โครงการ DM remission ลดยาลดโรคในผู้ป่วยเบาหวาน ศูนย์แพทย์ชุมชน โรงพยาบาลพัทลุง ปี 2569
โรคเบาหวานเป็นหนึ่งในกลุ่มโรคไม่ติดต่อ (Non-Communicable Diseases) ที่เป็นภาระโรคสำคัญ ของระบบสาธารณสุขในแต่ละประเทศทั่วโลกรวมถึงประเทศไทย ซึ่งคาดการณ์ว่าในปีพ.ศ. 2588 จะมีจำนวน ผู้ป่วยเบาหวานทั่วโลกเพิ่มขึ้นเป็น 783 ล้านคน และมีผู้เสียชีวิตจากภาวะแทรกซ้อนของโรค 3.2 ล้านคนต่อปี สำหรับประเทศไทยพบอุบัติการณ์โรคเบาหวานมีแนวโน้มเพิ่มขึ้นอย่างต่อเนื่อง มีผู้ป่วยรายใหม่เพิ่มขึ้น 3 แสน คนต่อปีอัตราการเสียชีวิตก่อนวัยอันควรจากโรคเบาหวานปี2558 - 2562 มีแนวโน้มเพิ่มสูงขึ้น และค่าใช้จ่าย ด้านสาธารณสุขในการรักษาโรคเบาหวานเฉลี่ยสูงถึง 47,596 ล้านบาทต่อปีอีกทั้งผู้ป่วยส่วนใหญ่ไม่สามารถ ควบคุมระดับน้ำตาลให้อยู่ในเกณฑ์ที่เหมาะสมได้หากผู้ป่วยไม่ได้รับการดูแลรักษาอย่างถูกต้องและต่อเนื่อง ตามแนวทางมาตรฐานจะก่อให้เกิดภาวะแทรกซ้อนในระบบของร่างกาย ทั้งภาวะแทรกซ้อนแบบเฉียบพลัน และแบบเรื้อรัง อันนำไปสู่ความพิการและเสียชีวิตก่อนวัยอันควร ส่งผลกระทบต่อการดำรงชีวิต และคุณภาพ ชีวิตของผู้ป่วย ครอบครัว รวมทั้งภาระทางเศรษกิจประเทศ ดังนั้นการพัฒนาคุณภาพบริการให้ประชาชน ได้เข้าถึงบริการที่มีคุณภาพ ได้รับการดูแลรักษาอย่างต่อเนื่อง และมีประสิทธิภาพจึงเป็นสิ่งสำคัญ ปัจจุบันมีการรักษาที่สามารถช่วยให้ผู้เป็นเบาหวานชนิดที่ 2 สามารถควบคุมน้ำตาลในเลือดให้อยู่ใน ระดับต่ำกว่าเกณฑ์วินิจฉัยโรคเบาหวานโดยไม่ต้องใช้ยาเพื่อลดระดับน้ำตาล โดยเรียกภาวะนี้ว่า “Diabetes Remission” หรือโรคเบาหวานระยะสงบ ซึ่งจะช่วยเพิ่มคุณภาพชีวิตของผู้ป่วย ลดโอกาสเกิดภาวะแทรกซ้อน ลดค่าใช้จ่ายในการรักษา และลดภาระทางเศรษฐกิจได้อย่างมาก
ศูนย์แพทย์ชุมชน โรงพยาบาลพัทลุง มีหน่วยบริการ 3 แห่ง คือ ศูนย์แพทย์ชุมชนท่ามิหรำ ศูนย์แพทย์ชุมชนดอนยอ ศูนย์แพทย์ชุมชนคูหาสวรรค์ ซึ่งรับผิดชอบการดูแลสุขภาพประชาชนในตำบลคูหาสวรรค์เทศบาลเมืองพัทลุง อำเภอเมือง จังหวัดพัทลุงมีผู้ป่วยเบาหวานในเขตความรับผิดชอบ ทั้งสิ้น 1,759 ราย ในจำนวนนี้ มีการรับยาต่อเนื่องที่ศูนย์แพทย์ชุมชนท่ามิหรำ ศูนย์แพทย์ชุมชนดอนยอ และศูนย์แพทย์ชุมชนคูหาสวรรค์ ในรายที่มียาจำเพาะ และในรายที่ต้องใช้ยาซับซ้อนหรือมีภาวะแทรกซ้อนจะต้องพบแพทย์ที่โรงพยาบาลพัทลุง ซึ่ง ร้อยละ 42.7 เป็นผู้ป่วยที่คุมน้ำตาลได้ดี และยังคงพบผู้ป่วยที่มีภาวะแทรกซ้อนจากโรค ตั้งแต่ต้นปี ร้อยละ 2.67 ซึ่งในรายทีมีภาวะแทรกซ้อนอาจทำให้เป็นโรคเพิ่มที่ต้องรักษาเพิ่ม ทำให้คุณภาพชีวิตผู้ป่วยแย่ลง สิ้นเปลืองเวลา และงบประมาณ ซึ่งทางศูนย์แพทย์ชุมชน โรงพยาบาลพัทลุง ทั้ง 3แห่ง ได้ติดดามข้อมูลเพื่อดูแลอย่างต่อเนื่อง ตามแนวทางของกองโรคไม่ติดต่อ กรมควบคุมโรค ร่วมกับสมาคมโรคเบาหวานแห่งประเทศไทยในพระราชูปถัมภ์ฯสมาคมเครือข่ายโรคไม่ติดต่อไทย สมาคมนักกำหนดอาหารแห่งประเทศไทย สมาคมผู้ให้ความรู้โรคเบาหวานและหน่วยงานวิชาการที่เกี่ยวข้อง โดยเป็นแนวทางการดำเนินงานการดูแลผู้เป็นเบาหวานให้เข้าสู่ระยะสงบ(Remission service) เพื่อเป็นแนวทางมาตรฐานกลางสำหรับสถานบริการสาธารณสุขนำไปประยุกต์ใช้ในการดำเนินงานตามบริบทของพื้นที่ และได้ดำเนินการต่อเนื่องมาเป็นระยะเวลา 2 ปี ซึ่งเป็นประโยชน์ในการพัฒนาคุณภาพบริการดูแลผู้เป็นเบาหวานให้เข้าสู่ระยะสงบอย่างมีประสิทธิภาพต่อไปดังนั้น จึงได้จัดทำโครงการ DM Remission ลดยาลดโรคในผู้ป่วยเบาหวาน ศูนย์แพทย์ชุมชน โรงพยาบาลพัทลุง ปี 2569ขึ้นเพื่อให้ประชาชนที่ป่วยด้วยโรคเบาหวานมีคุณภาพชีวิตที่ดีต่อไป
-
เพื่อให้ผู้เข้าร่วมโครงการมีค่า HbA41c ลดลง63.00
ร้อยละ 70 ผู้เข้าร่วมโครงการมีค่า HbA1c ลดลง
-
เพื่อให้ผู้เข้าร่วมโครงการมีค่าน้ำหนักตัวลดลง63.00
ร้อยละ 70 ผู้เข้าร่วมโครงการมี ค่าน้ำหนักตัวลดลง
-
ผู้เข้าร่วมโครงการสามารถ ปรับลดยาลงได้45.00
ร้อยละ 50 ผู้เข้าร่วมโครงการสามารถ ปรับลดยาลงได้
-
ผู้เข้าร่วมโครงการสามารถหยุดยาได้9.00
ร้อยละ 10ผู้เข้าร่วมโครงการสามารถหยุดยาได้
-
กลุ่มผู้ป่วยโรคเรื้อรัง90
-
กลุ่มประชาชนทั่วไปที่มีภาวะเสี่ยง0
- กิจกรรม แสดงขั้นตอนการทำกิจกรรมและกระบวนการดำเนินงาน เขียนให้ละเอียดว่าจะทำอะไร อย่างไร จึงจะสำเร็จตามวัตถุประสงค์หรือเป้าหมายที่วางไว้ เขียนให้เห็นลำดับเป็นขั้นเป็นตอน
- งบประมาณ ในแต่ละกิจกรรม ขอให้จำแนกรายการค่าใช้จ่ายต่างๆ โดยละเอียด
-
ประชุมวางแผนการปฏิบัติงานร่วมกับทีมสหสาขาวิชาชีพ
