กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

แบบเสนอโครงการกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่น

กปท.7

แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลเมืองสุไหงโก-ลก รหัส กปท. L6961

อำเภอสุไหง-โกลก จังหวัดนราธิวาส

ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการระบบหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 17 (2) "ให้พิจารณาอนุมัติโครงการ หรือกิจกรรม ให้เป็นไปตามวัตถุประสงค์ของกองทุนตามข้อ 10"

อาศัยอำนาจของประกาศ ฯ ข้อ 10 "เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ" จึงได้จัดทำแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2569 โดยมีรายละเอียด ดังนี้

1.
ชื่อ
check_box_outline_blank
แผนงาน
check_box
โครงการ
check_box_outline_blank
กิจกรรม
โครงการ Save You Life รู้ทัน ลดเสี่ยง พิชิต NCDs ชุมชนโรงท่าเลื่อย ปีงบประมาณ 2569
2.
ชื่อ
check_box_outline_blank
หน่วยงาน
check_box_outline_blank
องค์กร
check_box_outline_blank
กลุ่มประชาชน
งานควบคุมโรคและระบาดวิทยา โรงพยาบาลสุไหงโก-ลก
กลุ่มคน
นายอาหาหมัด สีระโก 0899269425
นายเอกนันท์ มะหะหมัด 0815991968
นางสาวอาดีลาห์ เจ๊ะอาแว 0635940412
3.
หลักการและเหตุผล

