กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

แบบเสนอโครงการกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่น

กปท.7

แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ฝาละมี รหัส กปท. L3338

อำเภอปากพะยูน จังหวัดพัทลุง

ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการระบบหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 17 (2) "ให้พิจารณาอนุมัติโครงการ หรือกิจกรรม ให้เป็นไปตามวัตถุประสงค์ของกองทุนตามข้อ 10"

อาศัยอำนาจของประกาศ ฯ ข้อ 10 "เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ" จึงได้จัดทำแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2569 โดยมีรายละเอียด ดังนี้

1.
ชื่อ
check_box_outline_blank
แผนงาน
check_box
โครงการ
check_box_outline_blank
กิจกรรม
โครงการบริหารจัดการกองทุน
2.
ชื่อ
check_box_outline_blank
หน่วยงาน
check_box_outline_blank
องค์กร
check_box_outline_blank
กลุ่มประชาชน
เลขานุการกองทุนฯ อบต.ฝาละมี
กลุ่มคน
สำนักงานเลขานุการกองทุนหลักประกันสุขภาพ อบต.ฝาละมี
3.
หลักการและเหตุผล

ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการระบบหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 ลงวันที่ 13 สิงหาคม 2567 ข้อ 10 กำหนดว่า
"เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพ" ตามข้อ 7 ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ กิจกรรมหรือแผนการดูแลรายบุคคลที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ ดังต่อไปนี้ (4) เพื่อสนับสนุนค่าใช้จ่ายในการบริหารหรือพัฒนากองทุนหลักประกันสุขภาพขององค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นให้มีประสิทธิภาพ ทั้งนี้ต้องไม่เกิน ร้อยละ 15 ของเงินรายรับของกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 ในแต่ละปีงบประมาณนั้น หากองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นใดได้รับเงินเพิ่มตามข้อ 8 อาจสนับสนุนค่าใช้จ่ายเพิ่มเติมได้อีกไม่เกินร้อยละ 5 และกรณีที่มีความจำเป็นต้องใช้จ่ายเพื่อจัดหาครุภัณฑ์ที่เกี่ยวข้องโดยตรง ให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นสนับสนุนได้ ในวงเงินตามความจำเป็นและครุภัณฑ์ที่จัดหาได้ให้เป็นทรัพย์สินขององค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นนั้น หมวดที่ 3 ค่าตอบแทนการประชุม ค่าใช้จ่ายในการเดินทาง และค่าใช้จ่ายอื่น ข้อ 6. เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพ ให้จ่ายเป็นค่าตอบแทนของกรรมการ ที่ปรึกษา อนุกรรมการ คณะทำงานและบุคคลภายนอกที่ได้รับเชิญมาประชุม ดังต่อไปนี้
6.1 ค่าตอบแทนในการประชุมสำหรับกรรมการหรือที่ปรึกษาไม่เกินครั้งละ 400 บาทต่อคน เดือนหนึ่งไม่เกิน 800 บาท 6.2 ค่าตอบแทนในการประชุมสำหรับอนุกรรมการ ไม่เกินครั้งละ 300 บาทต่อคน เดือนหนึ่งไม่เกิน 600 บาท 6.3 ค่าตอบแทนในการประชุมสำหรับคณะทำงาน ไม่เกินครั้งละ 200 บาทต่อคน เดือนหนึ่งไม่เกิน 400 บาท 6.4 ค่าตอบแทนในการประชุมสำหรับบุคคลภายนอกซึ่งเข้าประชุมคณะกรรมการกองทุนหรือคณะอนุกรรมการหรือคณะทำงาน ให้เบิกจ่ายค่าตอบแทนได้เท่ากับกรรมการ หรืออนุกรรมการ หรือคณะทำงาน แล้วแต่กรณี เพื่อให้การดำเนินงาน และบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพองค์การบริหารส่วนตำบลฝาละมีเป็นไปด้วยความเรียบร้อย และบรรลุวัตถุประสงค์ โดยคำนึงถึงสถานะทางการเงินของกองทุนฯ จึงได้จัดทำโครงการบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพองค์การบริหารส่วนตำบลฝาละมี ขึ้น

