กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

แบบเสนอโครงการกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่น

กปท.7

แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนหลักประกันสุขภาพ เทศบาลนครยะลา รหัส กปท. L7452

อำเภอเมืองยะลา จังหวัดยะลา

ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 16 (2) “ให้พิจารณาอนุมัติโครงการ หรือกิจกรรม ให้เป็นไปตามวัตถุประสงค์ของกองทุนตามข้อ 10”

อาศัยอำนาจของประกาศ ฯ ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” จึงได้จัดทำแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2561 โดยมีรายละเอียด ดังนี้

1.
ชื่อ
check_box_outline_blank
แผนงาน
check_box
โครงการ
check_box_outline_blank
กิจกรรม
โครงการพัฒนาและส่งเสริมพฤติกรรมทางเพศที่พึงประสงค์ของวัยรุ่นในสถานศึกษาเทศบาลนครยะลา ปี 2561
2.
ชื่อ
check_box_outline_blank
หน่วยงาน
check_box_outline_blank
องค์กร
check_box_outline_blank
กลุ่มประชาชน
กลุ่มงานส่งเสริมสุขภาพ สำนักการสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม เทศบาลนครยะลา
3.
หลักการและเหตุผล

 

4.
วัตถุประสงค์(เพื่อการจัดบริการสร้างเสริมสุขภาพ ป้องกันโรค ฟื้นฟูสมรรถภาพ และรักษาพยาบาลระดับปฐมภูมิเชิงรุก รวมถึงการจัดกระบวนการหรือกิจกรรมเพื่อการสร้างเสริมสุขภาพ และการป้องกันโรค)
  • 1. ข้อที่ 1. เพื่อส่งเสริมให้วัยรุ่นในสถานศึกษากลุ่มเป้าหมายมีความรู้ ความเข้าใจเรื่องเพศศึกษาอย่างถูกต้องและเหมาะสม
    ตัวชี้วัด : 1. ผลการประเมินความรู้ ความเข้าใจหลังการอบรมมีความรู้ไม่ต่ำกว่าร้อยละ 80
    ขนาดปัญหา เป้าหมาย 80.00
  • 2. ข้อที่ 2. เพื่อส่งเสริมให้วัยรุ่นในสถานศึกษากลุ่มเป้าหมายมีทักษะและพฤติกรรมทางเพศที่พึงประสงค์ในการป้องกันตนเองให้ปลอดภัยจากการตั้งครรภ์ไม่พึงประสงค์ และโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์
    ตัวชี้วัด : 2. วัยรุ่นที่ผ่านการอบรมสามารถตอบคำถามจากการซักถามจากวิทยากรด้านทักษะและพฤติกรรมได้ไม่ต่ำกว่าร้อยละ 80 (ผ่าน 8 ข้อใน 10 ข้อ)
    ขนาดปัญหา เป้าหมาย 80.00
  • 3. ข้อที่ 3 เพื่อพัฒนาระบบการให้คำปรึกษา ดูแลช่วยเหลือ และส่งต่อแก่วัยรุ่นในสถานศึกษาเป้าหมาย
    ตัวชี้วัด : 3. โรงเรียนและสถาบันการศึกษาผ่านเกณฑ์มาตรฐานบริการที่กำหนด ร้อยละ 80 4. คณะทำงานเครือข่ายวัยรุ่นฯ มีความพึ่งพอใจในมาตรฐานบริการร้อยละ 80
    ขนาดปัญหา เป้าหมาย 80.00
5.
วิธีดำเนินการ(ให้สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ตามข้อ 4)
  • 1. กิจกรรมที่ 1 ประชุมคณะทำงานเครือข่ายวัยรุ่นในสถานศึกษา เทศบาลนครยะลา และเจ้าหน้าที่ จำนวน 2 ครั้ง กลุ่มเป้าหมาย คณะทำงาน จำนวน 30 คน
    รายละเอียด
