กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

แบบเสนอโครงการกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่น

กปท.7

แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนหลักประกันสุขภาพ เทศบาลนครยะลา รหัส กปท. L7452

อำเภอเมืองยะลา จังหวัดยะลา

ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 16 (2) “ให้พิจารณาอนุมัติโครงการ หรือกิจกรรม ให้เป็นไปตามวัตถุประสงค์ของกองทุนตามข้อ 10”

อาศัยอำนาจของประกาศ ฯ ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” จึงได้จัดทำแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2561 โดยมีรายละเอียด ดังนี้

1.
ชื่อ
check_box_outline_blank
แผนงาน
check_box
โครงการ
check_box_outline_blank
กิจกรรม
โครงการพัฒนาคุณภาพชีวิตสูงวัยอย่างมีคุณค่า
2.
ชื่อ
check_box_outline_blank
หน่วยงาน
check_box_outline_blank
องค์กร
check_box_outline_blank
กลุ่มประชาชน
ศูนย์พัฒนาคุณภาพชีวิตผู้สูงอายุและคนพิการ เทศบาลนครยะลา
3.
หลักการและเหตุผล

 

4.
วัตถุประสงค์(เพื่อการจัดบริการสร้างเสริมสุขภาพ ป้องกันโรค ฟื้นฟูสมรรถภาพ และรักษาพยาบาลระดับปฐมภูมิเชิงรุก รวมถึงการจัดกระบวนการหรือกิจกรรมเพื่อการสร้างเสริมสุขภาพ และการป้องกันโรค)
  • 1. ข้อที่ 1. เพื่อส่งเสริมและสนับสนุนให้ผู้สูงอายุมีสุขภาพอนามัยที่พึ่งประสงค์ สามารถดูแลตนเองได้
    ตัวชี้วัด : 1. สมาชิกผู้สูงอายุมีการเข้าร่วมในแต่ละกิจกรรม ไม่น้อยกว่าร้อยละ 80 ของเป้าหมายที่ได้วางไว้
    ขนาดปัญหา เป้าหมาย 80.00
  • 2. ข้อที่ 2. เพื่อให้การช่วยเหลือผู้สูงอายุที่ประสบปัญหาด้านสุขภาพ และส่งเสริมสนับสนุนให้ทุกคนในครอบครัวและชุมชนตระหนักและเล็งเห็นคุณค่าของผู้สูงอายุ
    ตัวชี้วัด : 2. ร้อยละ 70 ผู้สูงอายุที่ประสบปัญหาด้านสุขภาพได้รับการช่วยเหลือดูแลด้านสุขภาพ
    ขนาดปัญหา เป้าหมาย 70.00
5.
วิธีดำเนินการ(ให้สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ตามข้อ 4)
  • 1. กิจกรรมที่ 1 อบรมให้ความรู้ และแลกเปลี่ยนเรียนรู้ประสบการณ์แก่ผู้สูงอายุ จำนวน 25 คน
    รายละเอียด

    1.ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม จำนวน 25 คนๆ ละ    30.-บาท/มื้อ จำนวน 24 ครั้ง
                                            เป็นเงิน  18,000.-บาท 2. ค่าอาหารกลางวัน จำนวน 25 คน ๆ ละ 80.-บาท/มื้อ
    จำนวน 24 ครั้ง                      เป็นเงิน  48,000.-บาท 3. ค่าสมนาคุณวิทยากร วันละ 3 ชั่วโมงๆ ละ 600.-บาท จำนวน 24 ครั้ง                      เป็นเงิน  43,200.-บาท
    4. ค่าวัสดุอุปกรณ์และเครื่องเขียน           เป็นเงิน  5,000.-บาท
    5. ค่าถ่ายเอกสาร                    เป็นเงิน    3,000.-บาท
            รวมกิจกรรมที่ 1  เป็นเงิน  117,200 บาท       (เงินหนึ่งแสนหนึ่งหมื่นเจ็ดพันสองร้อยบาทถ้วน)