4.
วัตถุประสงค์(เพื่อการจัดบริการสร้างเสริมสุขภาพ ป้องกันโรค ฟื้นฟูสมรรถภาพ และรักษาพยาบาลระดับปฐมภูมิเชิงรุก รวมถึงการจัดกระบวนการหรือกิจกรรมเพื่อการสร้างเสริมสุขภาพ และการป้องกันโรค)
  • 1. 1.เพื่อพิจาณาอนุมัติแผนงาน หรือโครงการ หรือกิจกรรมให้เป็นไปตามวัตถุประสงค์ของกองทุน
    ตัวชี้วัด : แผนงานโครงการได้รับการพิจารณาตามวัตถุประสงค์ของกองทุนร้อยละ 100
    ขนาดปัญหา 90.00 เป้าหมาย 100.00
  • 2. 2.เพื่อพิจารณาออกระเบียบที่จำเป็นเพื่อประสิทธิภาพในการบริหารจัดการกองทุน
    ตัวชี้วัด : กองทุนมีระเบียบที่จำเป็นเพื่อประสิทธิภาพในการบริหารจัดการกองทุน
    ขนาดปัญหา 95.00 เป้าหมาย 100.00
  • 3. 3.เพื่อควบคุมกำกับดูแลการรับเงิน การจ่ายเงิน การเก็บรักษาเงิน และการจัดทำบัญชีหรือทรัพย์สินในกองทุนหลักประกันสุขภาพ ให้เป็นไปตามหลักเกณฑ์ที่คณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติกำหนด
    ตัวชี้วัด : การดูแลการรับเงิน การจ่ายเงิน การเก็บรักษาเงิน และการจัดทำบัญชีหรือทรัพย์สินในกองทุนหลักประกันสุขภาพ ให้เป็นไปตามที่กำหนด
    ขนาดปัญหา 95.00 เป้าหมาย 100.00
  • 4. 4.เพื่อกำกับดูแลให้หน่วยงาน หรือกลุ่มองค์กรผู้ที่ได้รับงบประมาณให้เป็นไปตามแผนงานโครงการที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ และตามหลักเกณฑ์ที่คณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติกำหนด
    ตัวชี้วัด : ร้อยละ 100 ของหน่วยงานกลุ่มองค์กรผู้ที่ได้รับการอนุมัติงบประมาณ ดำเนินโครงการไปตามหลักเกณฑ์ที่กำหนด
    ขนาดปัญหา 85.00 เป้าหมาย 100.00
  • 5. 5.เพื่อพิจารณาให้ความเห็นชอบการจัดทำสรุปผลการดำเนินงาน รายงานการรับจ่ายเงินคงเหลือของกองทุนหลักประกันสุขภาพ
    ตัวชี้วัด : ร้อยละ 100 มีความถูกต้องของรายงาน การรับจ่ายและเงินคงเหลือของกองทุน
    ขนาดปัญหา 95.00 เป้าหมาย 100.00
5.
วิธีดำเนินการ(ให้สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ตามข้อ 4)
  • 1. การจัดประชุมคณะกรรมการและคณะอนุกรรมการ
    รายละเอียด

    1.มีการประชุมคณะกรรมการกองทุน ไม่เกิน 4 ครั้งต่อปี
    ครั้งที่ 1 : ประกอบด้วย ค่าตอบแทนคณะกรรมการ จำนวน 18 คนๆละ 400 บาท เป็นเงิน 7,200 บาท ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่มคณะกรรมการ จำนวน 18 ชุดๆละ 25 บาท เป็นเงิน 450 บาท
    ค่าตอบแทนผู้เข้าร่วมประชุม จำนวน 5 คนๆละ 200 บาท เป็นเงิน 1,000 บาท ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่มคณะผู้เข้าร่วมประชุม จำนวน 5 คนๆละ 25 บาท เป็นเงิน 125 บาท