วางแผนกำหนดกิจกรรมการดูแลผู้ป่วยเบาหวาน ดังนี้ เกณฑ์คคัดเลือกกลุ่มเป้าหมายเข้าร่วมโครงการ มีคุณสมบัติ ดังนี้
1. เป็นผู้ป่วยเบาหวาน type 2 2.ได้รับการวินิจฉัยเป็นโรคเบาหวานไม่เกิน 5 ปี
3. มีค่า HbA1c น้อยกว่า 8 4. มีค่า BMI มากกว่า 23
5. สมัครใจเข้าร่วมโครงการเกณฑ์การคัดออก ดังนี้ 1. มีภาวะตั้งครรภ์
2. มีภาวะแทรกซ้อนทางโรคหัวใจ/โรคหลอดเลือดสมอง
3. ใช้ยาฉีดอินซูลิน1 มกราคม 2569 ถึง 10 มกราคม 2569มีแผนกิจกรรมการดูแลผู้ป่วยเบาหวาน มีกลุ่มเป้าหมายเข้าร่วมกิจกรรม
0.00 บาท -
อบรมแกนนำ อสม. ติดตามการเจาะน้ำตาลในเลือดและการปรับพฤติกรรมการดูแลตนเองของผู้ป่วยเบาหวาน
-ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่มผู้เข้าโครงการ (ศูนย์ละ 30 คน3ศูนย์= 90 คน1มื้อๆละ30 บาท)เป็นเงิน 2,700 บาท
-ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่มผู้จัดและวิทยากร (จำนวนศูนย์ละ5คน3ศูนย์= 15 คน1มื้อๆละ 30 บาท)เป็นเงิน 450 บาท
-ค่าสมนาคุณวิทยากร (ศูนย์ละ 3 ชั่วโมงๆละ 600 บาท*3 ศูนย์) เป็นเงิน5,400 บาท
11 มกราคม 2569 ถึง 15 มกราคม 2569อสม.มีทักษะในการติดตามดูแลผู้ป่วยเบาหวานได้อย่างมีประสิทธิภาพ สามารถติดตามกลุ่มเป้าหมายได้อย่างต่อเนื่อง/หลังจากอบรม อสมติดตามติดตามเจาะน้ำตาลสำหรับ ผู้ป่วยที่เข้าโครงการ ที่เจาะเลือดเองไม่ได้/ ติดตามเยี่ยมการปฏิบัติตัว/การรับประทานอาหาร/การออกกำลังกาย/ประเมินผลค่าน้ำตาลเบื้องต้นเพื่มส่งให้พยาบาลและแพทย์ในลำดับถัดไป
8550.00 บาท -
อบรมให้ความรู้เรื่องโรค โภชนาการ การดูแลตนเอง 3 อ 2สผู้ป่วยเบาหวาน
อบรมให้ความรู้เรื่องโรค โภชนาการ การดูแลสุขภาพตนเอง 3 อ 2ส ในผู้ป่วยเบาหวาน / สอนการเจาะน้ำตาลปลายนิ้วด้วยตนเอง/ เข้าพบสหสาขาวิชาชีพแต่ละฐาน /ฐานพยาบาลนักจัดการรายกรณี/ ฐานแพทย์ / ฐานนักโภชนากร/ฐานนักกายภาพบำบัด / งบประมาณดังนี้ -ค่าป้ายไวนิล 1.2 เมตร*2.4 เมตร 3 ชุดๆละ 600 บาท เป็นเงิน 1,800 บาท
-ค่าคู่มือเอกสารประกอบการอบรมความรู้(ศุนย์ละ 30 ชุด* 3ศูนย์ = 90 ชุดๆละ 30บาท)เป็นเงิน 2,700 บาท
-ค่าวัสดุประกอบการอบรม เป็นเงิน 5,000 บาท
-ค่าสมุดประจำตัวบันทึกผลตรวจสุขภาพ(ศุนย์ละ 30ชุด*3ศุนย์ = 90 ชุดๆละ 50 บาท)เป็นเงิน 4,500 บาท