    งบประมาณ 117,200.00 บาท
  • 2. กิจกรรมที่ 2 ตรวจสุขภาพผู้สูงอายุ
    รายละเอียด
    1. เครื่องวัดความดัน 2 เครื่อง แบบ Digital เครื่องละ  4,000.-บาท                            เป็นเงิน 8,000.-บาท
    2. เครื่องเจาะน้ำตาล  2 ชุดๆ ละ 3,500.-บาท             เป็นเงิน  7,000.-บาท
    3. Stetthoscope  2 อันๆ ละ 3,200.-บาท
                                                เป็นเงิน  6,400.- บาท
    4. ปรอทวัดไข้ 2 อัน แบบ infarate อันละ 2,650.-บาท
                                                เป็นเงิน  5,300.- บาท

    รวมกิจกรรมที่ 2  เป็นเงิน  26,700.-บาท               (เงินสองหมื่นหกพันเจ็ดร้อยบาทถ้วน)

    งบประมาณ 26,700.00 บาท
  • 3. กิจกรรมที่ 3 ออกกำลังกายเพื่อสุขภาพและกายภาพบำบัด แก่ผู้สูงอายุ จำนวน 25 คน
    รายละเอียด
    1. ตารางเก้าช่อง จำนวน 25 ชุดๆ ละ 250.-บาท
                                                เป็นเงิน    6,250.-บาท
    2. ยางยืด จำนวน 25 ชุดๆ ละ 170.-บาท
                                                เป็นเงิน    4,250.-บาท
    3. ไม้พลอง จำนวน 25 อันๆ ละ 50.-บาท
                                                เป็นเงิน    1,250.-บาท
    4. ผ้าขนหนู จำนวน 25  ผืนๆ ละ 35.-บาท
                                                เป็นเงิน      875.-บาท
    5. ผ้าขาวม้า จำนวน 25 ผืนๆ ละ 65.-บาท
                                                เป็นเงิน    1,625.-บาท
    6. แฮนด์กริ๊ปด้ามโฟม จำนวน 10 อันๆ ละ 300.-บาท
                                                เป็นเงิน    3,000.-บาท
    7. Yoka mate จำนวน 25 ผืนๆ ละ 690.-บาท
                                                เป็นเงิน  17,250.-บาท
    8. เชือกเข็มขัดโยคะ จำนวน 25 อันๆ ละ 300.-บาท
                                                เป็นเงิน    7,500.-บาท
    9. แผ่นเต้นออกกำลังกาย ต่อทีวี  แบบคู่ จำนวน 2 ชุด    ชุดละ 3,950.-บาท                    เป็นเงิน  7,900.-บาท
    10. กลองทอมบ้า จำนวน 1 คู่ๆ    ละ 4,700.-บาท                                           เป็นเงิน  4,700.-บาท
    11. ลูกแซ็กไฟเบอร์ จำนวน 2 คู่ๆ ละ 300.-บาท                                           เป็นเงิน    600.-บาท         รวมกิจกรรมที่ 3  เป็นเงิน  55,200 บาท             (เงินห้าหมื่นห้าพันสองร้อยบาทถ้วน)
    งบประมาณ 55,200.00 บาท
  • 4. กิจกรรมที่ 4 นันทนาการและกิจกรรมผ่อนคลาย
    รายละเอียด

    1 ทีวี LED ขนาด 55 นิ้ว จำนวน 1 เครื่อง
                                              เป็นเงิน  20,900.-บาท 2. ชุดเครื่องเสียง จำนวน 1          เป็นเงิน  6,970.-บาท 3. ชุดหมากขุมพร้อมลูกแก้ว (14 หลุม) จำนวน 2 ชุด    ชุดละ 520.-บาท                      เป็นเงิน  1,040.-บาท
    4. ชุดหมากรุก (พร้อมตัวเล่น) ชนิดชุด จำนวน 2 ชุด      ชุดละ 650.-บาท                        เป็นเงิน 1,300.-บาท 5. ชุดตัวต่อถ้วยพลาสติก จำนวน 2 ชุดๆ ละ 300.-บาท
                                                เป็นเงิน  600.-บาท 6. ชุดตัวต่อพลาสติก (บล็อกต่อ PVC) จำนวน 2 ชุด ชุดละ 250.-บาท                        เป็นเงิน  500.-บาท 7. ชุดลูกบอลพลาสติกหลากสี จำนวน 1 ชุดๆ ละ      250.-บาท                                เป็นเงิน  250.-บาท 8. ชุดจิ๊กซอรูปทรงต่างๆ จำนวน 4 ชุดๆ ละ 170.-บาท
                                                เป็นเงิน  680.-บาท 9. กล่องเก็บอุปกรณ์ จำนวน 4 อันๆ ละ 750.-บาท
                                                เป็นเงิน 3,000.-บาท 10. ลำโพงคาดสะเอว จำนวน 1 ชุดๆ ละ 1,000.-บาท                                             เป็นเงิน 1,000.-บาท รวมกิจกรรมที่ 4 เป็นเงิน 36,240.-บาท (เงินสามหมื่นหกพันสองร้อยสี่สิบบาทถ้วน)

