กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

แบบเสนอโครงการกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่น

กปท.7

แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ดาโต๊ะ รหัส กปท. L8421

อำเภอหนองจิก จังหวัดปัตตานี

ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการระบบหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 17 (2) "ให้พิจารณาอนุมัติโครงการ หรือกิจกรรม ให้เป็นไปตามวัตถุประสงค์ของกองทุนตามข้อ 10"

อาศัยอำนาจของประกาศ ฯ ข้อ 10 "เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ" จึงได้จัดทำแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2569 โดยมีรายละเอียด ดังนี้

1.
ชื่อ
check_box_outline_blank
แผนงาน
check_box
โครงการ
check_box_outline_blank
กิจกรรม
โครงการ ชุมชนเข้มแข็ง หัวใจปลอดภัย ไร้ NCDs
2.
ชื่อ
check_box_outline_blank
หน่วยงาน
check_box_outline_blank
องค์กร
check_box_outline_blank
กลุ่มประชาชน
โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลดาโต๊ะ
3.
หลักการและเหตุผล

หลักการและเหตุผล (ระบุที่มาของการทำโครงการ) โรคไม่ติดต่อเรื้อรัง (Non-Communicable Diseases: NCDs) เช่น โรคเบาหวาน ความดันโลหิตสูง ไขมันในเลือดสูง โรคอ้วนลงพุง โรคหัวใจ และโรคหลอดเลือดสมอง ถือเป็นสาเหตุสำคัญของการเจ็บป่วยและการเสียชีวิตของประชากรไทยที่มีแนวโน้มเพิ่มสูงขึ้นอย่างต่อเนื่อง โดยเฉพาะอย่างยิ่งในกลุ่มประชากรวัยทำงานและผู้สูงอายุ การเพิ่มขึ้นของโรคเหล่านี้สัมพันธ์อย่างใกล้ชิดกับปัจจัยเสี่ยงด้านพฤติกรรม เช่น การบริโภคอาหารที่ไม่เหมาะสม การขาดการออกกำลังกาย การสูบบุหรี่ การบริโภคเครื่องดื่มที่มีน้ำตาลสูง รวมถึงภาวะความเครียดและวิถีชีวิตเร่งรีบ ซึ่งส่งผลต่อสุขภาพระยะยาวและคุณภาพชีวิตของประชากร ข้อมูลจากการดำเนินงานด้านโรคไม่ติดต่อเรื้อรังของโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลดาโต๊ะ ในปีงบประมาณ 2568 พบว่า
• ภาวะอ้วนลงพุงในประชากรอายุ 35 ปีขึ้นไป พบร้อยละ 45–50 • ระดับน้ำตาลในเลือดเกินเกณฑ์มาตรฐาน พบร้อยละ 20–25 • ความดันโลหิตสูงเกินเกณฑ์มาตรฐาน พบร้อยละ 30–35 • ผู้ป่วยเบาหวานที่ไม่สามารถควบคุมระดับน้ำตาลได้ตามเกณฑ์ พบร้อยละ 40 • ผู้ป่วยความดันโลหิตสูงที่ควบคุมความดันไม่ได้ตามเกณฑ์ พบร้อยละ 35 • พฤติกรรมเสี่ยงด้านสุขภาพ: o การบริโภคอาหารหวาน มัน เค็ม เป็นประจำ 60 o การออกกำลังกายไม่เพียงพอร้อยละ 55 o การสูบบุหรี่ในผู้ชายวัยทำงานร้อยละ 25 o การดื่มเครื่องดื่มมีน้ำตาลสูงร้อยละ 40 o ภาวะเครียดและวิถีชีวิตเร่งรีบร้อยละ 50 กลุ่มประชาชนอายุ 35 ปีขึ้นไปมีสัดส่วนของภาวะอ้วนลงพุงสูง และระดับน้ำตาลในเลือดและความดันโลหิตอยู่เหนือเกณฑ์มาตรฐานเพิ่มขึ้นอย่างมีนัยสำคัญ นอกจากนี้ยังพบว่าผู้ป่วยเบาหวานและความดันโลหิตสูงจำนวนหนึ่งไม่สามารถควบคุมระดับน้ำตาลและความดันโลหิตได้ตามเกณฑ์มาตรฐาน เนื่องจากปัจจัยหลายประการ ได้แก่ ความรู้และทักษะในการจัดการตนเองยังไม่เพียงพอ การรับประทานอาหารที่ไม่เหมาะสม ความต่อเนื่องในการใช้ยาที่ไม่สม่ำเสมอ การขาดการติดตามผลทางคลินิก รวมถึงข้อจำกัดด้านความเข้าใจและการสนับสนุนของครอบครัว นอกจากนี้ ประชาชนส่วนใหญ่ยังขาดความตระหนักรู้เกี่ยวกับการป้องกันโรคและการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมเพื่อลดปัจจัยเสี่ยง ขณะที่บทบาทของชุมชนและเครือข่ายสุขภาพท้องถิ่นยังไม่เข้มแข็งพอในการสร้างสิ่งแวดล้อมและวัฒนธรรมสุขภาพที่ยั่งยืน จากสถานการณ์ดังกล่าว โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลดาโต๊ะ จึงเห็นความจำเป็นเร่งด่วนในการดำเนินโครงการป้องกันและควบคุมโรคไม่ติดต่อเรื้อรังในระดับชุมชน โดยมุ่งเน้นการทำงานเชิงรุก (Proactive Approach) ผ่านกลไกการเสริมสร้างความรู้และทักษะการดูแลสุขภาพตนเอง การปรับเปลี่ยนพฤติกรรมตามหลักสุขภาพ การคัดกรองกลุ่มเสี่ยงอย่างครอบคลุม การติดตามผู้ป่วยอย่างเป็นระบบ และการส่งเสริมการมีส่วนร่วมของชุมชน ตลอดจนการบูรณาการบทบาทของอาสาสมัครสาธารณสุขชุมชน (อสม.) ผู้นำชุมชน และครอบครัวในการจัดการปัจจัยเสี่ยงให้เกิดผลอย่างเป็นรูปธรรม การดำเนิน “โครงการชุมชนเข้มแข็ง หัวใจปลอดภัย ไร้ NCDs” จึงเป็นกลไกสำคัญที่จะช่วยสนับสนุนให้ประชาชนในตำบลดาโต๊ะสามารถเข้าถึงข้อมูล ความรู้ และทักษะการดูแลสุขภาพที่เหมาะสม ส่งเสริมการมีส่วนร่วมของชุมชน และสร้างวัฒนธรรมสุขภาพที่เอื้อต่อการลดการเจ็บป่วย ลดการเสียชีวิตก่อนวัยอันควร และยกระดับคุณภาพชีวิตประชาชนในพื้นที่อย่างยั่งยืน ทั้งนี้สอดคล้องกับนโยบายของกระทรวงสาธารณสุขที่มุ่งเน้นการลดปัจจัยเสี่ยง การป้องกันการเกิดโรคใหม่ และการลดภาวะแทรกซ้อนในผู้ป่วยเดิม โดยโครงการดังกล่าวมีความเหมาะสมสำหรับการดำเนินงานในปีงบประมาณ 2569 และสามารถต่อยอดเป็นกิจกรรมเชิงรุกในระยะยาว