    1. ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่มสำหรับผู้เข้าร่วมประชุมและเจ้าหน้าที่ จำนวน 30 คนๆ ละ 25.-บาท/มื้อ จำนวน        2 มื้อ จำนวน 2 ครั้ง           เป็นเงิน  3,000.-บาท
    2. ค่าอาหารกลางวันสำหรับผู้เข้าประชุมและเจ้าหน้าที่ จำนวน 30 คนๆ ละ 80.-บาท/มื้อ จำนวน 1 มื้อ จำนวน 2 ครั้ง                                  เป็นเงิน  4,800.-บาท
    3. ค่าถ่ายเอกสาร ครั้งละ 500.-บาท จำนวน 2 ครั้ง                                    เป็นเงิน  1,000.- บาท
      รวมกิจกรรมที่ 1 เป็นเงิน 8,800.-บาท (เงินแปดพันแปดร้อยบาทถ้วน)
    งบประมาณ 8,800.00 บาท
  • 2. กิจกรรมที่ 2 อบรมสัญจรที่โรงเรียนหลักสูตร “You are Super teen” แก่นักเรียน นักศึกษาแกนนำในสถานศึกษาระดับมัธยมศึกษาหรือเทียบเท่าและระดับอุดมศึกษาเป้าหมาย จำนวน 10 รุ่น (10 แห่ง) จำนวน 1,000 คน
    รายละเอียด
    1. ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่มสำหรับผู้เข้าอบรม จำนวน  1,000 คน แบ่งเป็น 10 รุ่นๆ 100 คนๆ ละ 2 มื้อๆ ละ 30.-บาท
                                              เป็นเงิน  60,000.-บาท
    2. ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่มสำหรับคณะทำงานเครือข่ายวัยรุ่นฯ และเจ้าหน้าที่ จำนวน 20 คน จำนวน 10 วันๆ ละ 2 มื้อๆ ละ 30.-บาท
                                              เป็นเงิน  12,000.-บาท
    3. ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่มสำหรับแขกผู้มีเกียรติใน  พิธีเปิดการอบรม จำนวน 30 คนๆ ละ 30.-บาท/มื้อ จำนวน 1 มื้อ            เป็นเงิน      900.-บาท
    4. ค่าอาหารกลางวันสำหรับผู้เข้ารับการอบรม จำนวน 1,000 คน แบ่งเป็น 10 รุ่นๆ ละ 100 คนๆ 1 มื้อๆ ละ 80.-บาท                            เป็นเงิน  80,000.-บาท
    5. ค่าอาหารกลางวันสำหรับคณะทำงานและเจ้าหน้าที่ จำนวน 20 คน จำนวน 10 วันๆ ละ 1 มื้อๆ ละ 80.-บาท
                                              เป็นเงิน  16,000.-บาท
    6. ค่าวัสดุ เครื่องเขียนและอุปกรณ์
                                              เป็นเงิน    2,000.-บาท
    7. ค่าป้ายสุขศึกษาสำหรับจัดอบรมสัญจรฯ ขนาด 2.50 x 4 เมตร ตารางเมตรละ 300.-บาท จำนวน 1 ผืน                               เป็นเงิน    3,000.-บาท
    8. ค่าสมนาคุณวิทยากร จำนวน 1 คน วันละ 3 ชั่วโมง    ชั่วโมงละ 600.-บาท/ชั่วโมง จำนวน 10 วัน
                          เป็นเงิน  18,000.-บาท
    9. ค่าสมนาคุณวิทยากรกลุ่ม จำนวน 4 กลุ่มๆ ละ 1 คน คนละ 2 ชั่วโมงๆ ละ 600.-บาท/ชั่วโมง จำนวน 10 วัน         เป็นเงิน  48,000.-บาท
    10. ค่าถ่ายเอกสารประกอบการอบรมจำนวน 1,000 ชุด ชุดละ 15.-บาท                      เป็นเงิน  15,000.-บาท

