แบบเสนอโครงการกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่น
แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
กองทุนสุขภาพตำบล อบต.บ้านกวาง รหัส กปท. L3783
อำเภอสูงเม่น จังหวัดแพร่
ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 16 (2) “ให้พิจารณาอนุมัติโครงการ หรือกิจกรรม ให้เป็นไปตามวัตถุประสงค์ของกองทุนตามข้อ 10”
อาศัยอำนาจของประกาศ ฯ ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” จึงได้จัดทำแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2561 โดยมีรายละเอียด ดังนี้
องค์การบริหารส่วนตำบลบ้านกวาง
-
1. 1. เพื่อกระตุ้น ส่งเสริมให้ชุมชนรับรู้ รวมทั้งมีจำนวนผู้ใช้จักรยานเพื่อการเดินทางในชีวิตประจำวันในชุมชนตัวชี้วัด : 1.1 คนชุมชนเกิดการรับรู้ต่อโครงการฯ (แนวคิดการสร้างชุมชนจักรยาน และประโยชน์ของการใช้จักรยานในชีวิตประจำวัน) วัดจาก การเข้าร่วมโครงการ ร้อยละ 30 อย่างต่อเนื่อง 1.2 คนชุมชนใช้จักรยานเดินทางในชีวิตประจำวันเพิ่มขึ้นอย่างน้อยร้อยละ15 ลักษณะการใช้จักรยานในชีวิตประจำวัน (ในการใช้จักรยานเพื่อจับจ่ายซื้อของที่ตลาด)ขนาดปัญหา เป้าหมาย 30.00
-
2. 2. เพื่อกระตุ้นให้ชุมชนจัดสภาพแวดล้อมให้เอื้อต่อการใช้จักรยานเพื่อการเดินทางในชีวิตประจำวันเดินทางในชีวิตประจำวันตัวชี้วัด : 2.1 ชุมชนมีการจัดสภาพแวดล้อม หรือพื้นที่ที่เอื้อต่อการใช้จักรยานในชุมชน คือ 1) ปรับสภาพเส้นทางหรือพื้นที่ (พื้นฐาน) ในชุมชนที่เอื้อต่อการใช้จักรยาน 3 จุด -ทำความสะอาดขอบถนน -ปลูกต้นไม้เพื่อให้รมเงาสองข้างทาง -ทำความสะอาด2ข้างทางเพื่อเป็นที่จอดจักรยาน 2) มีสัญลักษณ์ด้านความปลอดภัยของคนใช้จักรยานหนึ่งจุด -ป้ายควบคุมความเร็ว 3) ป้ายส่งเสริมรณรงค์การใช้จักรยาน ในชีวิตประจำวัน -ป้ายรณรงค์ใช้ใช้จักรยานมากขึ้นขนาดปัญหา เป้าหมาย 50.00
-
3. 3. เพื่อส่งเสริมให้เกิดกระบวนการการมีส่วนร่วมในการสร้างชุมชนจักรยานตัวชี้วัด : 3.1 เกิดคณะทำงานที่มีส่วนร่วมจากหลากหลายภาคี ประกอบด้วยอย่างน้อย 3 ภาคส่วน ได้แก่ 1)ชมรมกีฬาตำบลบ้านกวางมีหน้าที่อำนวยความสะดวกให้แก่ผู้เข้าร่วมโครงการ 2)องค์การบริหารส่วนตำบลบ้านกวางมีหน้าที่อำนวยความสะดวกในด้านอาคารสถานที่และด้านความปลอดภัยและขับเคลื่อนแผนงานทำงาน 3)ร.พ.ส.ต. บ้านกวาง มีหน้าที่ให้ความรู้แก่ผู้เข้าร่วมโครงการ 3.2 เกิดข้อตกลงร่วมของคณะทำงานในการดำเนินงานโครงการในชุมชนบ้านกวางและหน่วยงานที่เกี่ยวข้อง 3.3 มีรายงานประชุมคณะทำงาน วางแผน/ดำเนินงาน/ติดตามผลทุกครั้ง 5 ครั้ง 3.4 คณะทำงานตระหนักและเข้าใจเกี่ยวกับแผนการดำเนินงาน/แผนการบริหารจัดการ/แผนการติดตาม (การใช้จักรยานในชีวิตประจำวัน)ขนาดปัญหา เป้าหมาย 50.00
- 1. ประสานภาคีและ และจัดตั้งคณะทำงาน (1)แกนรายละเอียด
1.1.1 ครั้งที่ 1 : จัดประชุมชี้แจงรายละเอียดการโครงการ จัดตั้งคณะทำงาน ตลอดทั้ง กำหนดแผนงานของโครงการ 1.1.2 ครั้งที่ 2 และครั้งที่ 3 : จัดประชุมเพื่อติดตามผลการทำงาน และปรับแผนการดำเนินงาน
1.1.3 ครั้งที่ 4 จัดประชุมเพื่อสรุปผลการดำเนินงานทั้งโครงการงบประมาณ 0.00 บาท - 2. สำรวจข้อมูลการใช้จักรยานของชุมชนรายละเอียด
