โครงการพัฒนาการดูแลผู้ป่วยเบาหวานชนิดที่ 2 ให้เข้าสู่ระยะสงบ (DM Remission)ปี2569
โรคเบาหวาน เป็นโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง ที่เป็นปัญหาสุขภาพของประเทศไทยและทั่วโลก จากข้อมูล IDF Diabetes Atlas พบว่า ทั่วโลกมีผู้ป่วยเบาหวาน 537 ล้านคนในปี 2567 และคาดว่าจะเพิ่มขึ้นเป็น 783 ล้านคนภายในปี 2588 ประเทศไทยมีป่วยเบาหวานประมาณ 6.36 ล้านคนในปี 2567 ซึ่งเพิ่มมากขึ้นอย่างต่อเนื่อง ผู้ป่วยเบาหวานหากไม่ได้รับการรักษาที่ถูกต้องและปรับพฤติกรรมอย่างต่อเนื่องภายใต้การดูแลของแพทย์และทีมสหสาขาวิชาชีพที่เกี่ยวข้อง รวมทั้งไม่ได้มีการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมเสี่ยงที่สำคัญ อาจส่งผลให้โรคเบาหวานทวีความรุนแรงขึ้น อีกทั้งยังอาจนำไปสู่การเกิดโรคแทรกซ้อนต่าง ๆ เช่น โรคหัวใจ ภาวะแทรกซ้อนทางตา ไต ปลายประสาท และเท้า ได้ หรืออาจเกิดภาวะแทรกซ้อนแบบเฉียบพลันและ แบบเรื้อรังอันนำไปสู่ความพิการและเสียชีวิตก่อนวัยอันควร ปัจจุบันมีการรักษาที่สามารถช่วยให้ผู้ป่วยเบาหวานชนิดที่ 2 สามารถควบคุมระดับน้ำตาลในเลือดให้อยู่ในระดับต่ำกว่าเกณฑ์วินิจฉัยโรคเบาหวานโดยไม่ต้องใช้ยา (HbA1c < 6.5%) และคงอยู่อย่างน้อย 3 เดือน โดยไม่ต้องใช้ยาเพื่อลดระดับน้ำตาลในเลือดเรียกภาวะนี้ว่า diabetes remission หรือโรคเบาหวานระยะสงบ ซึ่งจะช่วยเพิ่มคุณภาพชีวิตของผู้ป่วย ลดโอกาสเกิดภาวะแทรกซ้อน และลดภาระทางเศรษฐกิจได้อย่างมาก
ผู้ป่วยโรคเบาหวานชนิดที่ 2 ส่วนมากมีภาวะอ้วนหรือน้ำหนักเกิน จากหลักฐานทางวิชาการในปัจจุบันพบว่าการลดน้ำหนักร้อยละ 10-15 ของน้ำหนักตัวจะช่วยให้เข้าสู่โรคเบาหวานระยะสงบได้ ซึ่งการลดน้ำหนักจะลดปริมาณไขมันในตับและตับอ่อนส่งผลให้ลดการดื้ออินซูลินของตับลดลงและฟื้นคืนการทํางานของเบต้าเซลล์ในตับอ่อนจึงสามารถควบคุมระดับน้ำตาลในเลือดให้กลับมาอยู่ในระดับปกติหรือใกล้เคียงปกติได้ การลดน้ำหนักได้โอกาสเข้าสู่โรคเบาหวานระยะสงบเป็นไปได้มากขึ้น โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลบ้านลากอเป็นสถานบริการปฐมภูมิที่เน้นการให้บริการ 4 มิติ ที่มีคุณภาพและตอบสนองความต้องการประชาชน ปัญหาสุขภาพโรคเบาหวาน เป็นโรคที่ก่อให้เกิดภาวะแทรกซ้อนมากเป็นอันดับ 1 ของสถิติผู้ป่วยนอก จากข้อมูลผู้ป่วยเบาหวานชนิดที่ 2 ตั้งแต่ปี 2564-2568 พบว่าสามารถควบคุมระดับน้ำตาลในเลือด (HbA1c < 7) ได้เพียงร้อยละ 28.26, 36.82, 32.96, 31.98 และ 41.63 ตามลำดับ (ฐานข้อมูล HDC กระทรวงสาธารณสุข, 2568) จะเห็นได้ว่าตั้งแต่ปี 2568 อัตราการควบคุมระดับน้ำตาลในเลือดได้ดีเพิ่มขึ้นเนื่องจากเริ่มมีการดำเนินกิจกรรม DM Remission ปีแรกทำให้ผู้ป่วยเริ่มมีการควบคุมระดับน้ำตาลในเลือดได้ดีขึ้น
ดังนั้นการพัฒนาคุณภาพบริการให้ประชาชนได้เข้าถึงบริการที่มีคุณภาพ และได้รับการดูแลรักษาอย่างต่อเนื่องมีประสิทธิภาพโดยทีมสหวิชาชีพ โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลบ้านลากอ มีความตระหนักถึง ปัญหาดังกล่าว การปรับเปลี่ยนพฤติกรรมอย่างเข้มงวดเพื่อนํา ไปสู่โรคเบาหวานระยะสงบจะเน้นที่การจัดการด้านการบริโภคอาหารและเครื่องดื่ม ร่วมกับการเพิ่มกิจกรรมทางกาย การออกกําลังกาย เป็นเวลา 3 ถึง 6 เดือน โดยมีเป้าหมายให้ผู้ป่วยลดน้ำหนักลงได้ ร้อยละ 10-15 เน้นอาหารคาร์โบไฮเดรตต่ำ อาหารพลังงานต่ำ อาหารจากพืช และการอดอาหารเป็นช่วงเวลา รวมถึงการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมอย่างเข้มงวดนี้ภายใต้การดูแลของทีมสหวิชาชีพและมีการติดตามผลการรักษาอย่างต่อเนื่องรายบุคคล พูดคุย สอบถามแนะนำทางโทรศัพท์ หรือ ไลน์ ลดการเดินทางมาโรงพยาบาลและประหยัดเวลาในการ รอคอย เพื่อนำไปสู่โรคเบาหวานระยะสงบสามารถควบคุมระดับน้ำตาลในเลือดของผู้ป่วยได้อย่างยั่งยืน รวมถึงลดและชะลอการเกิดภาวะแทรกซ้อนของโรคมุ่งสู่เบาหวานระยะสงบ(Diabetes Remission) ได้
-
เพื่อพัฒนาศักยภาพแกนนำสุขภาพให้เป็นโค้ชสุขภาพในการดูแลและติดตามผู้ป่วยเบาหวานเข้าสู่ระยะสงบ80.00
- ร้อยละ80 ของแกนนำสุขภาพ (Health Coach)มีความรู้และทักษะในการปฏิบัติการดูแลผู้ป่วยเบาหวานที่เข้าสู่ระยะสงบเพิ่มขึ้น
-
เพื่อพัฒนาแนวทางการดูแลผู้เป็นเบาหวานชนิดที่ 2 ให้เข้าสู่ระยะสงบ40.00
- ร้อยละ 40 ของผู้ป่วยโรคเบาหวานที่ควบคุมระดับน้ำตาลได้ดี
-
เพื่อให้กลุ่มผู้เป็นเบาหวานชนิดที่ 2 สามารถควบคุมระดับน้ำตาลในเลือดได้ดี ลดขนาดยาหยุดยาเบาหวานได้ (เข้าสู่ระยะสงบ)50.00
1.ร้อยละ 40 ผู้เข้าร่วมโครงการมีควบคุม ค่าน้ำหนักตัวลดลง 2.ร้อยละ 50 ผู้เข้าร่วมโครงการมี ค่าน้ำตาลลดลง HbA1C ลดลง 3.ร้อยละ 50 ของผู้เข้าร่วมโครงการสามารถ ปรับลดยาลงได้ 4.ร้อยละ 30 ของผู้เข้าร่วมโครงการสามารถเข้าสู่เบาหวานภาวะสงบ
-