4.
วัตถุประสงค์(เพื่อการจัดบริการสร้างเสริมสุขภาพ ป้องกันโรค ฟื้นฟูสมรรถภาพ และรักษาพยาบาลระดับปฐมภูมิเชิงรุก รวมถึงการจัดกระบวนการหรือกิจกรรมเพื่อการสร้างเสริมสุขภาพ และการป้องกันโรค)
  • 1. เพื่อคัดกรองและประเมินความเสี่ยงโรค NCD ในประชาชนกลุ่มเป้าหมาย
    ตัวชี้วัด : ประชาชนกลุ่มเสี่ยงและกลุ่มป่วยได้รับการคัดกรองครบ ไม่น้อยกว่าร้อยละ 90
    ขนาดปัญหา เป้าหมาย 0.00
  • 2. เพื่อพัฒนาความรู้และความสามารถของประชาชนในการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมสุขภาพ
    ตัวชี้วัด : ผู้ป่วย DM ที่มีค่า HbA1c < 7 อยู่ไม่น้อยกว่า ร้อยละ 50
    ขนาดปัญหา เป้าหมาย 0.00
  • 3. เพื่อให้ผู้ป่วยเบาหวานและความดันโลหิตสูงสามารถควบคุมโรคได้ดีขึ้น
    ตัวชี้วัด : ผู้ป่วย HT ควบคุมความดันโลหิต < 140/90 ได้ ไม่น้อยกว่าร้อยละ 60
    ขนาดปัญหา เป้าหมาย 0.00
  • 4. เพื่อสร้างชุมชนเข้มแข็งและมีส่วนร่วมในการป้องกัน NCDs
    ตัวชี้วัด : ผู้เข้าร่วมโครงการมีความรู้เรื่องพฤติกรรมเสี่ยง NCD เพิ่มขึ้น ร้อยละ 70
    ขนาดปัญหา เป้าหมาย 0.00
5.
วิธีดำเนินการ(ให้สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ตามข้อ 4)
  • 1. ประชุมชี้แจงอสม. ชี้แจงเป้าหมาย นโยบาย และวิธีดำเนินงานด้าน NCDs
    รายละเอียด

