แบบเสนอโครงการกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่น
แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
กองทุนหลักประกันสุขภาพ เทศบาลนครยะลา รหัส กปท. L7452
อำเภอเมืองยะลา จังหวัดยะลา
ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 16 (2) “ให้พิจารณาอนุมัติโครงการ หรือกิจกรรม ให้เป็นไปตามวัตถุประสงค์ของกองทุนตามข้อ 10”
อาศัยอำนาจของประกาศ ฯ ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” จึงได้จัดทำแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2561 โดยมีรายละเอียด ดังนี้
-
1. ข้อที่ 1. เพื่อส่งเสริมและสนับสนุนให้ผู้สูงอายุมีสุขภาพอนามัยที่พึ่งประสงค์ สามารถดูแลตนเองได้ตัวชี้วัด : 1. สมาชิกผู้สูงอายุมีการเข้าร่วมในแต่ละกิจกรรม ไม่น้อยกว่าร้อยละ 80 ของเป้าหมายที่ได้วางไว้ขนาดปัญหา เป้าหมาย 80.00
-
2. ข้อที่ 2. เพื่อให้การช่วยเหลือผู้สูงอายุที่ประสบปัญหาด้านสุขภาพ และส่งเสริมสนับสนุนให้ทุกคนในครอบครัวและชุมชนตระหนักและเล็งเห็นคุณค่าของผู้สูงอายุตัวชี้วัด : 2. ร้อยละ 70 ผู้สูงอายุที่ประสบปัญหาด้านสุขภาพได้รับการช่วยเหลือดูแลด้านสุขภาพขนาดปัญหา เป้าหมาย 70.00
- 1. กิจกรรมที่ 1 อบรมให้ความรู้ และแลกเปลี่ยนเรียนรู้ประสบการณ์แก่ผู้สูงอายุ จำนวน 25 คนรายละเอียด
1.ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม จำนวน 25 คนๆ ละ 30.-บาท/มื้อ จำนวน 24 ครั้ง
เป็นเงิน 18,000.-บาท 2. ค่าอาหารกลางวัน จำนวน 25 คน ๆ ละ 80.-บาท/มื้อ
จำนวน 24 ครั้ง เป็นเงิน 48,000.-บาท 3. ค่าสมนาคุณวิทยากร วันละ 3 ชั่วโมงๆ ละ 600.-บาท จำนวน 24 ครั้ง เป็นเงิน 43,200.-บาท
4. ค่าวัสดุอุปกรณ์และเครื่องเขียน เป็นเงิน 5,000.-บาท
5. ค่าถ่ายเอกสาร เป็นเงิน 3,000.-บาท
รวมกิจกรรมที่ 1 เป็นเงิน 117,200 บาท (เงินหนึ่งแสนหนึ่งหมื่นเจ็ดพันสองร้อยบาทถ้วน)งบประมาณ 117,200.00 บาท - 2. กิจกรรมที่ 2 ตรวจสุขภาพผู้สูงอายุรายละเอียด
- เครื่องวัดความดัน 2 เครื่อง แบบ Digital เครื่องละ 4,000.-บาท เป็นเงิน 8,000.-บาท
- เครื่องเจาะน้ำตาล 2 ชุดๆ ละ 3,500.-บาท เป็นเงิน 7,000.-บาท
- Stetthoscope 2 อันๆ ละ 3,200.-บาท
เป็นเงิน 6,400.- บาท - ปรอทวัดไข้ 2 อัน แบบ infarate อันละ 2,650.-บาท
เป็นเงิน 5,300.- บาท
รวมกิจกรรมที่ 2 เป็นเงิน 26,700.-บาท (เงินสองหมื่นหกพันเจ็ดร้อยบาทถ้วน)
งบประมาณ 26,700.00 บาท - เครื่องวัดความดัน 2 เครื่อง แบบ Digital เครื่องละ 4,000.-บาท เป็นเงิน 8,000.-บาท
- 3. กิจกรรมที่ 3 ออกกำลังกายเพื่อสุขภาพและกายภาพบำบัด แก่ผู้สูงอายุ จำนวน 25 คนรายละเอียด
- ตารางเก้าช่อง จำนวน 25 ชุดๆ ละ 250.-บาท
เป็นเงิน 6,250.-บาท - ยางยืด จำนวน 25 ชุดๆ ละ 170.-บาท
เป็นเงิน 4,250.-บาท - ไม้พลอง จำนวน 25 อันๆ ละ 50.-บาท
เป็นเงิน 1,250.-บาท - ผ้าขนหนู จำนวน 25 ผืนๆ ละ 35.-บาท
เป็นเงิน 875.-บาท - ผ้าขาวม้า จำนวน 25 ผืนๆ ละ 65.-บาท
เป็นเงิน 1,625.-บาท - แฮนด์กริ๊ปด้ามโฟม จำนวน 10 อันๆ ละ 300.-บาท
เป็นเงิน 3,000.-บาท - Yoka mate จำนวน 25 ผืนๆ ละ 690.-บาท
เป็นเงิน 17,250.-บาท - เชือกเข็มขัดโยคะ จำนวน 25 อันๆ ละ 300.-บาท
เป็นเงิน 7,500.-บาท - แผ่นเต้นออกกำลังกาย ต่อทีวี แบบคู่ จำนวน 2 ชุด ชุดละ 3,950.-บาท เป็นเงิน 7,900.-บาท
- กลองทอมบ้า จำนวน 1 คู่ๆ ละ 4,700.-บาท เป็นเงิน 4,700.-บาท
- ลูกแซ็กไฟเบอร์ จำนวน 2 คู่ๆ ละ 300.-บาท เป็นเงิน 600.-บาท รวมกิจกรรมที่ 3 เป็นเงิน 55,200 บาท (เงินห้าหมื่นห้าพันสองร้อยบาทถ้วน)
งบประมาณ 55,200.00 บาท - ตารางเก้าช่อง จำนวน 25 ชุดๆ ละ 250.-บาท
- 4. กิจกรรมที่ 4 นันทนาการและกิจกรรมผ่อนคลายรายละเอียด
1 ทีวี LED ขนาด 55 นิ้ว จำนวน 1 เครื่อง
เป็นเงิน 20,900.-บาท 2. ชุดเครื่องเสียง จำนวน 1 เป็นเงิน 6,970.-บาท 3. ชุดหมากขุมพร้อมลูกแก้ว (14 หลุม) จำนวน 2 ชุด ชุดละ 520.-บาท เป็นเงิน 1,040.-บาท
4. ชุดหมากรุก (พร้อมตัวเล่น) ชนิดชุด จำนวน 2 ชุด ชุดละ 650.-บาท เป็นเงิน 1,300.-บาท 5. ชุดตัวต่อถ้วยพลาสติก จำนวน 2 ชุดๆ ละ 300.-บาท
เป็นเงิน 600.-บาท 6. ชุดตัวต่อพลาสติก (บล็อกต่อ PVC) จำนวน 2 ชุด ชุดละ 250.-บาท เป็นเงิน 500.-บาท 7. ชุดลูกบอลพลาสติกหลากสี จำนวน 1 ชุดๆ ละ 250.-บาท เป็นเงิน 250.-บาท 8. ชุดจิ๊กซอรูปทรงต่างๆ จำนวน 4 ชุดๆ ละ 170.-บาท