        รวมกิจกรรมที่ 2 เป็นเงิน  254,900.-บาท (เงินสองแสนห้าหมื่นสี่พันเก้าร้อยบาทถ้วน)

    งบประมาณ 254,900.00 บาท
  • 3. กิจกรรมที่ 3 ตรวจเยี่ยมระบบการให้คำปรึกษา ดูแลช่วยเหลือ และส่งต่อแก่วัยรุ่นในสถานศึกษาเขตเทศบาลนครยะลา ในเดือนพฤษภาคม – มิถุนายน 2561
    รายละเอียด
    1. ค่าถ่ายเอกสารพร้อมเย็บเล่มคู่มือการให้บริการคำปรึกษา ดูแลช่วยเหลือ และส่งต่อแก่วัยรุ่นในสถานศึกษา จำนวน 22 เล่มๆ ละ 100 บาท         
                                                เป็นเงิน  2,200.-บาท
      รวมกิจกรรมที่ 3 เป็นเงิน  2,200.-บาท (เงินสองพันสองร้อยบาทถ้วน)
    งบประมาณ 2,200.00 บาท
6.
กลุ่มเป้าหมาย และกิจกรรม(เลือกได้มากกว่า 1 ข้อ)
6.1. กลุ่มหญิงตั้งครรภ์และหญิงหลังคลอด จำนวน คน

6.2. กลุ่มเด็กเล็กและเด็กก่อนวัยเรียน จำนวน คน

6.3. กลุ่มเด็กวัยเรียนและเยาวชน จำนวน คน

6.4. กลุ่มวัยทำงาน จำนวน คน

6.5. กลุ่มผู้สูงอายุ จำนวน คน

6.6. กลุ่มผู้ป่วยโรคเรื้อรัง จำนวน คน

6.7. กลุ่มคนพิการและทุพพลภาพ จำนวน คน

6.8. กลุ่มประชาชนทั่วไปที่มีภาวะเสี่ยง จำนวน คน

6.9. สำหรับการบริหารหรือพัฒนากองทุนฯ [ข้อ 10(4)] จำนวน คน

7.
ระยะเวลาดำเนินการ(ควรระบุตามการดำเนินงานจริง)

ตั้งแต่ วันที่ 26 กุมภาพันธ์ 2561 ถึง 30 กันยายน 2561

8.
สถานที่ดำเนินการ

เขตเทศบาลนครยะลา

9.
งบประมาณ(ให้สอดคล้องกับวิธีดำเนินการ ที่ตั้งไว้ตามข้อ 5)

รวมงบประมาณโครงการ 265,900.00 บาท

10.
ผลที่คาดว่าจะได้รับ(ให้สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ตามข้อ 4)
  1. วัยรุ่นในสถานศึกษาเป้าหมายสามารถนำความรู้ ความเข้าใจเรื่องเพศไปใช้ในชีวิตประจำวันอย่างถูกต้องและเหมาะสม
  2. วัยรุ่นในสถานศึกษาเป้าหมายมีทักษะและพฤติกรรมทางเพศที่พึงประสงค์ในการป้องกันตนเองให้ปลอดภัยจากการตั้งครรภ์ไม่พึงประสงค์ และโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์
  3. มีระบบการให้คำปรึกษา ดูแลช่วยเหลือ และส่งต่อแก่วัยรุ่นในสถานศึกษาเป้าหมายตามมาตรฐานบริการที่กำหนด
11.
คำรับรองความซ้ำซ้อนของงบประมาณ

ข้าพเจ้า ................................................................ ตำแหน่ง.................................................... หน่วยงาน................................................................................ หมายเลขโทรศัพท์......................................................... ในฐานะของผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

ขอรับรองว่า แผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ที่เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ ในครั้งนี้

  • check_box_outline_blank ไม่ได้ซ้ำซ้อนกับงบประมาณที่ได้รับจากแหล่งอื่น
  • check_box_outline_blank สอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน ของ กปท.
  • check_box_outline_blank รับทราบถึงกฎ ระเบียบ ข้อบังคับ และวิธีการดำเนินงานตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม แล้ว


ลงชื่อ............................................................ผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

      (............................................................)