    1.ดำเนินกิจกรรมประชุมชี้แจงอสม. ชี้แจงเป้าหมาย นโยบาย และวิธีดำเนินงานด้าน NCDs -ค่าอาหารว่างพร้อมเครื่องดื่ม 2 มื้อๆละ 35 บาท จำนวน 35 คน
                          เป็นเงิน 2,450 บาท -ค่าอาหารกลางวัน 1 มื้อๆละ 70 บาท จำนวน 35 คน                       เป็นเงิน 2,450 บาท                 รวมเป็นเงิน 4,900 บาท

    งบประมาณ 4,900.00 บาท
  • 2. อบรมให้ความรู้ด้าน NCDs กับผู้เข้าอบรม
    รายละเอียด
    1. กิจกรรมอบรมให้ความรู้ด้าน NCDs กับผู้เข้าอบรม จำนวน 50 คน • ความรู้เรื่องเบาหวาน ความดัน ไขมัน และโรคหัวใจ • การอ่านฉลากอาหาร ลดหวาน มัน เค็ม • การออกกำลังกายที่ถูกต้องสำหรับวัยต่าง ๆ


      • ค่าป้ายไวนิลแบบขาตั้ง (role up) ขนาด80*200 เซนติเมตร ราคา 1,800 บาท                                 เป็นเงิน 1,800 บาท

    - ค่าวิทยากร 3 ชั่วโมงๆละ 600 บาท เป็นเงิน 1,800 บาท -ค่าอาหารว่างพร้อมเครื่องดื่ม 2 มื้อๆละ 35 บาท จำนวน 50 คน
                          เป็นเงิน 3,500 บาท -ค่าอาหารกลางวัน 1 มื้อๆละ 70 บาท จำนวน 50 คน                       เป็นเงิน 3,500 บาท รวมเป็นเงิน 10,600 บาท

    งบประมาณ 10,600.00 บาท
  • 3. คัดกรอง NCDs และประเมินภาวะสุขภาพ
    รายละเอียด

    3.กิจกรรมคัดกรอง NCDs และประเมินภาวะสุขภาพ • วัดความดันโลหิต • ตรวจน้ำตาลปลายนิ้ว (FBS) • ชั่งน้ำหนัก วัดส่วนสูง รอบเอว • ประเมินความเสี่ยงด้วยแบบสอบถาม 8 ด้าน จำนวน  50 คน -ค่าแบบสอบถาม 8 ด้าน ชุดละ 20 บาท จำนวน 50 ชุด                         เป็นเงิน 1,000 บาท - ค่าเครื่องชั่งน้ำหนักเด็กแบบดิจิตอล ราคา 2,500 บาท จำนวน 1 เครื่อง     เป็นเงิน 2,500 บาท                   รวมเป็นเงิน 3,500 บาท

    งบประมาณ 3,500.00 บาท
  • 4. ส่งเสริมพฤติกรรมสุขภาพ (NCD Clinic / Lifestyle Clinic)
    รายละเอียด

    4.กิจกรรมส่งเสริมพฤติกรรมสุขภาพ (NCD Clinic / Lifestyle Clinic) • ให้คำปรึกษาแบบรายบุคคล • สาธิตเมนูสุขภาพ • สอนท่าออกกำลังกายเฉพาะโรค • แจกคู่มือดูแลสุขภาพตนเอง -ค่าแผ่นพับสามพับ  ชุดละ 30 บาท จำนวน 50 ชุด                         เป็นเงิน 1,500 บาท


