แบบเสนอโครงการกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่น
แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลท่าไม้รวก รหัส กปท. L8577
อำเภอท่ายาง จังหวัดเพชรบุรี
ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการระบบหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 17 (2) "ให้พิจารณาอนุมัติโครงการ หรือกิจกรรม ให้เป็นไปตามวัตถุประสงค์ของกองทุนตามข้อ 10"
อาศัยอำนาจของประกาศ ฯ ข้อ 10 "เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ" จึงได้จัดทำแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2561 โดยมีรายละเอียด ดังนี้
- 1. ประชาสัมพันธ์ให้ประชาชนกำจัดแหล่งเพาะพันธ์ลูกน้ำยุงลายในบ้านตนเองรายละเอียด
1.ค่าอาหารกลางวัน อาหารว่างและเครื่องดื่ม สำหรับ อสม.ที่เข้าร่วมประชุมชี้แจงวางแผนการดำเนินงานโครงการ จำนวน 163 คนๆละ 100 บาท/ครั้ง จำนวน 4 ครั้ง เป็นเงิน 65,200 บาท 2.ค่าจ้างเหมาพ่นหมอกควัน จำนวน 26 คนๆละ 200 บาท/ครั้ง จำนวน 6 ครั้ง เป็นเงิน 31,200 บาท 3.ค่าน้ำยาเคมีกำจัดยุงลาย 2.5 เปอร์เซนต์ จำนวน 14 ขวดๆละ 1,100 บาท เป็นเงิน 15,400 บาท 4.ค่าทรายเคมีกำจัดลูกน้ำยุงลาย จำนวน 17 ถังๆละ 3,500 บาท เป็นเงิน 59,500 บาท 5.ค่าน้ำมันดีเซล จำนวน 45 ลิตร/หมู่/ครั้ง x 2 ครั้ง จำนวน 13 หมู่ รวม 1,170 ลิตรๆละ 25 บาท เป็นเงิน 29,250 บาท 6.ค่าน้ำมันเบนซินแก๊สโซฮอล์ 95 จำนวน 15 ลิตร/หมู่/ครั้ง x 2 ครั้ง จำนวน 13 หมู่ รวม 390 ลิตรๆละ 27 บาท เป็นเงิน 10,530 บาท 7.ค่าป้ายโครงการ ขนาด 1*1.5 เมตร จำนวน 3 ผืนๆละ 210 บาท เป็นเงิน 630 บาท 8.ค่าจ้างเหมาพ่นหมอกควันหมู่บ้านที่พบผู้ป่วย และละแวกที่เกิดโรค 31 คนๆละ 200 บาท/ครั้ง จำนวน 2 ครั้ง เป้นเงิน 12,400 บาท 9.ค่าโลชั่นทากันยุง จำนวน 31 โหลๆละ 60 บาท เป็นเงิน 1,860 บาท 10.ค่าสเปรย์กระป๋องกำจัดยุง จำนวน 31 กระป๋องๆละ 90 บาท เป็นเงิน 2,790 บาท 11.ค่าน้ำมันดีเซล จำนวน 4.5 ลิตร/ราย/ครั้ง x 2 ครั้ง จำนวน 31 ราย รวม 279 ลิตรๆละ 25 บาท เป็นเงิน 6,975 บาท 12.ค่าน้ำมันเบนซินแก๊สโซฮอล์ 95 จำนวน 1.5 ลิตร/ราย/ครั้ง x 2 ครั้ง จำนวน 31 ราย รวม 93 ลิตรๆละ 27 บาท เป็นเงิน 2,511 บาท
งบประมาณ 238,246.00 บาท
ตั้งแต่ วันที่ 1 ตุลาคม 2560 ถึง 30 กันยายน 2561
รวมงบประมาณโครงการ 238,246.00 บาท
การป้องกันโรค มีการกำจัดแหล่งเพาะพันธุ์ลูกน้ำยุงลายทุกหลังคาเรือน
ข้าพเจ้า ................................................................ ตำแหน่ง.................................................... หน่วยงาน................................................................................ หมายเลขโทรศัพท์......................................................... ในฐานะของผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
ขอรับรองว่า แผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ที่เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ ในครั้งนี้
- check_box_outline_blank ไม่ได้ซ้ำซ้อนกับงบประมาณที่ได้รับจากแหล่งอื่น
- check_box_outline_blank สอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน ของ กปท.
- check_box_outline_blank รับทราบถึงกฎ ระเบียบ ข้อบังคับ และวิธีการดำเนินงานตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการระบบหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม แล้ว
(............................................................)
ตำแหน่ง ............................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
- ให้เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ
(............................................................)
ตำแหน่ง ............................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
แบบเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลท่าไม้รวก รหัส กปท. L8577
อำเภอท่ายาง จังหวัดเพชรบุรี
ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” นั้น
หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ได้ดำเนินการจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม มาเพื่อขอรับการสนับสนุนงบประมาณ กปท. ตามเอกสารแนบ
จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาอนุมัติ
(...........................................................)
ตำแหน่ง ...............................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ......................................
แบบอนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลท่าไม้รวก รหัส กปท. L8577
อำเภอท่ายาง จังหวัดเพชรบุรี
ตามมติการประชุมคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ ครั้งที่ ....................... เมื่อวันที่ .................................................... สรุปผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ดังนี้
(....................................................................)
ตำแหน่ง เจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบการประชุม
วันที่-เดือน-พ.ศ. ....................................................
ตำแหน่ง ....................................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................