กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

แบบเสนอโครงการกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่น

กปท.7

แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลเก้าเลี้ยว รหัส กปท. L6934

อำเภอเก้าเลี้ยว จังหวัดนครสวรรค์

ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 16 (2) “ให้พิจารณาอนุมัติโครงการ หรือกิจกรรม ให้เป็นไปตามวัตถุประสงค์ของกองทุนตามข้อ 10”

อาศัยอำนาจของประกาศ ฯ ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” จึงได้จัดทำแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2561 โดยมีรายละเอียด ดังนี้

1.
ชื่อ
check_box_outline_blank
แผนงาน
check_box
โครงการ
check_box_outline_blank
กิจกรรม
โครงการส่งเสริมการปลอดบุหรี่ในชุมชน
2.
ชื่อ
check_box_outline_blank
หน่วยงาน
check_box_outline_blank
องค์กร
check_box_outline_blank
กลุ่มประชาชน
โรงพยาบาลเก้าเลี้ยว
3.
หลักการและเหตุผล

การสูบบุหรี่เป็นสาเหตุสำคัญ ทำให้เกิดโรคที่คุกคามและเป็นอันตรายต่อชีวิตได้แก่ โรคปอดอุดกั้นเรื้อรัง โรงมะเร็งปอด โรคหลอดเลือด เป็นต้น จากการสำรวจของสำนักงานสถิติแห่งชาติ เมื่อปี พ.ศ.2550 พบว่าคนไทยที่อายุเกิน 15 ปี และสูบบุหรี่่มากถึงเกือบ 11 ล้านคน โดยในจำนวนนี้ 9.5 ล้านคนสูบบุหรี่เป็นประจำ และอีก 1 ล้านคนเศษ สูบเป็นครั้งคราว เมื่อเปรียบเทียบการสำรวจเมื่อ พ.ศ.2559 พบว่าจำนวนผู้สูบบุหรี่ในขณะนี้ลดลงเพียงเล็กน้อย (ไม่ถึงร้อยละ 5 ) เชื่อกันว่าเป็นผลมาจากประเทศไทยไม่มีการให้บริการช่วยเลิกบุหรี่อย่างเป็นระบบและไม่ทั่วถึง จากการประเมินสถานการณ์ดังกล่าวพบว่าหากบุคคลเหล่านี้ไม่เลิกสูบบุหรี่ จะมีผู้เสียชีวิตจากโรคอันสืบเนื่องจากการสูบบุหรี่ไม่ต่ำกว่า 1 ใน 4 หรือกว่า 2 ล้านคน พื้นที่เทศบาลตำบลเก้าเลี้ยว จำนวนประชากรทั้งหมด 3,850 คน โดยช่วงอายุ 15-70 ปี มีจำนวน 2,735 คน (ข้อมูลจาก Hos XP ปี พ.ศ.2560) พฤติกรรมของคนสูบบุหรี่ในตำบลเก้าเลี้ยวสามารถสูบบุหรี่ได้ทุกสถานที่ ไม่มีพื้นที่กำหนดเฉพาะ จึงมีโอกาสเสี่ยงที่ทำให้มีผู้สูบบุหรี่รายใหม่เพิ่มขึ้น และผู้ที่สูบบุหรี่อยู่ก่อนแล้วมีโอกาสสูบติดต่อจำนวนหลายมวนด้วยความเคยชินและประเด็นสำคัญคือทำให้ผู้ที่อยู่รอบข้างได้รับพิษควันบุหรี่ ซึ่งมีภาวะเสี่ยงทำให้เกิดโรคไม่แตกต่างจากคนสูบบุหรี่หรืออาจจะมากกว่าคนสูบบุหรี่

4.
วัตถุประสงค์(เพื่อการจัดบริการสร้างเสริมสุขภาพ ป้องกันโรค ฟื้นฟูสมรรถภาพ และรักษาพยาบาลระดับปฐมภูมิเชิงรุก รวมถึงการจัดกระบวนการหรือกิจกรรมเพื่อการสร้างเสริมสุขภาพ และการป้องกันโรค)
  • 1. ลดจำนวนผู้สูบบุหรี่รายใหม่ในชุมชน
    ตัวชี้วัด : จำนวนผู้ติดบุหรี่เข้าร่วมโครงการเลิกบุหรี่ จำนวน 50 คน
    ขนาดปัญหา เป้าหมาย 25.00
5.
วิธีดำเนินการ(ให้สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ตามข้อ 4)
  • 1. จัดประชุมคณะทำงานและผู้ดำเนินงาน
    รายละเอียด