                      รวมเป็นเงิน 1,500 บาท

    งบประมาณ 1,500.00 บาท
  • 5. สุขภาพดีแลกของดี
    รายละเอียด
    1. .  กิจกรรม “สุขภาพดีแลกของดี” • สำหรับผู้ป่วยที่มารับบริการครบตามเกณฑ์ (เช่น ความดันดีขึ้น, รอบเอวลดลง) • ของรางวัล เช่น ไข่ / ชุดผักสวนครัว / ของใช้สุขภาพ -ค่าอาหารว่างพร้อมเครื่องดื่ม 2 มื้อๆละ 35 บาท จำนวน 50 คน
                              เป็นเงิน 3,500 บาท -ค่าอาหารกลางวัน 1 มื้อๆละ 70 บาท จำนวน 50 คน
                              เป็นเงิน 3,500 บาท -ค่าเมล็ดพันธ์ผักในการจัดกิจกรรมสุขภาพดีแลกของดี จำนวน 50 ซอง ซองละ 100 บาท     เป็นเงิน 5000 บาท -ค่าวัสดุในการดำเนินกิจกรรมโครงการ                         เป็นเงิน 2,000 บาท -กระดาษสร้างแบบจำนวน 20 แผ่น แผ่นละ 5 บาท
                                  เป็นเงิน 100 บาท -ปากกาลูกลื่น จำนวน 50 ด้าม ด้ามละ 10 บาท
                                  เป็นเงิน 500 บาท                 รวมเป็นเงิน 14,600 บาท
    งบประมาณ 14,600.00 บาท
  • 6. ติดตามผลและประเมินผลโครงการ
    รายละเอียด
    1. ติดตามผลและประเมินผลโครงการ • สรุปผลคัดกรอง • ประเมินระดับความรู้หลังอบรม • จัดเวทีถอดบทเรียนร่วมกับชุมชน
    งบประมาณ 0.00 บาท
6.
กลุ่มเป้าหมาย และกิจกรรม(เลือกได้มากกว่า 1 ข้อ)
6.1. กลุ่มหญิงตั้งครรภ์และหญิงหลังคลอด จำนวน คน

6.2. กลุ่มเด็กเล็กและเด็กก่อนวัยเรียน จำนวน คน

6.3. กลุ่มเด็กวัยเรียนและเยาวชน จำนวน คน

6.4. กลุ่มวัยทำงาน จำนวน คน

6.5. กลุ่มผู้สูงอายุ จำนวน คน

6.6. กลุ่มผู้ป่วยโรคเรื้อรัง จำนวน คน

6.7. กลุ่มคนพิการและทุพพลภาพ จำนวน คน

6.8. กลุ่มประชาชนทั่วไปที่มีภาวะเสี่ยง จำนวน คน

6.9. สำหรับการบริหารหรือพัฒนากองทุนฯ [ข้อ 10(4)] จำนวน คน

7.
ระยะเวลาดำเนินการ(ควรระบุตามการดำเนินงานจริง)

ตั้งแต่ วันที่ 2 มีนาคม 2569 ถึง 30 กันยายน 2569

8.
สถานที่ดำเนินการ

ตำบลดาโต๊ะ อำเภอหนองจิก จังหวัดปัตตานี

9.
งบประมาณ(ให้สอดคล้องกับวิธีดำเนินการ ที่ตั้งไว้ตามข้อ 5)

รวมงบประมาณโครงการ 35,100.00 บาท

10.
ผลที่คาดว่าจะได้รับ(ให้สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ตามข้อ 4)
  1. ประชาชนมีความรู้และตระหนักเรื่องการป้องกัน NCD เพิ่มขึ้น
  2. ผู้ป่วยควบคุมระดับน้ำตาลและความดันได้ดีขึ้น
  3. ลดจำนวนผู้ป่วยรายใหม่ในพื้นที่
  4. ชุมชนมีส่วนร่วมในการสร้างสุขภาพมากขึ้น
  5. เกิดเครือข่ายอสม.–ประชาชน–รพ.สต.ในการจัดการ NCD อย่างยั่งยืน
11.
คำรับรองความซ้ำซ้อนของงบประมาณ