กลุ่มโรค NCDs (Noncommunicable diseases หรือโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง ) เป็นโรคที่เกิดจากนิสัยหรือพฤติกรรมการดำเนิน เช่น โรคเบาหวาน โรคความดันโลหิตสูงโรคอ้วน ลงพุง โรคหัวใจ และหลอดเลือด โรคถุงลมโปร่งพอง และโรคมะเร็ง ซึ่งถือเป็นปัญหาสุขภาพที่สำคัญของโลก พบประชาการทั่วโลกเสียชีวิตจากโรค NCDs มีแนวโน้มเพิ่มขึ้น พบอัตราเสียชีวิตอย่างหยาบอันมีสาเหตุมาจาก โรคไม่ติดต่อที่สำคัญ มีแนวโน้มเพิ่มขึ้นในประชากรไทย เป็นโรคไม่ติดต่อเรื้อรังที่เป็นสาเหตุการตาย 3 อันดับแรก ได้แก่ โรคมะเร็งรวมทุกประเภท รองลงมา คือ โรคหลอดเลือดสมอง และโรคหัวใจขาดเลือด นอกจากปัจจัยทางกรรมพันธุ์ที่ส่งเสริมการเกิดโรคแล้ว การมีพฤติกรรมสุขภาพไม่เหมาะสม ทั้งด้านอาหาร โดยการรับประทานอาหารเค็ม มัน หวาน ขาดการออกกำลังกาย มีความเครียดสูงเรื้อรัง ดื่มแอลกอฮอล์ และการสูบบุหรี่เป็นประจำ นับว่าเป็นปัจจัยสำคัญก่อให้เกิดโรคดังกล่าว ปี พ.ศ. 2568 อำเภอสุไหงโก-ลก จังหวัดนราธิวาส พบประชาชนกลุ่มเสี่ยงที่มีอายุ 35 ปีขึ้นไป จากการได้รับการคัดกรองเบาหวานและความดันโลหิตสูง จำนวน 19,962 คน คิดเป็นร้อยละ 87.28 อำเภอสุไหงโก-ลก พบประชาชนกลุ่มเสี่ยงจาการคัดกรองสงสัยป่วยโรคเบาหวาน จำนวน 199 คน และกลุ่มเสี่ยงจาการคัดกรองสงสัยป่วยโรคความดันโลหิตสูง จำนวน 612 คน จากการรณรงค์ตรวจคัดกรองโรคในประชากรกลุ่มเสี่ยงซึ่งมีอายุมากกว่า 35 ปีขึ้นไปในแต่ละปีพบจำนวนผู้ป่วยรายใหม่ เพิ่มขึ้นทุกปี และในกลุ่มผู้ป่วยโรคเบาหวานและความดันโลหิตสูง บางคนไม่ให้ความสำคัญกับการส่งเสริมพฤติกรรมการดูแลตนเองที่ถูกวิธี ในเขตรับผิดชอบศูนย์แพทย์ใกล้ใจ1และศูนย์แพทย์ชุมชนเมือง โดยทีมงานควบคุมโรคและระบาดวิทยา จัดโครงการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมสุขภาพป้องกันโรคไม่ติดต่อเรื้อรังทั้งหมด 9 ชุมชน มีดังนี้ ชุมชนโต๊ะลือเบ ผลลัพธ์ด้านการสร้างเสริมสุขภาพ ร้อยละ 81.23 ชุมชนโกลกวิลเลจผลลัพธ์ด้านการสร้างเสริมสุขภาพ ร้อยละ 83.2 ชุมชนตันหยงมะลิผลลัพธ์ด้านการสร้างเสริมสุขภาพ ร้อยละ 80.3 ชุมชนโปฮงยามูผลลัพธ์ด้านการสร้างเสริมสุขภาพ ร้อยละ 84.6 ชุมชนซรีจาฮายาผลลัพธ์ด้านการสร้างเสริมสุขภาพ ร้อยละ 82 ชุมชนศรีอามาลผลลัพธ์ด้านการสร้างเสริมสุขภาพ ร้อยละ 88.36 ชุมชนกือดาบารูผลลัพธ์ด้านการสร้างเสริมสุขภาพ ร้อยละ 82 ชุมชนเจริญทรัพย์ผลลัพธ์ด้านการสร้างเสริมสุขภาพ ร้อยละ 84 ชุมชนบือเร็งใน ผลลัพธ์ด้านการสร้างเสริมสุขภาพ ร้อยละ 85.3 ชุมชนเสาสัญญาณ ผลลัพธ์ด้านการสร้างเสริมสุขภาพ ร้อยละ 89.3 ดังนั้น งานควบคุมโรคและระบาดวิทยา โรงพยาบาลสุไหงโก-ลกและศูนย์แพทย์ใกล้ใจ 1 ร่วมกับกลุ่มอาสาสมัครสาธารณสุขประจำหมู่บ้านได้ตระหนักถึงภาวะสุขภาพของประชาชนในกลุ่มดังกล่าว และได้ให้ความสำคัญในการส่งเสริม ป้องกัน และควบคุมโรค โดยมุ่งเน้นการมีส่วนร่วมของภาคีเครือข่ายเพื่อสอดคล้องกับปัญหาในพื้นที่ที่ดีขึ้นจึงได้จัดทำโครงการ Save Your Life รู้ทัน ลดเสี่ยง พิชิต NCDs ชุมชนโรงท่าเลื่อย ปีงบประมาณ 2569 เพื่อให้ประชาชนได้รับความรู้ทักษะในการจัดการตนเอง และสามารถปรับเปลี่ยนพฤติกรรมสุขภาพ ลดการเกิดโรคเรื้อรังได้

4.
วัตถุประสงค์(เพื่อการจัดบริการสร้างเสริมสุขภาพ ป้องกันโรค ฟื้นฟูสมรรถภาพ และรักษาพยาบาลระดับปฐมภูมิเชิงรุก รวมถึงการจัดกระบวนการหรือกิจกรรมเพื่อการสร้างเสริมสุขภาพ และการป้องกันโรค)
  • 1. 1. เพื่อส่งเสริมองค์ความรู้และพัฒนาศักยภาพประชาชนในการป้องกันโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง ทัศนคติที่ดีและแนวทางปฏิบัติในการดูแลสุขภาพตนเอง สามารถปรับเปลี่ยนพฤติกรรมสุขภาพให้เหมาะสม
    ตัวชี้วัด : ประชาชนสามารถสร้างเสริมสุขภาพที่ดีและป้องกันโรคติดต่อเรื่อรังได้และสามารถพัฒนาศักยภาพประชาชน ด้านความรู้และทัศนคติที่ดี โดยมีทางเลือกและแนวทางปฏิบัติในการดูแลสุขภาพตนเอง สามารถปรับเปลี่ยนพฤติกรรมสุขภาพให้เหมาะสม
    ขนาดปัญหา 0.00 เป้าหมาย 0.00
  • 2. 2. เพื่อจัดกิจกรรมส่งเสริมและป้องกันโรคด้วยการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมสุขภาพ โดยใช้กระบวนการแลกเปลี่ยนเรียนรู้
    ตัวชี้วัด : สามารถจัดกิจกรรมส่งเสริมและป้องกันโรคด้วยการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมสุขภาพกลุ่มเสี่ยงโดยใช้กระบวนการแลกเปลี่ยนเรียนรู้
    ขนาดปัญหา 0.00 เป้าหมาย 0.00
5.
วิธีดำเนินการ(ให้สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ตามข้อ 4)
  • 1. กิจกรรม เปิดวันดำเนินการโครงการขอเสนอโครงการ Save You Life รู้ทัน ลดเสี่ยง พิชิต NCDs ชุมชนโรงท่าเรื่อย ปีงบประมาณ 2569
    รายละเอียด