ตำแหน่ง ............................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
- เห็นชอบ/อนุมัติ
- ให้เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ


ลงชื่อ............................................................หัวหน้าหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน

      (............................................................)

ตำแหน่ง ............................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................

กปท.8

แบบเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนหลักประกันสุขภาพ เทศบาลนครยะลา รหัส กปท. L7452

อำเภอเมืองยะลา จังหวัดยะลา

วัน...........เดือน............................................ พ.ศ. ............
เรื่อง ขอเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2561
เรียน ประธานกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ เทศบาลนครยะลา
เอกสารแนบ แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม (แบบ กปท.7) จำนวน 1 ชุด

ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” นั้น

หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ได้ดำเนินการจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม มาเพื่อขอรับการสนับสนุนงบประมาณ กปท. ตามเอกสารแนบ

จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาอนุมัติ

ลงชื่อ .................................................. หัวหน้าหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน

(...........................................................)

ตำแหน่ง ...............................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ......................................

กปท.9

แบบอนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนหลักประกันสุขภาพ เทศบาลนครยะลา รหัส กปท. L7452

อำเภอเมืองยะลา จังหวัดยะลา

วัน...........เดือน............................................ พ.ศ. ............
ผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

ตามมติการประชุมคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ ครั้งที่ ....................... เมื่อวันที่ .................................................... สรุปผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ดังนี้

1. ความสอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน
check_box_outline_blank
สอดคล้อง
check_box_outline_blank
ไม่สอดคล้อง
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
2. ความซ้ำซ้อนของงบประมาณกองทุน ฯ กับงบประมาณจากแหล่งอื่น
check_box_outline_blank
ซ้ำซ้อน
check_box_outline_blank
ไม่ซ้ำซ้อน
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
3. ความเสี่ยงจากผลประโยชน์ทับซ้อน
check_box_outline_blank
เสี่ยง
check_box_outline_blank
ไม่เสี่ยง
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
4. เป็นหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ที่มีสิทธิขอรับงบประมาณ (ตามประกาศ ฯ พ.ศ. 2561 ข้อ 10) (เลือกเพียง 1 ข้อ)
5. ประเภทการสนับสนุน (ตามประกาศ ฯ พ.ศ. 2561 ข้อ 10) (เลือกเพียง 1 ข้อ)
6.งบประมาณที่เสนอ จำนวน 265,900.00 บาท
check_box_outline_blank
อนุมัติงบประมาณ เนื่องจากแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
check_box_outline_blank
ประชาชนได้รับผลประโยชน์
check_box_outline_blank
ตรงตามวัตถุประสงค์ของกองทุนฯ
check_box_outline_blank
ผู้รับผิดชอบงานมีศักยภาพ
check_box_outline_blank
ค่าใช้จ่ายมีความคุ้มค่า
จึงเห็นควรสนับสนุน เป็นเงิน จำนวน ........................................ บาท
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
check_box_outline_blank
ไม่อนุมัติงบประมาณ
เพราะ...................................................................................................................................................
check_box_outline_blank
ให้รายงานผลการดำเนินงานแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
ภายในวันที่................................................(ตามแบบฟอร์ม ฯ กปท.10)
check_box_outline_blank
ให้ อปท. แจ้งผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ทราบผล เพื่อดำเนินการ ต่อไป
ลงชื่อ ....................................................................

(....................................................................)

ตำแหน่ง เจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบการประชุม

วันที่-เดือน-พ.ศ. ....................................................

ลงชื่อ ....................................................................

ตำแหน่ง ....................................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................