กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

แบบเสนอโครงการกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่น

กปท.7

แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

รหัส กปท.

อำเภอ จังหวัด

ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการระบบหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 17 (2) "ให้พิจารณาอนุมัติโครงการ หรือกิจกรรม ให้เป็นไปตามวัตถุประสงค์ของกองทุนตามข้อ 10"

อาศัยอำนาจของประกาศ ฯ ข้อ 10 "เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ" จึงได้จัดทำแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2569 โดยมีรายละเอียด ดังนี้

1.
ชื่อ
check_box_outline_blank
แผนงาน
check_box
โครงการ
check_box_outline_blank
กิจกรรม
เด็กป่าฝางสุขภาพดี 4 มิติ
2.
ชื่อ
check_box_outline_blank
หน่วยงาน
check_box_outline_blank
องค์กร
check_box_outline_blank
กลุ่มประชาชน
โรงเรียนบ้านป่าฝาง
กลุ่มคน
นางมาริหยาม เหมนะ (ผู้อำนวยการสถานศึกษา 089-599-2169)
นางลัญชา ละกานัน
นางจารุวรรณ หยีมะเหรบ
นางมณีรัตน์ สาลีมีน
นายสุวรรณ มาสมาน (ผู้รับผิดชอบโครงการ 096-343-6000)
3.
หลักการและเหตุผล

สถานการณ์สุขภาพของเด็กไทยน่าเป็นห่วง โดยมีปัญหาสุขภาพที่สำคัญ ได้แก่ ปัญหาโภชนาการทั้ง ภาวะอ้วนและภาวะผอม, ขาดการออกกำลังกาย และ พฤติกรรมเนือยนิ่ง ที่เพิ่มสูงขึ้นจากการใช้หน้าจอเป็นหลัก, ปัญหาสุขภาพจิต จากความเครียดและการเปรียบเทียบกับผู้อื่นผ่านโซเชียลมีเดีย, รวมถึง พฤติกรรมเสี่ยง เช่น การสูบบุหรี่และการดื่มเครื่องดื่มแอลกอฮอล์. เพื่อแก้ปัญหาเหล่านี้ จึงต้องส่งเสริม "สามเหลี่ยมสมดุล" คือ กินดี นอนพอ และออกกำลังกายให้เพียงพออย่างน้อย 60 นาทีต่อวัน. จากข้อมูลของรายงานสุขภาพคนไทย ปี 2568 โดย สสส.และมหาวิทยาลัยมหิดล ระบุว่ามีคนไทยที่กำลังประสบปัญหาสุขภาพใจและโรคจิตเวช ประมาณ 13.4 ล้านคนซึ่งทำให้เกิดปัญหาต่างๆตามมาอีกมากมาย อย่างภาวะซึมเศร้าและตามมาคือจบชีวิตตนเอง
การมีสุขภาพดีที่สมบูรณ์ครอบคลุมทั้ง 4 มิติ ได้แก่ สุขภาพกาย สุขภาพจิต สุขภาพสังคม และสุขภาพสติปัญญา เป็นรากฐานสำคัญในการพัฒนาเยาวชนให้เติบโตเป็นประชากรที่มีคุณภาพ การพัฒนาสุขภาพกายรวมถึงภาวะโภชนาการที่เหมาะสมเป็นสิ่งจำเป็นเพื่อส่งเสริมการเจริญเติบโต และความพร้อมในการเรียนรู้ ขณะเดียวกัน การพัฒนาสุขภาพจิต สังคม และสติปัญญาก็มีความสำคัญไม่แพ้กัน เพื่อให้นักเรียนสามารถปรับตัว มีทักษะชีวิตที่ดี สามารถคิดวิเคราะห์ สังเคราะห์ และแก้ไขปัญหาได้อย่างมีประสิทธิภาพ จากจำนวนนักเรียน 123 คน และบุคลากรทางการศึกษา 14 คน ในโรงเรียนป่าฝาง โครงการนี้จึงถูกริเริ่มขึ้นเพื่อยกระดับคุณภาพชีวิตและสุขภาพของนักเรียนให้ครอบคลุมทุกมิติ โดยเน้นการส่งเสริมองค์ความรู้ ทักษะทางกาย และกระบวนการคิดวิเคราะห์ เพื่อให้นักเรียนสามารถนำไปประยุกต์ใช้ในชีวิตประจำวัน และสร้างสรรค์สังคมแห่งสุขภาพดีอย่างยั่งยืน