เป็นเงิน 680.-บาท 9. กล่องเก็บอุปกรณ์ จำนวน 4 อันๆ ละ 750.-บาท
เป็นเงิน 3,000.-บาท 10. ลำโพงคาดสะเอว จำนวน 1 ชุดๆ ละ 1,000.-บาท เป็นเงิน 1,000.-บาท รวมกิจกรรมที่ 4 เป็นเงิน 36,240.-บาท (เงินสามหมื่นหกพันสองร้อยสี่สิบบาทถ้วน)งบประมาณ 36,240.00 บาท - 5. กิจกรรมที่ 5 เยี่ยมผู้ป่วยติดบ้าน ตอนปลาย ผู้ป่วยติดเตียงรายละเอียด
- แฟ้มประวัติผู้ป่วย จำนวน 250 แฟ้มๆ ละ 60.-บาท
เป็นเงิน 15,000.- บาท - กระเป๋าเยี่ยมบ้าน จำนวน 2 ใบๆ ละ 2,500.-บาท
เป็นเงิน 5,000.-บาท - แคร่ไม้ไผ่ สำหรับผู้ป่วยติดบ้าน จำนวน 10 อันๆ ละ 700.-บาท เป็นเงิน 7,000.-บาท
- เครื่องวัดออกซิเจนปลายนิ้ว จำนวน 2 อัน
อันละ 2,500.-บาท เป็นเงิน 5,000.-บาท
รวมกิจกรรมที่ 5 เป็นเงิน 32,000 บาท (เงินสามหมื่นสองพันบาทถ้วน)
งบประมาณ 32,000.00 บาท - แฟ้มประวัติผู้ป่วย จำนวน 250 แฟ้มๆ ละ 60.-บาท
ตั้งแต่ วันที่ 26 กุมภาพันธ์ 2561 ถึง 30 กันยายน 2561
เขตเทศบาลนครยะลา
รวมงบประมาณโครงการ 267,340.00 บาท
- ผู้สูงอายุมีคุณภาพชีวิตที่ดีขึ้น
- ผู้สูงอายุ/ครอบครัวผู้สูงอายุสามารถดูแลสุขภาพตนเองได้ตามอัตภาพโดยไม่เป็นภาระของสังคม
- ผู้สูงอายุได้รับการดูแลและเอาใจใส่จากชุมชนอย่างเหมาะสม
- ผู้สูงอายุรู้สึกว่าไม่ถูกทอดทิ้งและมีกำลังใจในการดำเนินชีวิตต่อไป
ข้าพเจ้า ................................................................ ตำแหน่ง.................................................... หน่วยงาน................................................................................ หมายเลขโทรศัพท์......................................................... ในฐานะของผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
ขอรับรองว่า แผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ที่เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ ในครั้งนี้
- check_box_outline_blank ไม่ได้ซ้ำซ้อนกับงบประมาณที่ได้รับจากแหล่งอื่น
- check_box_outline_blank สอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน ของ กปท.
- check_box_outline_blank รับทราบถึงกฎ ระเบียบ ข้อบังคับ และวิธีการดำเนินงานตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม แล้ว
(............................................................)
ตำแหน่ง ............................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
- ให้เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ
(............................................................)
ตำแหน่ง ............................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
แบบเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
กองทุนหลักประกันสุขภาพ เทศบาลนครยะลา รหัส กปท. L7452
อำเภอเมืองยะลา จังหวัดยะลา
ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” นั้น
หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ได้ดำเนินการจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม มาเพื่อขอรับการสนับสนุนงบประมาณ กปท. ตามเอกสารแนบ
จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาอนุมัติ
(...........................................................)
ตำแหน่ง ...............................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ......................................
แบบอนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
กองทุนหลักประกันสุขภาพ เทศบาลนครยะลา รหัส กปท. L7452
อำเภอเมืองยะลา จังหวัดยะลา
ตามมติการประชุมคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ ครั้งที่ ....................... เมื่อวันที่ .................................................... สรุปผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ดังนี้
(....................................................................)
ตำแหน่ง เจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบการประชุม
วันที่-เดือน-พ.ศ. ....................................................
ตำแหน่ง ....................................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................