    ครั้งที่ 2: ประกอบด้วย ค่าตอบแทนคณะกรรมการ จำนวน 18 คนๆละ 400 บาท เป็นเงิน 7,200 บาท ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่มคณะกรรมการ จำนวน 18 ชุดๆละ 25 บาท เป็นเงิน 450 บาท
    ค่าตอบแทนผู้เข้าร่วมประชุม จำนวน 5 คนๆละ 200 บาท เป็นเงิน 1,000 บาท ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่มคณะผู้เข้าร่วมประชุม จำนวน 5 คนๆละ 25 บาท เป็นเงิน 125 บาท

    ครั้งที่ 3: ประกอบด้วย ค่าตอบแทนคณะกรรมการ จำนวน 18 คนๆละ 400 บาท เป็นเงิน 7,200 บาท ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่มคณะกรรมการ จำนวน 18 ชุดๆละ 25 บาท เป็นเงิน 450 บาท
    ค่าตอบแทนผู้เข้าร่วมประชุม จำนวน 5 คนๆละ 200 บาท เป็นเงิน 1,000 บาท ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่มคณะผู้เข้าร่วมประชุม จำนวน 5 คนๆละ 25 บาท เป็นเงิน 125 บาท
    ครั้งที่ 4: ประกอบด้วย ค่าตอบแทนคณะกรรมการ จำนวน 18 คนๆละ 400 บาท เป็นเงิน 7,200 บาท ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่มคณะกรรมการ จำนวน 18 ชุดๆละ 25 บาท เป็นเงิน 450 บาท
    ค่าตอบแทนผู้เข้าร่วมประชุม จำนวน 5 คนๆละ 200 บาท เป็นเงิน 1,000 บาท ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่มคณะผู้เข้าร่วมประชุม จำนวน 5 คนๆละ 25 บาท เป็นเงิน 125 บาท

    รวมค่าประชุมครั้งละ 8,775 บาท รวมค่าประชุมคณะกรรมการกองทุน จำนวน 4 ครั้ง เป็นเงินทั้งหมด 35,100 บาท
    การประชุมอนุกรรมการ LTC จำนวน 2 ครั้ง/ปี ครั้งที่ 1: ค่าตอบแทนการประชุมอนุกรรมการ จำนวน 12 คนๆละ 300 บาท เป็นเงิน 3,600 บาท
    ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม จำนวน 12 ชุดๆละ 25 บาท เป็นเงิน 300 บาท
    ค่าตอบแทนผู้เข้าร่วมประชุม จำนวน 5 คนๆละ 200 บาท รวมเป็นเงินทั้งหมด 1,000 บาท ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม จำนวน 5 ชุดๆละ 25 บาท เป็นเงิน 125 บาท

    ครั้งที่ 2: ค่าตอบแทนการประชุมอนุกรรมการ จำนวน 12 คนๆละ 300 บาท เป็นเงิน 3,600 บาท
    ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม จำนวน 12 ชุดๆละ 25 บาท เป็นเงิน 300 บาท
    ค่าตอบแทนผู้เข้าร่วมประชุม จำนวน 5 คนๆละ 200 บาท รวมเป็นเงินทั้งหมด 1,000 บาท ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม จำนวน 5 ชุดๆละ 25 บาท เป็นเงิน 125 บาท

    รวมค่าประชุมครั้งละ 5,025 บาท รวมค่าประชุมคณะอนุกรรมการ จำนวน 2 ครั้ง เป็นเงินทั้งหมด 10,050 บาท