4.
วัตถุประสงค์(เพื่อการจัดบริการสร้างเสริมสุขภาพ ป้องกันโรค ฟื้นฟูสมรรถภาพ และรักษาพยาบาลระดับปฐมภูมิเชิงรุก รวมถึงการจัดกระบวนการหรือกิจกรรมเพื่อการสร้างเสริมสุขภาพ และการป้องกันโรค)
  • 1. เพื่อสร้างองค์ความรู้ให้นักเรียนมีความรู้ความเข้าใจในการดูแลตนเอง 4 มิติ
    ตัวชี้วัด : นักเรียนและบุคลากรร้อยละ 100 เข้าร่วมกิจกรรมอบรมความรู้ ความเข้าใจในการดูแลตนเอง 4 มิติ
    ขนาดปัญหา 0.00 เป้าหมาย 0.00
  • 2. เพื่อส่งเสริมให้นักเรียนและบุคลากรของโรงเรียนออกกำลังกายเพื่อสุขภาพที่แข็งแรง
    ตัวชี้วัด : นักเรียนและบุคลากรร้อยละ 100 ออกกำลังกายตอนเช้า
    ขนาดปัญหา 0.00 เป้าหมาย 0.00
  • 3. เพื่อพัฒนาทักษะทางสติปัญญาของนักเรียน ในด้านการคิดวิเคราะห์ สังเคราะห์ และการนำความรู้ไปประยุกต์ใช้ในสถานการณ์จริง
    ตัวชี้วัด : ร้อยละ 80 ของนักเรียนได้พัฒนาทักษะทางสติปัญญาของนักเรียน ในด้านการคิดวิเคราะห์ สังเคราะห์ และการนำความรู้ไปประยุกต์ใช้ในสถานการณ์จริง
    ขนาดปัญหา เป้าหมาย 0.00
  • 4. เพื่อสร้างเครือข่ายความร่วมมือและส่งเสริมบทบาทของครูและบุคลากร 14 คน ในการเป็นแบบอย่างและผู้สนับสนุนด้านสุขภาพแก่นักเรียน
    ตัวชี้วัด : ร้อยละ 90 โรงเรียนมีเครือข่ายความร่วมมือและส่งเสริมบทบาทของครูและบุคลากร ในการเป็นแบบอย่างและผู้สนับสนุนด้านสุขภาพแก่นักเรียน
    ขนาดปัญหา เป้าหมาย 0.00
5.
วิธีดำเนินการ(ให้สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ตามข้อ 4)
  • 1. การอบรมเชิงปฏิบัติการ รอบรู้ รอบทิศ สุขภาพดี 4 มิติ
    รายละเอียด

    เชิญวิทยากร 3 ท่าน (เช่น แพทย์/พยาบาล/นักโภชนาการ/นักจิตวิทยา/นักวิชาการด้านทักษะสมอง) จัดการอบรมโดยแบ่งฐานการเรียนรู้ ดังนี้  ฐานที่ 1. โภชนาการสร้างสรรค์  ฐานที่ 2 สุขภาพกายแข็งแรง ฐานที่ 3. สุขภาพจิตและการจัดการความเครียด ฐานที่ 4. การพัฒนาทักษะคิดวิเคราะห์ (Analysis) และสังเคราะห์ (Synthesis) โดยมีรายละเอียดการใช้งบประมาณดังนี้ 1. ค่าวิทยากร 3 คน คนละ 600 บาท จำนวน 2 ชั่วโมง เป็นเงิน 3,600 บาท 2. ค่าอาหารว่างนักเรียน 125 คน ครูและบุคลากร 14 คน วิทยากร 3 คน จำนวน 2 มื้อ ๆละ 25 บาท เป็นเงิน 7,100 บาท 3. ค่าคูมือการอบรม 139 ชุดๆละ 20 บาท เป็นเงิน 2,780 บาท 4. ค่าวัสดุ อุปกรณ์ การอบรม เป็นเงิน 1,500 บาท