-ค่าชุดแถบตรวจระดับน้ำตาลในเลือด (ศูนย์ละ30 คนๆละ 40แถบๆ* 3 ศูนย์ = 3,600 แถบๆละ 4.34 บาท) เป็นเงิน 15,324 บาท
-ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่มผู้เข้าร่วมโครงการ(จำนานศูนย์ละ 30 คน* 3 ศูนย์ = 90 คน* 2 มื้อๆละ 30 บาท) เป็นเงิน 5,400 บาท
-ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่มผู้จัดและวิทยากร(จำนวนศูนย์ละ 5คน*3 ศูนย์ = 15 คนๆละ2มื้อๆละ 30 บาท) เป็นเงิน900 บาท
-ค่าอาหารกลางวันผู้เข้าร่วมโครงการ(จำนวนศูนย์ละ 30 คน* 3ศูนย์ = 90 คนๆละ 1 มื้อๆละ 60 บาท ) เป็นเงิน 5,400 บาท
-ค่าอาหารกลางวันผู้จัดและวิทยากร(จำนวนศูนย์ละ 5 คน * 3 ศูนย์ = 15คน ๆละ 1 มื้อๆละ 60 บาท)เป็นเงิน 900 บาท
-ค่าสมนาคุณวิทยากร (ศูนย์ละ 6 ชั่วโมง ๆละ 600 บาท* 3ศูนย์)เป็นเงิน 10,800 บาท
15 มกราคม 2569 ถึง 31 มกราคม 2569ผู้ป่วยเบาหวานที่เข้าร่วมโครงการมีความรู้และทักษะในการจัดการเรื่องการเจาะน้ำตาลด้วยตนเองเรื่องการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมการรับประทานอาหาร /การออกกำลังกาย/ปรับเปลี่ยนทัศนคติ การดูแลตนเองเพื่อเข้าสู่เบาหวานระยะสงบได้อย่างมีประสิทธิภาพ
52724.00 บาท -
ติดตาม 1 เดือนฟื้นฟูความรู้ ติดตามการดูแลสุขภาพตนเอง การระวังภาวะแทรกซ้อนและการใช้เครื่องตรวจน้ำตาลในเลือด
พบสหสาขาวิชาชีพแพทย์ พยาบาล นักโภชนากร นักกายภาพบำบัดเพื่อติดตามผลการดูแลสุขภาพ การเจาะน้ำตาลในเลือด ประเมินผลค่าน้ำตาล ใช้งบประมาณ ดังนี้
-ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่มผู้เข้าร่วมโครงการ(ศูนย์ละ 30 คน *3ศูนย์ = 90 คนๆละ 1 มื้อๆละ 30บาท)เป็นเงิน2,700 บาท
-ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่มผู้จัดและวิทยากร(ศูนย์ละ 5 คน *3ศูนย์ = 15 คนๆละ 1 มื้อๆละ 30บาท) เป็นเงิน450 บาท
15 กุมภาพันธ์ 2569 ถึง 28 กุมภาพันธ์ 2569ผุ้ป่วยเบาหวานที่เข้าร่วมโครงการมีทักษะการเจาะน้ำตาลปลายนิ้วได้อย่างถูกต้อง / นำความรู้ปรับเปลี่ยนพฤติกรรม ได้อย่างถูกต้อง / ค่าระดับน้ำตาลปรับลดลง
3150.00 บาท -
ติดตาม 3เดือน นัดเจาะเลือด ติดตามค่า HbA1c และอบรมฟื้นฟูความรู้ การดูแลสุขภาพตนเอง