    งบประมาณ 45,150.00 บาท
  • 2. การจัดทำแผนสุขภาพชุมชน
    รายละเอียด

    มีการจัดทำแผนสุขภาพชุมชนได้ตามวัตถุประสงค์ของกองทุน มีการจัดทำแผนสุขภาพชุมชนได้ตามวัตถุประสงค์ของกองทุน
    1.ค่าห้องประชุม จำนวน 2 วันๆละ 3,000 บาท รวมเป็นเงิน 6,000 บาท
    2.ค่าอาหารว่างพร้อมเครื่องดื่ม จำนวน 50 ชุดๆละ 30 บาท (จำนวน 4 มื้อ) เป็นเงิน 6,000 บาท
    3.ค่าอาหารกลางวันจำนวน 50 ชุดๆละ 60 บาท (จำนวน 2 มื้อ) เป็นเงิน 6,000 บาท
    4.ค่าอาหารเย็น จำนวน 50 ชุดๆละ 150 บาท (จำนวน 1 มื้อ) เป็นเงิน 7,500 บาท
    5.ค่าที่พัก จำนวน 1 คืน (รวมอาหารเช้า) คืนละ 600 บาท จำนวน 25 ห้อง เป็นเงิน 15,000 บาท
    6.ค่าตอบแทนวิทยากร (จำนวน 2 คน) คนละ 6 ชั่วโมงๆละ 600 บาท เป็นเงิน 7,200 บาท
    7.ค่าเช่ารถโดยสารไม่ประจำทาง วันละ 7,000 บาท จำนวน 2 วัน เป็นเงิน 14,000 บาท
    8.ค่าวัสดุอุปกรณ์อื่นๆ 1,150 บาท

    งบประมาณ 62,850.00 บาท
  • 3. จัดซื้อวัสดุอุปกรณ์ ครุภัณฑ์ในการบริหารจัดการกองทุน
    รายละเอียด
    • การจัดซื้อวัสดุ อุปกรณ์ เพื่อใช้ในการบริหารจัดการกองทุน
    งบประมาณ 20,000.00 บาท
6.
กลุ่มเป้าหมาย และกิจกรรม(เลือกได้มากกว่า 1 ข้อ)
6.1. กลุ่มหญิงตั้งครรภ์และหญิงหลังคลอด จำนวน คน

6.2. กลุ่มเด็กเล็กและเด็กก่อนวัยเรียน จำนวน คน

6.3. กลุ่มเด็กวัยเรียนและเยาวชน จำนวน คน

6.4. กลุ่มวัยทำงาน จำนวน คน

6.5. กลุ่มผู้สูงอายุ จำนวน คน

6.6. กลุ่มผู้ป่วยโรคเรื้อรัง จำนวน คน

6.7. กลุ่มคนพิการและทุพพลภาพ จำนวน คน

6.8. กลุ่มประชาชนทั่วไปที่มีภาวะเสี่ยง จำนวน คน

6.9. สำหรับการบริหารหรือพัฒนากองทุนฯ [ข้อ 10(4)] จำนวน คน

7.
ระยะเวลาดำเนินการ(ควรระบุตามการดำเนินงานจริง)

ตั้งแต่ วันที่ 1 ตุลาคม 2568 ถึง 30 กันยายน 2569

8.
สถานที่ดำเนินการ

ตำบลฝาละมี

9.
งบประมาณ(ให้สอดคล้องกับวิธีดำเนินการ ที่ตั้งไว้ตามข้อ 5)

รวมงบประมาณโครงการ 128,000.00 บาท

10.
ผลที่คาดว่าจะได้รับ(ให้สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ตามข้อ 4)

1.แผนงานหรือโครงการหรือกิจกรรมที่ผ่านการอนุมัติเป็นไปตามวัตถุประสงค์ 2.การรับเงิน การจ่ายเงินการเก็บรักษาและจัดทำบัญชีเงินหรือทรัพย์สินในกองทุนหลักประกันสุขภาพเป็นไปตามเกณฑ์ที่คณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติกำหนด

11.
คำรับรองความซ้ำซ้อนของงบประมาณ

ข้าพเจ้า ................................................................ ตำแหน่ง.................................................... หน่วยงาน................................................................................ หมายเลขโทรศัพท์......................................................... ในฐานะของผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

ขอรับรองว่า แผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ที่เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ ในครั้งนี้

  • check_box_outline_blank ไม่ได้ซ้ำซ้อนกับงบประมาณที่ได้รับจากแหล่งอื่น
  • check_box_outline_blank สอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน ของ กปท.
  • check_box_outline_blank รับทราบถึงกฎ ระเบียบ ข้อบังคับ และวิธีการดำเนินงานตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการระบบหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม แล้ว


ลงชื่อ............................................................ผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

      (............................................................)