(ก่อน-หลังทำกิจกรรม)เพื่อใช้เปรียบเทียบแสดงผลลัพธ์ของโครงการและใช้วิเคราะห์วางแผนการทำงาน
(หมายเหตุ โดยการใช้แบบสอบถามของโครงการ) - ค่าเอกสารในการสำรวจก่อนและหลัง1000 ชุด ชุดละ 2.5 บาท 1000x2.5=2500 - ค่าจ้างบุคลากรในการสำรวจข้อมูลก่อนและหลัง 10 คน คนละ 300 บาท 10x300=3000งบประมาณ 5,500.00 บาท - 3. จัดเวทีประชาคมคืนข้อมูลสู่ชุมชน พร้อมสร้างความเข้าใจในการสร้างชุมชนจักรยานรายละเอียด
2..1.1 จัดเวทีชุมชน ตัวอย่างประเด็นที่ควรนำเสนอ (1) คืนข้อมูลการใช้จักรยานในพื้นที่และผลกระทบที่เกิดขึ้นกับชุมชน (2) ให้ความรู้ประโยชน์ของการจักรยานในชีวิตประจำวัน 2.1.2 จัดเวทีอื่นๆ ตามข้อตกลงของคณะทำงาน และหรือความเหมาะสม - ค่าอาหารว่างและน้ำดื่มผู้เข้าร่วมในวันกิจกรรม 1 ครั้ง ครั้ง 5,000 บาท (200คน) 200x25=5,000
งบประมาณ 5,000.00 บาท - 4. ส่งเสริมการใช้จักรยานในชีวิตประจำวัน โดยชุมชนรายละเอียด
- กิจกรรม-ประชาสัมพันธ์โครงการ เพื่อส่งเสริมการใช้จักรยานในชีวิตประจำวัน ในพื้นที่ ตำบลบ้านกวาง จำนวน 5 ครั้ง
- กิจกรรมปรับสภาพแวดล้อมที่ส่งเสริมการใช้จักรยานในพื้นที่ ได้แก่
-จัดกิจกรรมรณรงค์ การใช้จักรยานในชีวิตประจำวัน จำนวน 6 ครั้ง
- กิจกรรมรณรงค์การใช้จักรยานในชีวิตประจำวัน เช่น การใช้จักรยานเพื่อไปทำงาน , ไปตลาด หรือไปร่วมกิจกรรมในชุมชน -กิจกรรมรณรงค์การใช้จักรยานในวันสำคัญต่างๆในพื้นที่ เช่น ในวันพ่อ วันแม่ เป็นต้น - ค่าอาหารว่างและน้ำดื่มผู้เข้าร่วมในวันรณรงค์ 5 ครั้ง ครั้งละ500 5x500=2,500 - ค่าทำป้ายประชาสัมพันธ์โครง 1,000 บาท 1x1,000=1,000 - ค่าป่ายสัญลักษณ์ในการใช้จักรยาน 3 ป้าย 1000 บาท 1x1000=1,000 - ค่าอาหารว่างและน้ำดื่มผู้เข้าร่วมในการจัดกิจกรรม 6 ครั้ง ครั้งละ 5,000 200x25=5,000 5,000x6=30,000งบประมาณ 34,500.00 บาท - กิจกรรม-ประชาสัมพันธ์โครงการ เพื่อส่งเสริมการใช้จักรยานในชีวิตประจำวัน ในพื้นที่ ตำบลบ้านกวาง จำนวน 5 ครั้ง
- 5. ติดตามการใช้จักรยานคนในชุมชนรายละเอียด
ในทุกช่วงเวลาระหว่างแต่ครั้งในการจัดกิจกำและรายงานผลต่อคณะทำงานเพื่อให้ทราบสถานการณ์การเปลี่ยนแปลงการใช้จักรยานในพื้นทิ่ โดยการสังเกตผู้เข้าร่วมกิจกรรมของ คณะทำงาน
งบประมาณ 0.00 บาท - 6. สรุปผลดำเนินงานและแนวทางการสร้างความยั่งยืนรายละเอียด
3.1.1 จัดเวทีประชาคมเพื่อสรุปผลการดำเนินงาน และรับฟังข้อเสนอแนะจากชุมชน
(1) สรุปผลการดำเนินงานตลอดโครงการฯ พร้อมการประเมินการดำเนินงาน และหาคำตอบร่วมกันว่าจะหยุดการดำเนินงาน หรือต้องการดำเนินการต่อ (2 แนวทางการดำเนินงานเพื่อสร้างความต่อเนื่อง ผลักดันชุมชนจักรยานเข้าสู่องค์การปรกครองส่วนท้องถิ่น (3) แหล่งสนับสนุนทรัพยากร(กรณีมีงบประมาณ/บุคลากร/อื่นๆ) - ค่าอาหารว่างและน้ำดื่มผู้เข้าร่วม 5,000 บาท (200คน) 200x25=5,000งบประมาณ 5,000.00 บาท
ตั้งแต่ วันที่ 1 เมษายน 2561 ถึง 31 สิงหาคม 2561
องค์การบริหารส่วนตำบลบ้านกวาง
รวมงบประมาณโครงการ 50,000.00 บาท