เพื่อส่งเสริมพฤติกรรมสุขภาพที่เหมาะสม และลดปัจจัยเสี่ยงต่อการเกิดโรคแทรกซ้อนและลดภาวะ Hypoglycemia100.00
ร้อยละ 100 ของผู้เข่าร่วมโครงการไม่มีภาวะแทรกซ้อนจากโรค
-
กลุ่มผู้ป่วยโรคเรื้อรัง136
-
กลุ่มแกนนำสุขภาพ71
- กิจกรรม แสดงขั้นตอนการทำกิจกรรมและกระบวนการดำเนินงาน เขียนให้ละเอียดว่าจะทำอะไร อย่างไร จึงจะสำเร็จตามวัตถุประสงค์หรือเป้าหมายที่วางไว้ เขียนให้เห็นลำดับเป็นขั้นเป็นตอน
- งบประมาณ ในแต่ละกิจกรรม ขอให้จำแนกรายการค่าใช้จ่ายต่างๆ โดยละเอียด
-
กิจกรรมที่1.พัฒนาคลินิก DM Remision ในสถานบริการเพื่อตอบสนองต่อการจัดการสุขภาพในผู้ป่วยเบาหวาน
จัดบริการคลินิก DM Remision ให้ได้มาตรฐาน นำ NCD Re-desing model ร่วมกับ Smarth Health Stationและระบบสุขภาพชุมชน โดยคัดแยกผู้ป่วยเบาหวานตามระดับการควบคุมโรค คือ ผู้ป่วยคุมโรคได้ดี (สีเขียว) ผู้ป่วยคุมโรคได้ปานกลาง (สีเหลือง)ผู้ป่วยคุมโรคไม่ได้(สีแดง) คัดเลือกผู้ป่วยเบาหวานกลุ่มสีเหลือง (HbA1C 7-9.9) ตามเกณฑ์ ดังนี้ 1. DM Type 2 2. ได้รับการวินิจฉัย DM ≤6 ปี 3. อายุ 18-65 ปี 4. BMI ≥25 kg/m2 5. ไม่มีภาวะแทรกซ้อนทางไต (GFR ≥ 60) 6.ไม่มีประวัติโรคหัวใจล้มเหลวรุนแรง 7.ใช้ยาเบาหวาน ≤ 2 ตัว ไม่มียาฉีด 8.สมัครใจเข้าร่วม
3 พฤศจิกายน 2568 ถึง 31 ธันวาคม 2568มีทะเบียนจัดแบ่งกลุ่มตามสภาวะสุขภาพเพื่อจัดบริการได้ตรงตามจุดตามกลุ่มบริการ
มีทะเบียนผู้สมัครใจเข้าร่วมโครงการ DM Remission
0.00 บาท -
กิจกรรมที่ 2.พัฒนาศักยภาพแกนนำสุขภาพ (Health Coach) เพื่อเป็นโค้ชชิ่งสุขภาพดูแล ผู้ป่วยเบาหวานที่เข้าสู่ระยะสงบ
กิจกรรมที่ 2พัฒนาศักยภาพแกนนำสุขภาพ (Health Coach) เพื่อเป็นโค้ชชิ่งสุขภาพดูแล ผู้ป่วยเบาหวานที่เข้า สู่ระยะสงบ - ค่าอาหารกลางวัน 71 คน x 70 บาท x 1 มื้อ เป็นเงิน 4,970บาท - ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม 71 คน x 35 บาท x 2 มื้อเป็นเงิน 4,970บาท รวมเเป็นเงิน8,940 บาท
15 มกราคม 2569 ถึง 15 มกราคม 2569แกนนำสุขภาพสามารถเป็นโค้ชสุขภาพในการดูแลและติดตามผู้ป่วยเบาหวานเพื่อเข้าสู่ระยะสงบและดูแลผู้ป่วยเบาหวานแต่ละกลุ่มได้ถูกต้อง
9940.00 บาท -
กิจกรรมที่ 3 อบรมเชิงปฏิบัติการผู้ป่วยเบาหวาน(กลุ่มเหลือง)/ผู้ดูแล เพื่อการป้องกันและชะลอการเกิดภาวะแทรกซ้อน
