แบบเสนอโครงการกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่น
แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
รหัส กปท.
อำเภอ จังหวัด
ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการระบบหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 17 (2) "ให้พิจารณาอนุมัติโครงการ หรือกิจกรรม ให้เป็นไปตามวัตถุประสงค์ของกองทุนตามข้อ 10"
อาศัยอำนาจของประกาศ ฯ ข้อ 10 "เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ" จึงได้จัดทำแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2569 โดยมีรายละเอียด ดังนี้
1.
2.
3.
4.
5
.
-
1. เพื่อลดการสูบยาสูบในเด็กและเยาวชนอายุ 15- 25 ปี ในชุมชนตัวชี้วัด : ร้อยละของการสูบยาสูบในเด็กและเยาวชนอายุ 15- 25 ปี ในชุมชนขนาดปัญหา 20.22 เป้าหมาย 15.00
-
2. เพื่อลดการสูบยาสูบของผู้ใหญ่ อายุ 25 ปีขึ้นไปในชุมชนตัวชี้วัด : ร้อยละของการสูบยาสูบของผู้ใหญ่ อายุ 25 ปีขึ้นไปในชุมชนขนาดปัญหา 21.19 เป้าหมาย 15.00
- 1. ประชาคมสรรหาผู้สูบบุหรี่ กลุ่มเป้าหมายรายละเอียด
ประชุม กลุ่มเป้าหมาย เพื่อชี้เป้าคนสูบบุหรีของเขต อสม. โดยมีค่าใช้จ่ายดังนี้
- ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม จำนวน 100 คนๆ ละ 25 บาท เป็นเงิน 2500 บาท
- ค่าวิทยากร 3 ชั่วโมงละ 600 บาท เป็ยเงิน 1800 บาทงบประมาณ 4,300.00 บาท - 2. เก็บข้อมูลการสูบ การจำหน่ายบุหรี่รายละเอียด
การเก็บข้อมูลผู้สูบบุหรี จำนวน 150 คน โดยมอบหมายให้ อสม.เป็นคนเก็บ โดยข้อมูลปรคะกอบด้วย เก็บข้อมูลการสูบ การจำหน่ายบุหรี่ผลกระทบต่อสุขภาพ สังคม เศรษฐกิจ
- ค่าเก็บข้อมูล จำนวน 150 บาทชุดละๆ 20 บาท เป็นเงิน 3000 บาท
- ค่าจัดทำแบบเก็บข้อมูล 150 ชุดๆละ 5 บาท เป็นเงิน 750 บาทงบประมาณ 3,750.00 บาท - 3. ประชุมคืนข้อมูล สร้างความเข้าใจ เพื่อการเลิกบุหรี่รายละเอียด
ประชุมคืนข้อมูล สร้างความเข้าใจ เพื่อการเลิกบุหรี่ แก่กลุ่มเป้าหามายที่ได้จากการเก็บข้อมูล และให้ความรู้เกี่ยวกับบุหรีและโทษภัยของบุหรี กำหนดกติกาของกลุ่มเป้าหมาย - ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม จำนวน 85 คน ๆละ 25 บาท เป็นเงิน 2125 บาท
- ค่าวิทยาวิชาการ จำนวน 2 ชั่วโมงๆละ 600 บาท เป็นเงิน 1200 บาท
- ค่าวิทยากระบวนการ จำนวน 3 ชั่วโมงๆละ 600 บาท เป็นเงิน 1800 บาทงบประมาณ 8,300.00 บาท - 4. ติดตามประเมินผลครั้งที่ 1รายละเอียด
ติดตามประเมินกลุ่มเป้าหมาย80 คน แลกเปลี่ยนเรียนรู้ ลด ละ เลิก แลกเปลี่ยการปรับเปลี่ยนพฤติกรรม
งบประมาณ 9,300.00 บาท - 5. ติดตามประเมินผลครั้งที่ 2รายละเอียด
ติดตามประเมินกลุ่มเป้าหมาย 80 คน แลกเปลี่ยนเรียนรู้ ลด ละ เลิก แลกเปลี่ยการปรับเปลี่ยนพฤติกรรม
งบประมาณ 0.00 บาท - 6. สรุปผลรายละเอียด
สรุปผลการดำเนินงานโครงการ ผล
งบประมาณ 0.00 บาท
ตั้งแต่ วันที่ 1 ธันวาคม 2568 ถึง 30 กันยายน 2569
ต.นาท่อม
รวมงบประมาณโครงการ 25,650.00 บาท
กลุ่มเป้าหมายสุขภาพดีขึ้น........................
ข้าพเจ้า ................................................................ ตำแหน่ง.................................................... หน่วยงาน................................................................................ หมายเลขโทรศัพท์......................................................... ในฐานะของผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
ขอรับรองว่า แผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ที่เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ ในครั้งนี้
- check_box_outline_blank ไม่ได้ซ้ำซ้อนกับงบประมาณที่ได้รับจากแหล่งอื่น
- check_box_outline_blank สอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน ของ กปท.
- check_box_outline_blank รับทราบถึงกฎ ระเบียบ ข้อบังคับ และวิธีการดำเนินงานตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการระบบหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม แล้ว
(............................................................)
ตำแหน่ง ............................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
- ให้เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ
(............................................................)
ตำแหน่ง ............................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
แบบเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
รหัส กปท.
อำเภอ จังหวัด
ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” นั้น
หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ได้ดำเนินการจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม มาเพื่อขอรับการสนับสนุนงบประมาณ กปท. ตามเอกสารแนบ
จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาอนุมัติ
(...........................................................)
ตำแหน่ง ...............................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ......................................
แบบอนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
รหัส กปท.
อำเภอ จังหวัด
ตามมติการประชุมคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ ครั้งที่ ....................... เมื่อวันที่ .................................................... สรุปผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ดังนี้
(....................................................................)
ตำแหน่ง เจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบการประชุม
วันที่-เดือน-พ.ศ. ....................................................
ตำแหน่ง ....................................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................