    1.ค่าอาหารกลางวัน จำนวน 20 คนๆละ 80 บาท/มื้อ จำนวน 1 มื้อ เป็นเงิน 1,600 บาท
    2.ค่าอาหารว่่างและเครื่องดื่ม จำนวน 20 คนๆละ 20 บาท/มื้อ จำนวน 2 มื้อ เป็นเงิน 800 บาท
    3.ค่าจัดทำเอกสารประกอบการประชุมคณะทำงานฯ จำนวน 20 เล่มๆละ 25 บาท เป็นเงิน 500 บาท 4.ค่าปากกา และวัสดุอื่นๆที่เกี่ยวข้อง จำนวนเงิน 100 บาท

    งบประมาณ 3,000.00 บาท
  • 2. การสำรวจและวิเคราะห์ข้อมูล
    รายละเอียด

    1.ค่าจัดทำเอกสารแบบเก็บข้อมูล หมู่บ้านละ 100 ชุด x 5 หมู่บ้าน = 500 ชุดๆละ 4 บาท เป็นเงิน 2,000 บาท 2.ค่าจ้างเหมาสำรวจและวิเคราะห์ข้อมูล จำนวน 500 ชุดๆละ 8 บาท เป็นเงิน 4,000 บาท

    งบประมาณ 6,000.00 บาท
  • 3. กิจกรรมการสนับสนุนให้ชุมชนจัดสภาพแวดล้อมให้เป็นชุมชนปลอดบุหรี่
    รายละเอียด

    1.ค่าอาหารกลางวัน จำนวนเงิน 8,000 บาท 2.ค่่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม จำนวนเงิน 4,000 บาท 3.ค่าป้ายประกาศนโยบายเขตปลอดบุหรี่ จำนวนเงิน 4,500 บาท 4.ค่าเอกสารประกอบกิจกรรม 500 บาท

    งบประมาณ 17,000.00 บาท
  • 4. จัดเวทีแลกเปลี่ยนเรียนรู้ร่วมกัน
    รายละเอียด

    1.ค่าอาหารกลางวัน 6,400 บาท 2.ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม 3,200 บาท 3.ค่าวัสดุสำนักงานที่เกี่ยวข้อง จำนวนเงิน 2,550 4.ค่าป้ายประชาสัมพันธ์โครงการกิจกรรม จำนวนเงิน 500 บาท

    งบประมาณ 12,650.00 บาท
6.
กลุ่มเป้าหมาย และกิจกรรม(เลือกได้มากกว่า 1 ข้อ)
6.1. กลุ่มหญิงตั้งครรภ์และหญิงหลังคลอด จำนวน คน

6.2. กลุ่มเด็กเล็กและเด็กก่อนวัยเรียน จำนวน คน

6.3. กลุ่มเด็กวัยเรียนและเยาวชน จำนวน คน

6.4. กลุ่มวัยทำงาน จำนวน คน

6.5. กลุ่มผู้สูงอายุ จำนวน คน

6.6. กลุ่มผู้ป่วยโรคเรื้อรัง จำนวน คน

6.7. กลุ่มคนพิการและทุพพลภาพ จำนวน คน

6.8. กลุ่มประชาชนทั่วไปที่มีภาวะเสี่ยง จำนวน คน

6.9. สำหรับการบริหารหรือพัฒนากองทุนฯ [ข้อ 10(4)] จำนวน คน

7.
ระยะเวลาดำเนินการ(ควรระบุตามการดำเนินงานจริง)

ตั้งแต่ วันที่ 13 กรกฎาคม 2561 ถึง 30 กันยายน 2561

8.
สถานที่ดำเนินการ

พื้นที่ตำบลเก้าเลี้ยว

9.
งบประมาณ(ให้สอดคล้องกับวิธีดำเนินการ ที่ตั้งไว้ตามข้อ 5)

รวมงบประมาณโครงการ 38,650.00 บาท

10.
ผลที่คาดว่าจะได้รับ(ให้สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ตามข้อ 4)
  1. สามารถจัดกิจกรรมรณรงค์และช่วยให้สมาชิกในชุมชนเลิกบุหรี่ได้เพิ่มมากขึ้น
  2. ผู้สูบบุหรี่รายใหม่ในชุมชนลดลง
11.
คำรับรองความซ้ำซ้อนของงบประมาณ