    งบประมาณ 14,980.00 บาท
  • 2. การส่งเสริมการออกกำลังกาย
    รายละเอียด

    กิจกรรม "ป่าฝางขยับกาย": 1. จัดตารางการออกกำลังกายช่วงเช้า/เย็น 2. การสอนทักษะกีฬาพื้นฐานและการเต้นประกอบเพลง (Aerobics) 3. กิจกรรมท้าทายสุขภาพ (Physical Challenge) ประกวดการเต้นท์ประกอบเพลง ทีมละ 6-10 คน โดยคละนักเรียนตั้งแต่ชั้น ป. 1-6 และนักเรียนระดับชั้นอนุบาล 2-3  กิจกรรมดังกล่าวจัดในคาบ To be number 1 มีรายละเอียดการใช้จ่ายงบประมาณ ดังนี้ 1.รางวัลที่ 1 เป็นเงิน 3,000 บาท 2. รางวัลที่ 2 เป็นเงิน 2,000 บาท 3. รางวัลที่ 3 เป็นเงิน 1,000 บาท 4. รางวัลชมเชย จำนวน  5 รางวัลๆละ 500 บาท  เป็นเงิน 2,500 บาท 5. ค่าตอบแทนคณะกรรมการตัดสิน จำนวน 3 คน ๆละ ุ600 บาท เป็นเงิน 1,800 บาท

    งบประมาณ 10,300.00 บาท
  • 3. การฝึกคิดวิเคราะห์ สังเคราะห์ และการนำไปใช้ นวัตกรสู่นวัตกรรม เกษตรพอเพียง
    รายละเอียด

    กิจกรรมย่อยที่ 1 "นักคิดสุขภาพดี": 1. ฝึกให้นักเรียนคิดวิเคราะห์: จัดทำกรณีศึกษา (Case Study) เกี่ยวกับปัญหาด้านสุขภาพหรือโภชนาการในโรงเรียน/ชุมชน 2. ฝึกให้นักเรียนสังเคราะห์: ให้นำข้อมูลมาสังเคราะห์เป็นแนวทางแก้ไขหรือแผนปฏิบัติการที่สร้างสรรค์ 3. การนำไปใช้: สนับสนุนให้นำแผนที่สังเคราะห์ไปทดลองปฏิบัติในกลุ่มเล็ก ๆ (เช่น การรณรงค์อาหารกลางวันสุขภาพดี) กิจกรรมย่อยที่ 2 "นักทำสุขภาพดี": 1. ฝึกให้นักเรียนคิดวิเคราะห์: จัดทำกรณีศึกษา (Case Study) เกี่ยวกับการปลูกผักปลอดสารพิษ  2. ฝึกให้นักเรียนสังเคราะห์: ให้นำผลิตภัณ์ผักที่นักเรียนปลูกมาแปรรูปเป็นผลิตภัณฑ์ต่างๆโดยฝึกกระบวนการคิดอย่างสร้างสรรค์ 3. การนำไปใช้: สนับสนุนให้นำผลิตภัณฑ์ที่ผลิตได้นำเสนอในงานตลาดนัดนักเรียนของโรงเรียนซึ่งจัดเดือนละ 1 ครั้งเพื่อเปิดโอกาสให้นักเรียนได้นำความรู้ไปปรับใช้ในชีวิตจริง  โดยมีรายละเอียดการใช้จ่ายงบประมาณดังนี้ 1.ค่าเมล็ดพันธุ์ผัก จำนวน 8 ฐานการเรียนรู้  ฐานละ 500 บาท เป็นเงิน 4,000 บาท 2.ค่าชุดสาธิตการปลูกผัก (จอบ 4 ด้าม ที่พรวนดิน 10 อัน  บัวรดน้ำ 3 อัน 1,350 บาท) จำนวน 8 ฐาน เป็นเงิน 10,800 บาท 3. ค่าสมุดบันทึกกิจกรรมการเรียนเรียนรู้ เล่มละ 10 บาท จำนวน 125 เล่ม เป็นเงิน 1,250 บาท 4.ค่าวัสดุอุปกรณ์สำหรับนำเสนอผลงาน (กระดาษบรุฟ 2 โหล  ปากกาเมจิก สีดำ สีแดง สีน้ำเงิน สีละ1 กล่อง สีช้อค์ก 8 กล่อง) เป็นเงิน 3,500 บาท 5. ค่าไวนิลกิจกรรม ตลาดนัดนักเรียน ขนาด 2x1 เป็น 360 บาท ทุกรายการสามารถถั่วเฉลี่ยกันได้