    งบประมาณ 36,240.00 บาท
  • 5. กิจกรรมที่ 5 เยี่ยมผู้ป่วยติดบ้าน ตอนปลาย ผู้ป่วยติดเตียง
    รายละเอียด
    1. แฟ้มประวัติผู้ป่วย จำนวน 250 แฟ้มๆ ละ 60.-บาท
                                                เป็นเงิน 15,000.- บาท
    2. กระเป๋าเยี่ยมบ้าน จำนวน 2 ใบๆ ละ 2,500.-บาท
                                                เป็นเงิน    5,000.-บาท
    3. แคร่ไม้ไผ่ สำหรับผู้ป่วยติดบ้าน จำนวน 10 อันๆ ละ 700.-บาท                              เป็นเงิน    7,000.-บาท
    4. เครื่องวัดออกซิเจนปลายนิ้ว จำนวน 2 อัน
      อันละ 2,500.-บาท                    เป็นเงิน  5,000.-บาท
      รวมกิจกรรมที่ 5 เป็นเงิน 32,000 บาท (เงินสามหมื่นสองพันบาทถ้วน)
    งบประมาณ 32,000.00 บาท
6.
กลุ่มเป้าหมาย และกิจกรรม(เลือกได้มากกว่า 1 ข้อ)
6.1. กลุ่มหญิงตั้งครรภ์และหญิงหลังคลอด จำนวน คน

6.2. กลุ่มเด็กเล็กและเด็กก่อนวัยเรียน จำนวน คน

6.3. กลุ่มเด็กวัยเรียนและเยาวชน จำนวน คน

6.4. กลุ่มวัยทำงาน จำนวน คน

6.5. กลุ่มผู้สูงอายุ จำนวน คน

6.6. กลุ่มผู้ป่วยโรคเรื้อรัง จำนวน คน

6.7. กลุ่มคนพิการและทุพพลภาพ จำนวน คน

6.8. กลุ่มประชาชนทั่วไปที่มีภาวะเสี่ยง จำนวน คน

6.9. สำหรับการบริหารหรือพัฒนากองทุนฯ [ข้อ 10(4)] จำนวน คน

7.
ระยะเวลาดำเนินการ(ควรระบุตามการดำเนินงานจริง)

ตั้งแต่ วันที่ 26 กุมภาพันธ์ 2561 ถึง 30 กันยายน 2561

8.
สถานที่ดำเนินการ

เขตเทศบาลนครยะลา

9.
งบประมาณ(ให้สอดคล้องกับวิธีดำเนินการ ที่ตั้งไว้ตามข้อ 5)

รวมงบประมาณโครงการ 267,340.00 บาท

10.
ผลที่คาดว่าจะได้รับ(ให้สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ตามข้อ 4)
  1. ผู้สูงอายุมีคุณภาพชีวิตที่ดีขึ้น
  2. ผู้สูงอายุ/ครอบครัวผู้สูงอายุสามารถดูแลสุขภาพตนเองได้ตามอัตภาพโดยไม่เป็นภาระของสังคม
  3. ผู้สูงอายุได้รับการดูแลและเอาใจใส่จากชุมชนอย่างเหมาะสม
  4. ผู้สูงอายุรู้สึกว่าไม่ถูกทอดทิ้งและมีกำลังใจในการดำเนินชีวิตต่อไป
11.
คำรับรองความซ้ำซ้อนของงบประมาณ