ตำแหน่ง ............................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
- เห็นชอบ/อนุมัติ
- ให้เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ


ลงชื่อ............................................................หัวหน้าหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน

      (............................................................)

ตำแหน่ง ............................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................

กปท.8

แบบเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ฝาละมี รหัส กปท. L3338

อำเภอปากพะยูน จังหวัดพัทลุง

วัน...........เดือน............................................ พ.ศ. ............
เรื่อง ขอเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2569
เรียน ประธานกรรมการกองทุนสุขภาพตำบล อบต.ฝาละมี
เอกสารแนบ แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม (แบบ กปท.7) จำนวน 1 ชุด

ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” นั้น

หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ได้ดำเนินการจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม มาเพื่อขอรับการสนับสนุนงบประมาณ กปท. ตามเอกสารแนบ

จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาอนุมัติ

ลงชื่อ .................................................. หัวหน้าหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน

(...........................................................)

ตำแหน่ง ...............................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ......................................

กปท.9

แบบอนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ฝาละมี รหัส กปท. L3338

อำเภอปากพะยูน จังหวัดพัทลุง

วัน...........เดือน............................................ พ.ศ. ............
ผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

ตามมติการประชุมคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ ครั้งที่ ....................... เมื่อวันที่ .................................................... สรุปผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ดังนี้

1. ความสอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน
check_box_outline_blank
สอดคล้อง
check_box_outline_blank
ไม่สอดคล้อง
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
2. ความซ้ำซ้อนของงบประมาณกองทุน ฯ กับงบประมาณจากแหล่งอื่น
check_box_outline_blank
ซ้ำซ้อน
check_box_outline_blank
ไม่ซ้ำซ้อน
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
3. ความเสี่ยงจากผลประโยชน์ทับซ้อน
check_box_outline_blank
เสี่ยง
check_box_outline_blank
ไม่เสี่ยง
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
4. เป็นหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ที่มีสิทธิขอรับงบประมาณ (ตามประกาศ ฯ พ.ศ. 2567 ข้อ 10) (เลือกเพียง 1 ข้อ)
5. ประเภทการสนับสนุน (ตามประกาศ ฯ พ.ศ. 2567 ข้อ 10) (เลือกเพียง 1 ข้อ)
6.งบประมาณที่เสนอ จำนวน 128,000.00 บาท
check_box_outline_blank
อนุมัติงบประมาณ เนื่องจากแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
check_box_outline_blank
ประชาชนได้รับผลประโยชน์
check_box_outline_blank
ตรงตามวัตถุประสงค์ของกองทุนฯ
check_box_outline_blank
ผู้รับผิดชอบงานมีศักยภาพ
check_box_outline_blank
ค่าใช้จ่ายมีความคุ้มค่า
จึงเห็นควรสนับสนุน เป็นเงิน จำนวน ........................................ บาท
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
check_box_outline_blank
ไม่อนุมัติงบประมาณ
เพราะ...................................................................................................................................................
check_box_outline_blank
ให้รายงานผลการดำเนินงานแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
ภายในวันที่................................................(ตามแบบฟอร์ม ฯ กปท.10)
check_box_outline_blank
ให้ อปท. แจ้งผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ทราบผล เพื่อดำเนินการ ต่อไป
ลงชื่อ ....................................................................

(....................................................................)

ตำแหน่ง เจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบการประชุม

วันที่-เดือน-พ.ศ. ....................................................

ลงชื่อ ....................................................................

ตำแหน่ง ....................................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................