    งบประมาณ 19,910.00 บาท
  • 4. การนำเสนอผลการดำเนินงาน "Smart Health Forum" นวัตกรสู่นวัตกรรม
    รายละเอียด

    กิจกรรม "Smart Health Forum": 1. จัดเวทีให้นักเรียนนำเสนอผลงาน/แนวคิด/แผนงานที่ได้จากการฝึกคิดวิเคราะห์และสังเคราะห์ 2. จัดทำนิทรรศการแสดงผลการออกกำลังกายและพัฒนาการทางโภชนาการ โดยเชิญนายกองค์การบริหารส่วนตำบลกำแพง คณะกรรมการหลักประกันสุขภาพ ทีม อสม. คณะกรรมการสถานศึกษาและโรงเรียนใกล้เคียงเข้าร่วมกิจกรรม ดังนี้ 1.ค่่าจัดนิทรรศการ 8 ฐานการเรียนรู้ ฐานละ 3,000 บาท เป็นเงิน 24,000 บาท 2.ค่าอาหารว่างสำหรับแขกที่มาร่วมงาน (ผู้ปกครอง 125 คน ผู้บริหารสถานศึกษาในพื้นที่ 10 คน นายกองค์การบริหารส่วนตำบลและผู้ติดตาม 5 คน ตัวแทนคณะกรรม สปสช. 5 คน อสม 10 คนครูและบุคลากรของโรงเรียนจำนวน 14 คน คณะกรรมการสถานศึกษา 7 คน)  รวม  176 ชุดๆละ 35 บาท เป็นเงิน 6,160 บาท 3.ค่าป้ายไวนิลโครงการขนาด  4x2 เมตร ตรม.ละ 180 บาท เป็นเงิน 1,440 บาท ทุกรายการสามารถถั่วเฉลี่ยได้

    งบประมาณ 31,600.00 บาท
6.
กลุ่มเป้าหมาย และกิจกรรม(เลือกได้มากกว่า 1 ข้อ)
6.1. กลุ่มหญิงตั้งครรภ์และหญิงหลังคลอด จำนวน คน

6.2. กลุ่มเด็กเล็กและเด็กก่อนวัยเรียน จำนวน คน

6.3. กลุ่มเด็กวัยเรียนและเยาวชน จำนวน คน

6.4. กลุ่มวัยทำงาน จำนวน คน

6.5. กลุ่มผู้สูงอายุ จำนวน คน

6.6. กลุ่มผู้ป่วยโรคเรื้อรัง จำนวน คน

6.7. กลุ่มคนพิการและทุพพลภาพ จำนวน คน

6.8. กลุ่มประชาชนทั่วไปที่มีภาวะเสี่ยง จำนวน คน

6.9. สำหรับการบริหารหรือพัฒนากองทุนฯ [ข้อ 10(4)] จำนวน คน

7.
ระยะเวลาดำเนินการ(ควรระบุตามการดำเนินงานจริง)

ตั้งแต่ วันที่ 5 มกราคม 2569 ถึง 28 สิงหาคม 2569

8.
สถานที่ดำเนินการ

โรงเรียนบ้านป่าฝาง ตำบลกำแพง อำเภอละงู จังหวัดสตูล

9.
งบประมาณ(ให้สอดคล้องกับวิธีดำเนินการ ที่ตั้งไว้ตามข้อ 5)

รวมงบประมาณโครงการ 76,790.00 บาท

หมายเหตุ : ทุกรายการสามารถถั่วเฉลี่ยกันได้

10.
ผลที่คาดว่าจะได้รับ(ให้สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ตามข้อ 4)

• เชิงปริมาณ: o นักเรียน 123 คน ครู/บุคลากร 14 คน ผู้ปกครองและผู้ที่สนใจเข้าร่วมกิจกรรมไม่น้อยกว่าร้อยละ 80 o มีวิทยากรผู้เชี่ยวชาญร่วมให้ความรู้ครบ 3 ท่าน • เชิงคุณภาพ: o นักเรียนมีความรู้ความเข้าใจด้านสุขภาพ 4 มิติ และโภชนาการเพิ่มขึ้น (วัดผลจากการประเมินก่อน-หลังการอบรม) o นักเรียนแสดงออกถึงทักษะการคิดวิเคราะห์ สังเคราะห์ และการนำไปประยุกต์ใช้ได้ในระดับที่น่าพอใจ o นักเรียนมีพฤติกรรมการออกกำลังกายสม่ำเสมอเพิ่มขึ้น