    08.30 น. – 09.00 น.ลงทะเบียน/ประเมินความรู้ก่อนอบรมให้ความรู้ 09.01 น. – 09.30 น. พิธีเปิดโครงการและเปิดสถานีตรวจสุขภาพในชุมชน/ชมเยี่ยมบูธนิทรรศการ 09:31 น. – 11.30 น. อบรมให้ความรู้
    หัวข้อที่ 1 โรคไม่ติดต่อเรื้อรัง ปัจจัยที่เสี่ยงต่อการเกิดโรคไม่ติดต่อเรื้อรังและการป้องกันความเสี่ยงจากการเป็นโรคไม่ติดต่อเรื้อรังในชีวิตประจำวัน
    หัวข้อที่ 2 การปฏิบัติตัวเกี่ยวกับการควบคุมระดับน้ำตาลในกระแสเลือดและระดับความดันโลหิตสูง ด้วย 3อ. (อาหาร ออกกำลังกาย อารมณ์) 2ส. (สุรา สารเสพติด)
    11.31 น. – 12.30 น. พักรับประทานอาหารกลางวัน 12.31 น. – 13.30 น.อบรมให้ความรู้ หัวข้อที่ 3 ฉลาดรู้ทันสื่อ ฉลาดรู้เรื่องเพื่อสุขภาพ เกี่ยวกับอาหารการออกกำลังกาย จากสื่อโฆษณา เพื่อป้องกันโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง 13.31 น. – 14.30 น. อบรมให้ความรู้
    หัวข้อที่ 4 สาระน่ารู้เกี่ยวกับการใช้สมุนไพรเพื่อช่วยในการป้องกันโรคไม่ติดต่อเรื้อรังสมุนไพรและการสาธิตวิธีการแปรรูปสมุนไพร 1. ทำสมุนไพรแช่มือและแช่เท้า
    2. การทำน้ำมันเหลืองหรือน้ำมันนวดด้วยสมุนไพร 14.31 น. – 15.30 น. อบรมแลกเปลี่ยนความรู้แบ่งกลุ่มเข้าฐานเรียนรู้โภชนาการ 4 ฐาน
    ฐานที่ 1 น้ำตาล หวานซ่อนอ้วน เรียนรู้การอ่านฉลากโภชนาการและไขข้อข้องใจเลือกกินอะไรดี ฐานที่ 2 โซเดียม กินอย่างไร ไตไม่พัง เรียนรู้เกี่ยวกับโซเดียมว่ามีอยู่ในอาหาร ขนม เครื่องปรุงอะไรบ้าง กินแค่ไหน กินอย่างไรดี ฐานที่ 3 ปรับหน่อย เปลี่ยนนิด ชีวิตดี๊ดี เรียนรู้วิธีการปรับเปลี่ยนอาหารที่กินในชีวิตประจำวันให้ดีต่อสุขภาพ ฐานที่ 4 น้ำมันใสใส ใช้ยังไงดี เรียนรู้วิธีการใช้น้ำมันประเภทต่างๆ ให้เหมาะสมทั้งชนิดและปริมาณ 15.31 น. – 16.30 น. กิจกรรม Workshop การสาธิตปรุงอาหารให้ดีต่อสุขภาพด้วยหลัก ลดหวาน มัน เค็ม แบ่งเป็น 5 กลุ่ม
    16.31 น. ประเมินความรู้หลังอบรมให้ความรู้/ ประเมินความพึงพอใจโครงการ/ปิดโครงการ งบประมาณ
    1. ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม จำนวน 70 คน x 35 บาท x 2 มื้อเป็นเงิน 4,900 บาท
    2. ค่าอาหารกลางวัน จำนวน 70 คน x 80 บาท x 1 มื้อ เป็นเงิน 5,600 บาท
    3. ค่าตอบแทนวิทยากร จำนวน 2 คน x 600 บาท x 4 ชม. เป็นเงิน 2,400 บาท
    4. ค่าสมนาคุณวิทยากรกลุ่ม 6 คน x 300 บาท x 1 ชม.เป็นเงิน 1,800 บาท
    5. ค่าวัสดุจัดทำป้ายไวนิลโครงการ 2 x 1 ตารางเมตร เป็นเงิน 1,000 บาท
    6. ค่าวัสดุปรุงอาหาร Workshop อาหารหวาน มัน เค็ม 5 กลุ่ม กลุ่มละ 800 บาท เป็นเงิน 4,000 บาท 7. ค่าจัดทำคู่มือสุขภาพ 50 บาท x 50 เล่ม เป็นเงิน 2,500 บาท
    8. เครื่องชั่งน้ำหนัก แบบดิจิตอล เครื่องละ 1,200 บาท X 1 เครื่อง เป็นเงิน 1,200 บาท
    9. เครื่องวัดความดันโลหิต เครื่องละ 3,000 บาท x 1 เครื่อง เป็นเงิน 3,000 บาท
    10. เครื่องตรวจวัดน้ำตาลและชุดแถบเจาะน้ำตาลในเลือด เครื่องละ 3,000 บาท x 1 เครื่อง เป็นเงิน 3,000 บาท
    11. ค่าวัสดุอุปกรณ์ประกอบจัดกิจกรรม เป็นเงิน 3,000 บาท รวมเป็นเงิน 32,400 บาท