ข้าพเจ้า ................................................................ ตำแหน่ง.................................................... หน่วยงาน................................................................................ หมายเลขโทรศัพท์......................................................... ในฐานะของผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

ขอรับรองว่า แผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ที่เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ ในครั้งนี้

  • check_box_outline_blank ไม่ได้ซ้ำซ้อนกับงบประมาณที่ได้รับจากแหล่งอื่น
  • check_box_outline_blank สอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน ของ กปท.
  • check_box_outline_blank รับทราบถึงกฎ ระเบียบ ข้อบังคับ และวิธีการดำเนินงานตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการระบบหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม แล้ว


ลงชื่อ............................................................ผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

      (............................................................)

ตำแหน่ง ............................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
- เห็นชอบ/อนุมัติ
- ให้เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ


ลงชื่อ............................................................หัวหน้าหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน

      (............................................................)

ตำแหน่ง ............................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................

กปท.8

แบบเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ดาโต๊ะ รหัส กปท. L8421

อำเภอหนองจิก จังหวัดปัตตานี

วัน...........เดือน............................................ พ.ศ. ............
เรื่อง ขอเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2569
เรียน ประธานกรรมการกองทุนสุขภาพตำบล อบต.ดาโต๊ะ
เอกสารแนบ แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม (แบบ กปท.7) จำนวน 1 ชุด

ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” นั้น

หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ได้ดำเนินการจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม มาเพื่อขอรับการสนับสนุนงบประมาณ กปท. ตามเอกสารแนบ

จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาอนุมัติ

ลงชื่อ .................................................. หัวหน้าหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน

(...........................................................)

ตำแหน่ง ...............................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ......................................

กปท.9

แบบอนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ดาโต๊ะ รหัส กปท. L8421

อำเภอหนองจิก จังหวัดปัตตานี

วัน...........เดือน............................................ พ.ศ. ............
ผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

ตามมติการประชุมคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ ครั้งที่ ....................... เมื่อวันที่ .................................................... สรุปผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ดังนี้

1. ความสอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน
check_box_outline_blank
สอดคล้อง
check_box_outline_blank
ไม่สอดคล้อง
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
2. ความซ้ำซ้อนของงบประมาณกองทุน ฯ กับงบประมาณจากแหล่งอื่น
check_box_outline_blank
ซ้ำซ้อน
check_box_outline_blank
ไม่ซ้ำซ้อน
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
3. ความเสี่ยงจากผลประโยชน์ทับซ้อน
check_box_outline_blank
เสี่ยง
check_box_outline_blank
ไม่เสี่ยง
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
4. เป็นหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ที่มีสิทธิขอรับงบประมาณ (ตามประกาศ ฯ พ.ศ. 2567 ข้อ 10) (เลือกเพียง 1 ข้อ)
5. ประเภทการสนับสนุน (ตามประกาศ ฯ พ.ศ. 2567 ข้อ 10) (เลือกเพียง 1 ข้อ)
6.งบประมาณที่เสนอ จำนวน 35,100.00 บาท
check_box_outline_blank
อนุมัติงบประมาณ เนื่องจากแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
check_box_outline_blank
ประชาชนได้รับผลประโยชน์
check_box_outline_blank
ตรงตามวัตถุประสงค์ของกองทุนฯ
check_box_outline_blank
ผู้รับผิดชอบงานมีศักยภาพ
check_box_outline_blank
ค่าใช้จ่ายมีความคุ้มค่า
จึงเห็นควรสนับสนุน เป็นเงิน จำนวน ........................................ บาท
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
check_box_outline_blank
ไม่อนุมัติงบประมาณ
เพราะ...................................................................................................................................................
check_box_outline_blank
ให้รายงานผลการดำเนินงานแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
ภายในวันที่................................................(ตามแบบฟอร์ม ฯ กปท.10)
check_box_outline_blank
ให้ อปท. แจ้งผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ทราบผล เพื่อดำเนินการ ต่อไป
ลงชื่อ ....................................................................

(....................................................................)

ตำแหน่ง เจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบการประชุม

วันที่-เดือน-พ.ศ. ....................................................

ลงชื่อ ....................................................................

ตำแหน่ง ....................................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................