ติดตาม 3เดือน นัดเจาะเลือด ติดตาม ค่า HbA1cอบรมฟื้นฟูความรู้ติดตามการดูแลสุขภาพตนเองการระวังภาวะแทรกซ้อนและการใช้เครื่องตรวจระดับน้ำตาลในเลือดโดยสหสาขาวิชาชีพ /ติดตามเยี่ยมบ้านผู้ป่วยร่วมกับ อสม.เพื่อกระตุ้น ส่งเสริมให้ผู้เข้าร่วมโครงการมีการดูแลสุขภาพตนเองอย่างถูกต้อง ใช้งบประมาณดังนี้
-ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่มผู้เข้าร่วมโครงการ(ศูนย์ละ 30 คน *3ศูนย์ = 90 คนๆละ 1 มื้อๆละ 30บาท) เป็นเงิน 2,700 บาท
-ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่มผู้จัดและวิทยากร(ศูนย์ละ 5 คน *3ศูนย์ = 15 คนๆละ 1 มื้อๆละ 30บาท)เป็นเงิน 450 บาท
15 เมษายน 2569 ถึง 30 เมษายน 2569ระดับผลเลือด HbA1C ของผุ้ป่วยเบาหวานที่เข้าร่วมโครงการ ปรับลดลง
3150.00 บาท -
ติดตามผลเจาะ เลือด HbA1c / ค่าน้ำตาล/ค่าน้ำหนัก/ค่า BMI และการปรับลดยา/ทบทวนความรู้การดูแลสุขภาพตนเอง การระวังภาวะแทรกซ้อน แลกเปลี่ยนเรียนรู้/ สรุปผล
ติดตามผลเจาะเลือด HbA1c / ค่าน้ำตาล/ค่าน้ำหนัก/ค่า BMIและการปรับลดยา ทบทวนความรู้การดูแลสุขภาพตนเอง การระวังภาวะแทรกซ้อน แลกเปลี่ยนเรียนรู้/ สรุปผล โดยสหสาขาวิชาชีพ/อสม.ติดตามดูแลผู้เข้าร่วมโครงการต่อเนื่อง ในเรื่อง การปฏิบัติตัวเพื่อดูแลตนเอง เรื่องการประเมินผลค่าน้ำตาลในเลือด และการเสริมพลังในแก่ผู้เข้าร่วมโครงการ ใช้งบประมาณดังนี้
-ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่มผู้เข้าร่วมโครงการ(ศูนย์ละ 30 คน *3ศูนย์ = 90 คนๆละ 1 มื้อๆละ 30บาท)เป็นเงิน 2,700 บาท
-ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่มผู้จัดและวิทยากร(ศูนย์ละ 5 คน *3ศูนย์ = 15 คนๆละ 1 มื้อๆละ 30บาท)เป็นเงิน450 บาท
-ค่าสมนาคุณวิทยากร (ศูนย์ละ 3ชั่วโมงๆละ 600 บาท *3 ศูนย์) เป็นเงิน 5,400 บาท
15 กรกฎาคม 2569 ถึง 31 กรกฎาคม 2569ผู้ป่วยเบาหวานที่เข้าร่วมโครงการสามารถ หยุดยา ลดยา ค่า HbA1c ลดลง ผู้ป่วยสามารถมีความรู้ในการดูแลตนเอง ได้อย่างถูกต้องมีประสิทธิภาพ
8550.00 บาท
ทุกกิจกรรมสามารถถัวเฉลี่ยได้
ผู้ป่วยเบาหวาน สามารถหยุดยา ปรับลดยามีสุขภาพร่างกายที่ดีขึ้น ไม่พบภาวะแทรกซ้อนสามารถดำเนินชีวิตได้อย่างมีความสุข