    งบประมาณ 32,400.00 บาท
6.
กลุ่มเป้าหมาย และกิจกรรม(เลือกได้มากกว่า 1 ข้อ)
6.1. กลุ่มหญิงตั้งครรภ์และหญิงหลังคลอด จำนวน คน

6.2. กลุ่มเด็กเล็กและเด็กก่อนวัยเรียน จำนวน คน

6.3. กลุ่มเด็กวัยเรียนและเยาวชน จำนวน คน

6.4. กลุ่มวัยทำงาน จำนวน คน

6.5. กลุ่มผู้สูงอายุ จำนวน คน

6.6. กลุ่มผู้ป่วยโรคเรื้อรัง จำนวน คน

6.7. กลุ่มคนพิการและทุพพลภาพ จำนวน คน

6.8. กลุ่มประชาชนทั่วไปที่มีภาวะเสี่ยง จำนวน คน

6.9. สำหรับการบริหารหรือพัฒนากองทุนฯ [ข้อ 10(4)] จำนวน คน

7.
ระยะเวลาดำเนินการ(ควรระบุตามการดำเนินงานจริง)

ตั้งแต่ วันที่ 3 พฤศจิกายน 2568 ถึง 30 กันยายน 2569

8.
สถานที่ดำเนินการ

ชุมชนในเขตเทศบาลเมืองสุไหงโก-ลก

9.
งบประมาณ(ให้สอดคล้องกับวิธีดำเนินการ ที่ตั้งไว้ตามข้อ 5)

รวมงบประมาณโครงการ 32,400.00 บาท

10.
ผลที่คาดว่าจะได้รับ(ให้สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ตามข้อ 4)
  1. ประชาชนกลุ่มเป้าหมาย มีความรอบรู้ด้านสุขภาพ สามารถปฏิบัติตนในการดำรงชีวิตประจำวันที่ไม่เสี่ยงต่อการเกิดโรคเบาหวาน ความดันโลหิตสูง และโรคไม่ติดต่อเรื้อรังอื่น ๆ
  2. ประชาชนกลุ่มเป้าหมายได้รับการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมสุขภาพที่เป็นความเสี่ยงที่ทำให้เกิดโรคไม่ติดต่อเรื้อรังตามหลัก 3อ. (อาหาร ออกกำลังกาย อารมณ์) 2ส. (สุรา สารเสพติด)
11.
คำรับรองความซ้ำซ้อนของงบประมาณ