11.
คำรับรองความซ้ำซ้อนของงบประมาณ

ข้าพเจ้า ................................................................ ตำแหน่ง.................................................... หน่วยงาน................................................................................ หมายเลขโทรศัพท์......................................................... ในฐานะของผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

ขอรับรองว่า แผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ที่เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ ในครั้งนี้

  • check_box_outline_blank ไม่ได้ซ้ำซ้อนกับงบประมาณที่ได้รับจากแหล่งอื่น
  • check_box_outline_blank สอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน ของ กปท.
  • check_box_outline_blank รับทราบถึงกฎ ระเบียบ ข้อบังคับ และวิธีการดำเนินงานตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการระบบหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม แล้ว


ลงชื่อ............................................................ผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

      (............................................................)

ตำแหน่ง ............................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
- เห็นชอบ/อนุมัติ
- ให้เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ


ลงชื่อ............................................................หัวหน้าหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน

      (............................................................)

ตำแหน่ง ............................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................

กปท.8

แบบเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

รหัส กปท.

อำเภอ จังหวัด

วัน...........เดือน............................................ พ.ศ. ............
เรื่อง ขอเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2569
เรียน ประธานกรรมการ
เอกสารแนบ แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม (แบบ กปท.7) จำนวน 1 ชุด

ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” นั้น

หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ได้ดำเนินการจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม มาเพื่อขอรับการสนับสนุนงบประมาณ กปท. ตามเอกสารแนบ

จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาอนุมัติ

ลงชื่อ .................................................. หัวหน้าหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน

(...........................................................)

ตำแหน่ง ...............................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ......................................

กปท.9

แบบอนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

รหัส กปท.

อำเภอ จังหวัด

วัน...........เดือน............................................ พ.ศ. ............
ผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

ตามมติการประชุมคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ ครั้งที่ ....................... เมื่อวันที่ .................................................... สรุปผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ดังนี้

1. ความสอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน
check_box_outline_blank
สอดคล้อง
check_box_outline_blank
ไม่สอดคล้อง
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
2. ความซ้ำซ้อนของงบประมาณกองทุน ฯ กับงบประมาณจากแหล่งอื่น
check_box_outline_blank
ซ้ำซ้อน
check_box_outline_blank
ไม่ซ้ำซ้อน
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
3. ความเสี่ยงจากผลประโยชน์ทับซ้อน
check_box_outline_blank
เสี่ยง
check_box_outline_blank
ไม่เสี่ยง
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
4. เป็นหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ที่มีสิทธิขอรับงบประมาณ (ตามประกาศ ฯ พ.ศ. 2567 ข้อ 10) (เลือกเพียง 1 ข้อ)
5. ประเภทการสนับสนุน (ตามประกาศ ฯ พ.ศ. 2567 ข้อ 10) (เลือกเพียง 1 ข้อ)
6.งบประมาณที่เสนอ จำนวน 76,790.00 บาท
check_box_outline_blank
อนุมัติงบประมาณ เนื่องจากแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
check_box_outline_blank
ประชาชนได้รับผลประโยชน์
check_box_outline_blank
ตรงตามวัตถุประสงค์ของกองทุนฯ
check_box_outline_blank
ผู้รับผิดชอบงานมีศักยภาพ
check_box_outline_blank
ค่าใช้จ่ายมีความคุ้มค่า
จึงเห็นควรสนับสนุน เป็นเงิน จำนวน ........................................ บาท
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
check_box_outline_blank
ไม่อนุมัติงบประมาณ
เพราะ...................................................................................................................................................
check_box_outline_blank
ให้รายงานผลการดำเนินงานแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
ภายในวันที่................................................(ตามแบบฟอร์ม ฯ กปท.10)
check_box_outline_blank
ให้ อปท. แจ้งผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ทราบผล เพื่อดำเนินการ ต่อไป
ลงชื่อ ....................................................................

(....................................................................)

ตำแหน่ง เจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบการประชุม

วันที่-เดือน-พ.ศ. ....................................................

ลงชื่อ ....................................................................

ตำแหน่ง ....................................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................