-ประชาการในชุมชนมีความรู้ความเข้าใจในข้อดีของการใช้จักรยานเพิ่มขึ้น -ชุมชนมีจำนวนผู้ใช้จักรยานในการทำกิจกรรมต่างๆเพื่อขึ้น -ชุมชนมีสภาพแวดล้อมในการใช้จักรยานดียิ่งขึ้น -ประชากรมีความรู้ความเข้าที่ดีขึ้นเกี่ยวกับข้อดีในการใช้จักรยานในชีวิตประจำวัน
ข้าพเจ้า ................................................................ ตำแหน่ง.................................................... หน่วยงาน................................................................................ หมายเลขโทรศัพท์......................................................... ในฐานะของผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
ขอรับรองว่า แผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ที่เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ ในครั้งนี้
- check_box_outline_blank ไม่ได้ซ้ำซ้อนกับงบประมาณที่ได้รับจากแหล่งอื่น
- check_box_outline_blank สอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน ของ กปท.
- check_box_outline_blank รับทราบถึงกฎ ระเบียบ ข้อบังคับ และวิธีการดำเนินงานตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม แล้ว
(............................................................)
ตำแหน่ง ............................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
- ให้เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ
(............................................................)
ตำแหน่ง ............................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
แบบเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
กองทุนสุขภาพตำบล อบต.บ้านกวาง รหัส กปท. L3783
อำเภอสูงเม่น จังหวัดแพร่
ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” นั้น
หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ได้ดำเนินการจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม มาเพื่อขอรับการสนับสนุนงบประมาณ กปท. ตามเอกสารแนบ
จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาอนุมัติ
(...........................................................)
ตำแหน่ง ...............................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ......................................
แบบอนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
กองทุนสุขภาพตำบล อบต.บ้านกวาง รหัส กปท. L3783
อำเภอสูงเม่น จังหวัดแพร่
ตามมติการประชุมคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ ครั้งที่ ....................... เมื่อวันที่ .................................................... สรุปผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ดังนี้
(....................................................................)
ตำแหน่ง เจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบการประชุม
วันที่-เดือน-พ.ศ. ....................................................
ตำแหน่ง ....................................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................