ข้าพเจ้า ................................................................ ตำแหน่ง.................................................... หน่วยงาน................................................................................ หมายเลขโทรศัพท์......................................................... ในฐานะของผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

ขอรับรองว่า แผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ที่เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ ในครั้งนี้

  • check_box_outline_blank ไม่ได้ซ้ำซ้อนกับงบประมาณที่ได้รับจากแหล่งอื่น
  • check_box_outline_blank สอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน ของ กปท.
  • check_box_outline_blank รับทราบถึงกฎ ระเบียบ ข้อบังคับ และวิธีการดำเนินงานตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม แล้ว


ลงชื่อ............................................................ผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

      (............................................................)

ตำแหน่ง ............................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
- เห็นชอบ/อนุมัติ
- ให้เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ


ลงชื่อ............................................................หัวหน้าหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน

      (............................................................)

ตำแหน่ง ............................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................

กปท.8

แบบเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนหลักประกันสุขภาพ เทศบาลนครยะลา รหัส กปท. L7452

อำเภอเมืองยะลา จังหวัดยะลา

วัน...........เดือน............................................ พ.ศ. ............
เรื่อง ขอเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2561
เรียน ประธานกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ เทศบาลนครยะลา
เอกสารแนบ แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม (แบบ กปท.7) จำนวน 1 ชุด

ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” นั้น

หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ได้ดำเนินการจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม มาเพื่อขอรับการสนับสนุนงบประมาณ กปท. ตามเอกสารแนบ

จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาอนุมัติ

ลงชื่อ .................................................. หัวหน้าหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน

(...........................................................)

ตำแหน่ง ...............................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ......................................

กปท.9

แบบอนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนหลักประกันสุขภาพ เทศบาลนครยะลา รหัส กปท. L7452

อำเภอเมืองยะลา จังหวัดยะลา

วัน...........เดือน............................................ พ.ศ. ............
ผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

ตามมติการประชุมคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ ครั้งที่ ....................... เมื่อวันที่ .................................................... สรุปผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ดังนี้

1. ความสอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน
check_box_outline_blank
สอดคล้อง
check_box_outline_blank
ไม่สอดคล้อง
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
2. ความซ้ำซ้อนของงบประมาณกองทุน ฯ กับงบประมาณจากแหล่งอื่น
check_box_outline_blank
ซ้ำซ้อน
check_box_outline_blank
ไม่ซ้ำซ้อน
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
3. ความเสี่ยงจากผลประโยชน์ทับซ้อน
check_box_outline_blank
เสี่ยง
check_box_outline_blank
ไม่เสี่ยง
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
4. เป็นหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ที่มีสิทธิขอรับงบประมาณ (ตามประกาศ ฯ พ.ศ. 2561 ข้อ 10) (เลือกเพียง 1 ข้อ)
5. ประเภทการสนับสนุน (ตามประกาศ ฯ พ.ศ. 2561 ข้อ 10) (เลือกเพียง 1 ข้อ)
6.งบประมาณที่เสนอ จำนวน 267,340.00 บาท
check_box_outline_blank
อนุมัติงบประมาณ เนื่องจากแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
check_box_outline_blank
ประชาชนได้รับผลประโยชน์
check_box_outline_blank
ตรงตามวัตถุประสงค์ของกองทุนฯ
check_box_outline_blank
ผู้รับผิดชอบงานมีศักยภาพ
check_box_outline_blank
ค่าใช้จ่ายมีความคุ้มค่า
จึงเห็นควรสนับสนุน เป็นเงิน จำนวน ........................................ บาท
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
check_box_outline_blank
ไม่อนุมัติงบประมาณ
เพราะ...................................................................................................................................................
check_box_outline_blank
ให้รายงานผลการดำเนินงานแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
ภายในวันที่................................................(ตามแบบฟอร์ม ฯ กปท.10)
check_box_outline_blank
ให้ อปท. แจ้งผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ทราบผล เพื่อดำเนินการ ต่อไป
ลงชื่อ ....................................................................

(....................................................................)

ตำแหน่ง เจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบการประชุม

วันที่-เดือน-พ.ศ. ....................................................

ลงชื่อ ....................................................................

ตำแหน่ง ....................................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................