กิจกรรมที่ 3จัดอบรมเชิงปฏิบัติการผู้ป่วยเบาหวาน/ผู้ดูแล เพื่อการป้องกันและชะลอการเกิดภาวะแทรกซ้อน - ค่าอาหารกลางวัน 50 คน x 70 บาท x 1 มื้อ เป็นเงิน 3,500บาท - ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม 50 คน x 35 บาท x 2 มื้อเป็นเงิน 3,500บาท - ค่าสมนาคุณวิทยากร6 ชั่วโมง ๆละ 300 บาทเป็นเงิน1,800 บาท
29 มกราคม 2569 ถึง 29 มกราคม 2569ผู้ป่วยเบาหวาน/ผู้ดูแล เข้ารับการอบรมเชิงปฏิบัติการ มีความรู้ในการดูแลตนเอง/ผู้ป่วยเบาหวาน สามารถป้องกันและชะลอ/ไม่เกิดภาวะแทรกซ้อน
8800.00 บาท -
กิจกรรมที่4การจัดหาอุปกรณ์ตรวจ คัดกรอง เฝ้าระวัง โรคเบาหวาน เพื่อใช้สำหรับ DM Remission Clinic
การจัดหาอุปกรณ์ตรวจ คัดกรอง เฝ้าระวัง โรคเบาหวาน เพื่อใช้สำหรับ DM Remission Clinic ได้ตามเกณฑ์มาตรฐานคลินิก
5 มกราคม 2569 ถึง 9 มกราคม 2569มีอุปกรณ์ ตรวจ คัดกรอง เฝ้าระวัง โรคเบาหวาน เพื่อใช้สำหรับกิจกรรม DM Remission Clinicตามเกณฑ์ที่กำหนด
16275.00 บาท -
กิจกรรมที่ 5 ให้ความรู้แบบเข้มข้นในการดูแลตนเองของผู้ป่วยเบาหวานที่สมัครใจเข้าโครงการเพื่อเข้าสู่โรคเบาหวานระยะสงบ (6เดือน)
ประเมินประเมินภาวะสุขภาพ ได้แก่ BW,Ht,BMI,WC,FBS,HbA1C,Bodycomposition และจำนวนยาเบาหวานที่ใช้ จัดกิจกรรมให้ความรู้แบบเข้มข้นตามสภาพปัญหารายบุคคลโดยทีมสหวิชาชีพ
1 กุมภาพันธ์ 2569 ถึง 31 กรกฎาคม 2569ผู้ป่วยเบาหวานที่สมัครใจเข้าร่วมโครงการได้รับความรู้แบบเข้มข้นตามสภาพปัญหารายบุคคลโดยทีมสหวิชาชีพทุกคน
0.00 บาท -
กิจกรรมที 6 การติดตามผลการดูแลรักษา การตั้งเป้าหมาย การจัดการตนเองและการสนับสนุน ให้เหมาะสมในแต่ละรายเพื่อให้บรรลุเป้าหมายในการดูแลรักษาผ่าน Line Group
การทำ self-monitoring (ติดตามการเจาะระดับน้ำตาล ในเลือดด้วยตนเอง ) การวัดความดันโลหิตสูงที่บ้าน (SMBP) การติดตาม BW,Ht,BMI,WC,FBS,HbA1C,Bodycomposition และจำนวนยา
1 มีนาคม 2569 ถึง 31 กรกฎาคม 2569ผู้ป่วยเบาหวานที่สมัครใจเข้าร่วมโครงการได้รับการติดตามทุกรายตามเป้าหมายที่ตั้งไว้
0.00 บาท
1.แกนนำสุขภาพ (Health Coach)มีความรู้และทักษะในการปฏิบัติและสามารถดูแลผู้ป่วยเบาหวานที่เข้า สู่ระยะสงบได้ 2 .จำนวนผู้เป็นเบาหวานชนิดที่ 2 ที่สามารถลดยาได้และไม่เกิด Hypoglycemia เพิ่มขึ้น 3. ผู้ป่วยกลุ่มเป้าหมายที่สมัครใจ มีค่า HbA1C < 6.5% ต่อเนื่องอย่างน้อย 3 เดือน 4. จำนวนผู้ป่วยเบาหวานที่ลดน้ำหนักได้ในเกณฑ์(BMI) เพิ่มขึ้น