ข้าพเจ้า ................................................................ ตำแหน่ง.................................................... หน่วยงาน................................................................................ หมายเลขโทรศัพท์......................................................... ในฐานะของผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

ขอรับรองว่า แผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ที่เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ ในครั้งนี้

  • check_box_outline_blank ไม่ได้ซ้ำซ้อนกับงบประมาณที่ได้รับจากแหล่งอื่น
  • check_box_outline_blank สอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน ของ กปท.
  • check_box_outline_blank รับทราบถึงกฎ ระเบียบ ข้อบังคับ และวิธีการดำเนินงานตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการระบบหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม แล้ว


ลงชื่อ............................................................ผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

      (............................................................)

ตำแหน่ง ............................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
- เห็นชอบ/อนุมัติ
- ให้เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ


ลงชื่อ............................................................หัวหน้าหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน

      (............................................................)

ตำแหน่ง ............................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................

กปท.8

แบบเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลเมืองสุไหงโก-ลก รหัส กปท. L6961

อำเภอสุไหง-โกลก จังหวัดนราธิวาส

วัน...........เดือน............................................ พ.ศ. ............
เรื่อง ขอเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2569
เรียน ประธานกรรมการกองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลเมืองสุไหงโก-ลก
เอกสารแนบ แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม (แบบ กปท.7) จำนวน 1 ชุด

ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” นั้น

หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ได้ดำเนินการจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม มาเพื่อขอรับการสนับสนุนงบประมาณ กปท. ตามเอกสารแนบ

จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาอนุมัติ

ลงชื่อ .................................................. หัวหน้าหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน

(...........................................................)

ตำแหน่ง ...............................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ......................................

กปท.9

แบบอนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลเมืองสุไหงโก-ลก รหัส กปท. L6961

อำเภอสุไหง-โกลก จังหวัดนราธิวาส

วัน...........เดือน............................................ พ.ศ. ............
ผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

ตามมติการประชุมคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ ครั้งที่ ....................... เมื่อวันที่ .................................................... สรุปผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ดังนี้

1. ความสอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน
check_box_outline_blank
สอดคล้อง
check_box_outline_blank
ไม่สอดคล้อง
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
2. ความซ้ำซ้อนของงบประมาณกองทุน ฯ กับงบประมาณจากแหล่งอื่น
check_box_outline_blank
ซ้ำซ้อน
check_box_outline_blank
ไม่ซ้ำซ้อน
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
3. ความเสี่ยงจากผลประโยชน์ทับซ้อน
check_box_outline_blank
เสี่ยง
check_box_outline_blank
ไม่เสี่ยง
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
4. เป็นหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ที่มีสิทธิขอรับงบประมาณ (ตามประกาศ ฯ พ.ศ. 2567 ข้อ 10) (เลือกเพียง 1 ข้อ)
5. ประเภทการสนับสนุน (ตามประกาศ ฯ พ.ศ. 2567 ข้อ 10) (เลือกเพียง 1 ข้อ)
6.งบประมาณที่เสนอ จำนวน 32,400.00 บาท
check_box_outline_blank
อนุมัติงบประมาณ เนื่องจากแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
check_box_outline_blank
ประชาชนได้รับผลประโยชน์
check_box_outline_blank
ตรงตามวัตถุประสงค์ของกองทุนฯ
check_box_outline_blank
ผู้รับผิดชอบงานมีศักยภาพ
check_box_outline_blank
ค่าใช้จ่ายมีความคุ้มค่า
จึงเห็นควรสนับสนุน เป็นเงิน จำนวน ........................................ บาท
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
check_box_outline_blank
ไม่อนุมัติงบประมาณ
เพราะ...................................................................................................................................................
check_box_outline_blank
ให้รายงานผลการดำเนินงานแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
ภายในวันที่................................................(ตามแบบฟอร์ม ฯ กปท.10)
check_box_outline_blank
ให้ อปท. แจ้งผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ทราบผล เพื่อดำเนินการ ต่อไป
ลงชื่อ ....................................................................

(....................................................................)

ตำแหน่ง เจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบการประชุม

วันที่-เดือน-พ.ศ. ....................................................

ลงชื่อ ....................................................................

ตำแหน่ง ....................................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................