 10 "เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ" จึงได้จัดทำแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2568 โดยมีรายละเอียด ดังนี้
-
1. เพื่อให้บุคคลที่มีภาวะพึ่งพิงและมีค่าคะแนนระดับความสามารถในการดำเนินกิจวัตรประจำวัน ADL เท่ากับหรือน้อยกว่า 6 คะแนนได้รับการสนับสนุนผ้าอ้อมผู้ใหญ่ตัวชี้วัด : ร้อยละ 100 ของบุคคลที่มีภาวะพึ่งพิงและมีค่าคะแนนระดับความสามารถในการดำเนินกิจวัตรประจำวัน ADL เท่ากับหรือน้อยกว่า 6 คะแนน ตามแผนการดูแลรายบุคคลระยะยาวด้านสาธารณสุข (Care plane) ได้รับการสนับสนุนผ้าอ้อมผู้ใหญ่ขนาดปัญหา เป้าหมาย 100.00
-
2. เพื่อให้บุคคลที่มีภาวะปัญหาการกลั้นปัสสาวะหรืออุจจาระไม่ได้ ตามผลการประเมินหรือข้อบ่งชี้ทางการแพทย์ได้รับการสนับสนุนผ้าอ้อมผู้ใหญ่และเข้าถึงบริการสาธารณสุขตามสิทธิประโยชน์ในระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติตัวชี้วัด : ร้อยละ 100 ของบุคคลที่มีภาวะปัญหาการกลั้นปัสสาวะหรืออุจจาระไม่ได้ ตามผลการประเมินหรือข้อบ่งชี้ทางการแพทย์ได้รับการสนับสนุนผ้าอ้อมผู้ใหญ่ขนาดปัญหา เป้าหมาย 100.00
- 1. สำรวจ/ค้นหา/คัดกรอง กลุ่มเป้าหมายในพื้นที่โดยพยาบาลวิชาชีพทำการประเมินรายละเอียด
-
งบประมาณ 0.00 บาท - 2. สรุปจำนวนกลุ่มเป้าหมาย/จำนวนชิ้น/จำนวนวันที่สนับสนุนให้กับกลุ่มเป้าหมายรายละเอียด
-
งบประมาณ 0.00 บาท - 3. ดำเนินการจัดหาและนำส่งผ้าอ้อมให้กับกลุ่มเป้าหมายพร้อมจัดทำหลักฐานการรับผ้าอ้อมรายละเอียด
- ค่าผ้าอ้อมผู้ใหญ่ จำนวน 8 คน คนละ 2 ชิ้น/วัน ราคาชิ้นละ 9.50 บาท จำนวน 365 วัน เป็นเงิน 55,480 บาท
งบประมาณ 55,480.00 บาท - 4. จัดทำรายงานสรุปผลการดำเนินงานตามโครงการรายละเอียด
-
งบประมาณ 0.00 บาท
ตั้งแต่ วันที่ 7 ธันวาคม 2567 ถึง 6 ธันวาคม 2568
หมู่ที่ 1 - 6 ตำบลบ้านในดง อำเภอท่ายาง จังหวัดเพชรบุรี
รวมงบประมาณโครงการ 55,480.00 บาท
- ร้อยละ 100 ของบุคคลที่มีภาวะพึ่งพิงและมีค่าคะแนนระดับความสามารถในการดำเนินกิจวัตรประจำวัน ADL เท่ากับหรือน้อยกว่า 6 คะแนน ตามแผนการดูแลรายบุคคลระยะยาวด้านสาธารณสุข (Care plane) ได้รับการสนับสนุนผ้าอ้อมผู้ใหญ่
- ร้อยละ 100 ของบุคคลที่มีภาวะปัญหาการกลั้นปัสสาวะหรืออุจจาระไม่ได้ ตามผลการประเมินหรือข้อบ่งชี้ทางการแพทย์ได้รับการสนับสนุนผ้าอ้อมผู้ใหญ่
ข้าพเจ้า ................................................................ ตำแหน่ง.................................................... หน่วยงาน................................................................................ หมายเลขโทรศัพท์......................................................... ในฐานะของผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
ขอรับรองว่า แผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ที่เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ ในครั้งนี้
- check_box_outline_blank ไม่ได้ซ้ำซ้อนกับงบประมาณที่ได้รับจากแหล่งอื่น
- check_box_outline_blank สอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน ของ กปท.
- check_box_outline_blank รับทราบถึงกฎ ระเบียบ ข้อบังคับ และวิธีการดำเนินงานตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการระบบหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม แล้ว
(............................................................)
ตำแหน่ง ............................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
- ให้เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ
(............................................................)
ตำแหน่ง ............................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
แบบเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
กองทุนสุขภาพตำบล อบต.บ้านในดง รหัส กปท. L3567
อำเภอท่ายาง จังหวัดเพชรบุรี
ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” นั้น
หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ได้ดำเนินการจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม มาเพื่อขอรับการสนับสนุนงบประมาณ กปท. ตามเอกสารแนบ
จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาอนุมัติ
(...........................................................)
ตำแหน่ง ...............................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ......................................
แบบอนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
กองทุนสุขภาพตำบล อบต.บ้านในดง รหัส กปท. L3567
อำเภอท่ายาง จังหวัดเพชรบุรี
ตามมติการประชุมคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ ครั้งที่ ....................... เมื่อวันที่ .................................................... สรุปผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ดังนี้
(....................................................................)
ตำแหน่ง เจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบการประชุม
วันที่-เดือน-พ.ศ. ....................................................
ตำแหน่ง ....................................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................