ข้าพเจ้า ................................................................ ตำแหน่ง.................................................... หน่วยงาน................................................................................ หมายเลขโทรศัพท์......................................................... ในฐานะของผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

ขอรับรองว่า แผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ที่เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ ในครั้งนี้

  • check_box_outline_blank ไม่ได้ซ้ำซ้อนกับงบประมาณที่ได้รับจากแหล่งอื่น
  • check_box_outline_blank สอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน ของ กปท.
  • check_box_outline_blank รับทราบถึงกฎ ระเบียบ ข้อบังคับ และวิธีการดำเนินงานตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม แล้ว


ลงชื่อ............................................................ผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

      (............................................................)

ตำแหน่ง ............................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
- เห็นชอบ/อนุมัติ
- ให้เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ


ลงชื่อ............................................................หัวหน้าหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน

      (............................................................)

ตำแหน่ง ............................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................

กปท.8

แบบเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลเก้าเลี้ยว รหัส กปท. L6934

อำเภอเก้าเลี้ยว จังหวัดนครสวรรค์

วัน...........เดือน............................................ พ.ศ. ............
เรื่อง ขอเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2561
เรียน ประธานกรรมการกองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลเก้าเลี้ยว
เอกสารแนบ แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม (แบบ กปท.7) จำนวน 1 ชุด

ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” นั้น

หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ได้ดำเนินการจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม มาเพื่อขอรับการสนับสนุนงบประมาณ กปท. ตามเอกสารแนบ

จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาอนุมัติ

ลงชื่อ .................................................. หัวหน้าหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน

(...........................................................)

ตำแหน่ง ...............................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ......................................

กปท.9

แบบอนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลเก้าเลี้ยว รหัส กปท. L6934

อำเภอเก้าเลี้ยว จังหวัดนครสวรรค์

วัน...........เดือน............................................ พ.ศ. ............
ผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

ตามมติการประชุมคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ ครั้งที่ ....................... เมื่อวันที่ .................................................... สรุปผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ดังนี้

1. ความสอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน
check_box_outline_blank
สอดคล้อง
check_box_outline_blank
ไม่สอดคล้อง
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
2. ความซ้ำซ้อนของงบประมาณกองทุน ฯ กับงบประมาณจากแหล่งอื่น
check_box_outline_blank
ซ้ำซ้อน
check_box_outline_blank
ไม่ซ้ำซ้อน
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
3. ความเสี่ยงจากผลประโยชน์ทับซ้อน
check_box_outline_blank
เสี่ยง
check_box_outline_blank
ไม่เสี่ยง
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
4. เป็นหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ที่มีสิทธิขอรับงบประมาณ (ตามประกาศ ฯ พ.ศ. 2561 ข้อ 10) (เลือกเพียง 1 ข้อ)
5. ประเภทการสนับสนุน (ตามประกาศ ฯ พ.ศ. 2561 ข้อ 10) (เลือกเพียง 1 ข้อ)
6.งบประมาณที่เสนอ จำนวน 38,650.00 บาท
check_box_outline_blank
อนุมัติงบประมาณ เนื่องจากแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
check_box_outline_blank
ประชาชนได้รับผลประโยชน์
check_box_outline_blank
ตรงตามวัตถุประสงค์ของกองทุนฯ
check_box_outline_blank
ผู้รับผิดชอบงานมีศักยภาพ
check_box_outline_blank
ค่าใช้จ่ายมีความคุ้มค่า
จึงเห็นควรสนับสนุน เป็นเงิน จำนวน ........................................ บาท
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
check_box_outline_blank
ไม่อนุมัติงบประมาณ
เพราะ...................................................................................................................................................
check_box_outline_blank
ให้รายงานผลการดำเนินงานแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
ภายในวันที่................................................(ตามแบบฟอร์ม ฯ กปท.10)
check_box_outline_blank
ให้ อปท. แจ้งผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ทราบผล เพื่อดำเนินการ ต่อไป
ลงชื่อ ....................................................................

(....................................................................)

ตำแหน่ง เจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบการประชุม

วันที่-เดือน-พ.ศ. ....................................................

ลงชื่อ ....................................................................

ตำแหน่ง ....................................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................